FORMULAIRE DE RÉCLAMATION D ANNULATION/INTERRUPTION/RETARD DE VOYAGE

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1 FORMULAIRE DE RÉCLAMATION D ANNULATION/INTERRUPTION/RETARD DE VOYAGE Annulation de voyage (avant le départ), interruption (retour rapide) ou retard (au-delà de la date de retour prévue) VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Veuillez envoyer votre demande de règlement dûment remplie et signée, accompagnée des documents suivants. Le fait de ne pas fournir les pièces justificatives requises entraîne des retards dans l'évaluation des demandes de règlement. Si vous êtes assuré par votre fournisseur de carte bancaire, veuillez joindre une copie de votre relevé mensuel confirmant le paiement de votre voyage. Veuillez-vous assurer que les quatre derniers chiffres de votre carte de crédit sont visibles pour permettre la vérification de l'assurance. Une copie de votre itinéraire complet comprenant le nom des passagers, les dates et le prix du voyage. La documentation confirmant tout remboursement reçu d'une autre compagnie d'assurance, fournisseur de voyages ou transporteur aérien. Une copie des factures pour toutes dispositions de voyage prépayées, notamment réservations d'hôtel, croisière, locations de voiture. Si vous déposez une demande pour l annulation de voyage pour des raisons médicales, veuillez demander au médecin qui a recommandé l annulation du voyage de remplir la section quatre du formulaire de demande de règlement ou s il y a lieu, joindre une copie du certificat de décès. Si vous déposez une demande pour l interruption ou le retard de voyage en raison d'une urgence médicale, veuillez demander au médecin qui a recommandé l interruption ou le retard de voyage de remplir la section quatre du formulaire de demande de règlement ou s il y a lieu, joindre une copie du certificat de décès. Si la raison pour votre annulation/interruption ou retard sont de d'autre nature, veuillez fournir les documents confirmant la raisons de la demande de règlement, comme une citation à comparaître en cour, votre relevé d'emploi, une copie de l'avis aux voyageurs. FOIRE AUX QUESTIONS : 1. Pourquoi mon médecin doit-il fournir des renseignements et signer une section du formulaire de réclamation? (Annulation de voyage) Un médecin doit recommander l annulation, l interruption ou le retard du voyage. Votre médecin traitant doit remplir la section médicale du formulaire de réclamation ou remettre une lettre contenant toutes les informations pertinentes afin de valider votre réclamation. Courriel : submit@allianz-assistance.ca Allianz Global Assistance 4273 King St. E. Kitchener, ON N2P 2E9 Canada Site web Entités Juridiques : AZGA Service Canada Inc. AZGA Insurance Agency Canada Ltd. FNTCF

2 2. Pourquoi dois-je avoir une note du médecin au lieu de mon séjour? (Interruption ou retard du voyage) Si une situation médicale exige que vous interrompiez ou retardiez votre retour de voyage. Afin de valider votre demande, vous devez demander au médecin traitant au lieu de votre séjour de fournir une lettre contenant toutes les informations pertinentes. La lettre doit inclure les éléments suivants: a. Diagnostic b. Dates de visite chez le médecin ou d hospitalisation c. Raison de l'interruption ou du retard 3. Que signifient les termes non-transférables et non-remboursables? Un billet non-transférable ne peut pas être utilisé par une personne autre que le passager dont le nom figure sur le billet. Cependant, il peut être possible de modifier les dates de voyage. Un billet non-remboursable ne peut être remboursé, mais ceci peut être possible de modifier les dates de voyage. Vous pouvez référez à votre agent de voyage ou votre réservation pour confirmer les détails particuliers de votre billet.

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4 ENVOYER LE FORMULAIRE et LES DOCUMENTS À : submit@allianz-assistance.ca Allianz Global Assistance C.P. 277 Waterloo (Ontario) N2J 4A4 Téléc. : FORMULAIRE DE RÉCLAMATION D ANNULATION/INTERRUPTION/RETARD DE VOYAGE (Faites un choix) Je présente une réclamation pour : Annulation de voyage Interruption de voyage Retard de voyage S il vous plait imprimez TION 1 : (en lettres moulées) SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE M. Mlle Mme. Nº de dossier (s'il y a lieu) : Nom : Date de naissance (MM/JJ/AA) : Adresse : Ville : Province : Code postale : N de téléphone domicile : N de téléphone d'affaires : ( ) Adresse courriel: N de police : (si numéro de carte de crédit, veuillez inscrire les quatre derniers chiffres seulement) Nom tel qu'il apparaît sur la carte : Date de naissance du titulaire de la carte : (MM/JJ/AA) Quelle carte a été utilisée lors de l'achat? Carte principale Carte secondaire, si vous êtes le titulaire secondaire de la carte, veuillez fournir : Nom du titulaire principal de la carte : Date de naissance : Adresse (si différente) : SECTION 2 : DETAILS DU VOYAGE Date prévue de départ (MM/JJ/AA) : Date prévue de retour (MM/JJ/AA) : Date réelle de retour (MM/JJ/AA) : Moulées Raison du voyage: Affaires Plaisir Autre Mode de transport: Voiture Avion Autre Date du dépôt initial pour le voyage (MM/JJ/AA) : Date du paiement final (MM/JJ/AA) : Date de l'incident (annulation/interruption/délai) (MM/JJ/AA) : Décrivez en détail la cause et lest circonstances attribuable à la présente réclamation : SECTION 3 : SOMMAIRE DE LA RÉCLAMATION Nombre total de personnes qui réclament : Líen avec le titulaire de la pólice : Les frais de transport y compris les taxes (billet d'avion, etc.) Frais d'hébergement et de repas (reçus obligatoires) Autres dépenses Total des dépenses payées Remboursement total Montant de la réclamation Monnaie Joindre la preuve de paiement et montants non-remboursables à la documentation déclarant l annulation ou les pénalités d interruption. Remboursement auprès d un agent de voyage d une compagnie aérienne ou autre Le total des dépenses moins le montant remboursé

