Tuberculose Actualités Dr Bruno Leydier CLAT Forbach Dr Philippe Scheid HOSPITALOR St Avold

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1 Tuberculose Actualités 2009 Dr Bruno Leydier CLAT Forbach Dr Philippe Scheid HOSPITALOR St Avold

2 Plan Histoire naturelle de la tuberculose La politique vaccinale Le dépistage Dosage d interferon γ Suspicion de tuberculose, bilan Traitement et surveillance Cas cliniques

3 ASPECT MEDICAL : HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE INDIVIDU(S) CONTAGIEUX BK Contamination aérienne INDIVIDU(S) CONTACT(S) 90% GUERISON APPARENTE (bactéries persistantes) INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE ou primo-infection TB 10% TUBERCULOSE MALADIE = PATENTE Extrapulmonaire Pulmonaire active TUBERCULOSE MALADIE Diapositive Pr May modifiée, DU antibiothérapie Pulmonaire active INDIVIDUS CONTAGIEUX BK Contamination aérienne

4 LA POLITITIQUE VACCINALE

5 Comité Technique des Vaccinations et avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France 09 mars 2007 Incidence moyenne de la tuberculose 2005: 8,9/10 5 h Ile de France: 21,8/10 5 h Guyane: 28,9/10 5 h Population de nationalité étrangère: 69,8/10 5 h Incidence de la tuberculose dans les premières années suivant l arrivée dans le pays d accueil = incidence dans le pays d origine Régions de forte endémie: Afrique, Asie, moyen et proche Orient, Amérique centrale et du sud, Europe centrale et de l est, UE (Bulgarie, Hongrie, Roumanie, Pologne, Lettonie, Estonie, Lituanie, Portugal) Conditions socio-économiques défavorables Autres facteurs: milieu carcéral, immunodéprimés, VIH, anti-tnfα (infliximab, Remicade )

6 Efficacité du BCG 75% pour les atteintes graves extra-pulmonaires de l enfant 50% pour les atteintes pulmonaires Pendant les 10 à 15 ans qui suivent la vaccination (faite à la naissance et dans les 1ers mois Protection des enfants vaccinés mais pas d impact sur la transmission de la maladie Tuberculose de l enfant rarement contagieuse, presque toujours due à une contamination à partir d un adulte bacillifère Dépistage précoce des tuberculoses pulmonaires de l adulte Recherche active des cas secondaires d infection tuberculeuse (latente et maladie) et traitement

7 «L expérience suédoise» Arrêt de la vaccination généralisée Augmentation globale de l incidence de la tuberculose de l enfant Surtout dans environnement à risque défini principalement par son pays d origine ou celui de ses parents Renforcement des mesures de vaccination de sujets à risque Amélioration de la situation sans retour cependant au niveau d incidence observé avec la vaccination généralisée

8 Effets secondaires du BCG Seul vaccin disponible en intradermique (SSI) depuis janvier 2006 Infection généralisée, déficit immunitaire congénital Prédominance d effets secondaires loco-régionaux: 0,6-1,2/1000

9 Vaccination BCG : qui? Recommandée chez enfant à risque élevé définie par au moins un des critères suivant: Enfant né en pays de forte endémie tuberculeuse Au mois un des parents est originaire d un des de ces pays Enfant devant séjourner au moins un mois d affilée dans un de ces pays Antécédent familial de tuberculose (collatéraux, ascendants directs) Enfant résidant en Île de France ou en Guyane Jugement du médecin: condition de logement ou socio-économiques précaires, contacts réguliers avec des sujets originaires des pays d endémie tuberculeuse Sur demande des parents

10 Vaccination: quand? Naissance ou 1er mois sans IDR préalable Jusqu à 15 ans IDR préalable à partir de 3 mois Ne pas vacciner si: Déficit immunitaire Mère VIH +, vaccination après preuve de l absence d infection VIH de l enfant

11 LE DEPISTAGE

12 Dépistage: Tubertest (0,1 ml; 5 unités) et RP Selon cas index: Tuberculose non contagieuse: T < 15 mm et RP normale arrêt surveillance T 15 mm ou RP anormale bilan et traitement éventuel Tuberculose contagieuse: Dépistage initial: T < 5 mm 5 mm T <15 mm T 15 mm surveillance traitement préventif

13 Dépistage: Tubertest et RP Tuberculose contagieuse: Contrôle à 3 mois: T < 5mm 5mm T < 15mm T augmenté de + de 10mm (virage) fin de surveillance surveillance 2 ans traitement préventif Surveillance 2 ans: Infection tuberculeuse latente traitée et non traitée (refus patient) IDR intermédiaire Facteurs de risque: > 75 ans, immunodépression

14 Cas particuliers Enfant contact de moins de 2 ans: Traitement préventif

15 Tests in vitro par dosage d Interféron γ QUANTIFERON-TB Gold: sur sang total T-spotTB: sur lymphocytes Détection de la sécrétion d interféron-γ en présence d antigènes tuberculeux Indications HAS: Dépistage autour d un cas index Avant anti-tnf-α Aide au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires Personnel soignant et personnel à risque Intérêts/ inconvénients

16 SUSPICION DE TUBERCULOSE Patient symptomatique LE BILAN

17 RP ± scanner thorax ± explorations des formes extrapulmonaires Examen de crachats (ou tubages gastriques) x 3 jours Si négatifs endoscopie bronchique + ECBC x 2 jours Urines à mi-jet x 3 jours (leucocyturie aseptique) Autres: PL, hémoc, ponction adénopathie, biopsies Examen direct, culture, PCR (groupe tuberculosis) IDR et/ou test interféron-γ Hémogramme, bilan hépatique, VIH, hépatite C et B, test de grossesse

18 TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

19 Traitement de la tuberculose maladie 6 mois en 2 phases INH 2 mois + 4mois Rifampicine Pyrazinamide Ethambutol Chez l enfant: ethambutol dans les cas riches en bacilles ou suspects d être à bacilles résistants Enfant de mois de 2 ans: augmenter posologie d INH Vitamine B6: patients à risque de neuropathie (grossesse, alcoolisme, dénutrition,neuropathie préexistante, VIH, insuffisance rénale) Corticothérapie: péricardite, méningite, miliaire, tuberculome cérébral, obstruction bronchique,

20 Traitement de l infection tuberculeuse latente INH 6 mois INH +Rifampicine 3 mois Autres

21 Surveillance pendant le traitement RP : au minimum au 2ème mois, en fin de traitement, à 1 an Transaminases: à J10, J 30 puis 1x par mois < 3N : surveillance jusqu à normalisation 3N - 6N : arrêt pyrazinamide et + 3 mois de traitement > 6N : arrêt au moins 48 h Vision des couleurs: début du traitement et au 2ème mois Toxicité cutanéo-muqueuse avec réaction général: arrêt+bilan Hyperuricémie isolée: pas de traitement

22 Cas clinique Madame I. 38 ans, 4 enfants (18, 12, 7 ans et 18 mois) tous vaccinés par BCG Vit en France depuis 25 ans Retour de vacances avec ses enfants en Algérie pendant 2 mois Voyage en avion (3 heures) Syndrome infectieux persistant sous antibiotiques RP typique: tuberculose lobaire supérieure droite excavée ECBC: nombreux BAAR à l examen direct Pas de point d appel extra-thoracique

23 Patiente: Annonce du diagnostic, D.O. Isolement Bilan biologique, vision des couleurs Quadri-thérapie adaptée secondairement à l antibiogramme Contrôle de l expectoration après 2 semaines

24 CAT pour l entourage? Mari: IDR 20 mm, RP normale Fils 18 ans: IDR 0 mm, RP normale Fille 12 ans: IDR 17mm, RP normale Fils 7 ans: IDR 8 mm, RP normale Fille 18 mois: 12 mm, RP normale et si elle n était pas vaccinée

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