5 Section à être compléter par un médecin: SECTION 4 : RENSEIGNEMENTS D ORDRE MÉDICAL Nom du patient : Relation du patient à l assuré: Date de naissance du patient: (MM/JJ/AA): (Si le patient est une personne assurée en vertu de ce plan) Raison médicale pour la réclamation: Date des premiers symptômes constatés (MM/JJ/AA) : Est-ce une nouvelle condition? Oui Non Si NON, quelle est la date du premier diagnostic de la condition? (MM/JJ/AA) : Date de la visite du premier médecin en rapport avec l apparition actuelle (MM/JJ/AA) : Le patient a reçu un traitement ou des conseils pour cette condition dans la dernière année? Oui Non Si OUI, veuillez inscrire toutes les dates (MM/JJ/AA) : Le patient prend des médicaments de façon continue pour cette condition? Oui Non Si OUI, veuillez inscrire les noms : À quand remonte la dernière modification de sa médication? (MM/JJ/AA) : Pourquoi? Si le patient vous a été référé, veuillez fournir le nom et le numéro de téléphone du médecin référent : Des suivis de traitements ont-ils été requis? Oui Non Si OUI, veuillez préciser les dates (MM/JJ/AA): Le patient a-t-il été hospitalisé? Oui Non Si OUI, à partir du (MM/JJ/AA) : au Nom de l'hôpital : Si le problème de santé est attribuable à la grossesse, Veuillez fournir : Date de confirmation de la grossesse (MM/JJ/AA) : Date prévue de l'accouchement (MM/JJ/AA) : Le patient est un voyageur? Oui Non Si oui, avez-vous informé le patient d annuler ses plans de voyage? Oui Non Date que le patient a été avisé de ne pas voyagé (MM/JJ/AA): Le patient n était pas en état de voyager à partir du (MM/JJ/AA): au Attestation Votre assermentation déterminera la validité de la réclamation. Veuillez compléter ce qui suit. D après mes dossiers, les renseignements ci-dessus sont véridiques et exacts. Je reconnais également qu on pourrait communiquer avec moi pour obtenir des renseignements supplémentaires au sujet du patient susmentionné et me demander des copies de dossiers médicaux Nom de la ou du médecin (caractères d'imprimerie) : Adresse : Ville : Province/ État : Pays : Code postale : N de téléphone : Signature du médecin traitant : Date : Nom de la ou du médecin de famille (si différent de ci-dessus) : N de téléphone : Adresse :

6 UTRES COUVERTURES D ASSURANCE SECTION 5 : AUTRES COUVERTURES D ASSURANCE Veuillez indiquer toute couverture d assurance que vous (ou le patient) auriez par un autre assureur, y compris les régimes d avantages sociaux collectifs, syndicat ou les plans de pension ou autres polices d'assurance voyage. Joignez des pages supplémentaires si nécessaire. 1) Nom de l'assureur : N de téléphone : Adresse : Limite cumulative sur la police? Non Oui (Précisez) $ Numéro de police : Certificat # : Nom du titulaire de la pólice : La signature de l assuré : 2) Nom de l'assureur : N de téléphone : Adresse : Limite cumulative sur la police? Non Oui (Précisez) $ Numéro de police : Certificat # : Nom du titulaire de la pólice : La signature de l assuré : Ces factures ont été réclamées auprès d une autre compagnie? Non Oui (Précisez) SECTION 6 : VEUILLEZ LIRE ET SIGNER - IMPORTANT ATTESTATION : Chacun des soussignés atteste par la présente qu au mieux de sa connaissance, les renseignements qu il a fournis sur le présent formulaire et autrement en faveur de la présente réclamation sont complets et exacts. En cas de déclaration fausse ou trompeuse relativement à la présente réclamation, la protection peut être annulée, le paiement de cette réclamation peut être refusé et tout paiement effectué par erreur peut être recouvré. Chacun des soussignés accepte de rembourser tout paiement qui n aurait pas dû être versé. AVIS SUR LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les renseignements fournis à l égard de la présente réclamation sont requis par l assureur et son administrateur autorisé, Allianz Global Assistance, (collectivement «nous», «notre», «nos») afin d évaluer toute admissibilité à l'indemnisation et de traiter tout règlement admissible. Afin d enquêter sur la présente réclamation et de la traiter, nous consulterons les dossiers de l assureur et échangerons des renseignements supplémentaires le soussigné et les tierces parties, tels que l'application de la loi, les services d incendies et les services d'urgence et autres sources indépendantes. TOUTE ASSURANCE, POLICE, FORMULAIRES DE RÉCLAMATIONS ET RAPPORTS REQUIS DOIVENT NOUS ÊTRE FOURNIS AVANT POUR QUE VOTRE RÉCLAMATION SOIT TRAITÉE. AUTORISATION DE DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS : J autorise tout médecin, hôpital ou fournisseur de soins de santé qui m a soigné ou examiné à divulguer à Allianz Global Assistance ou à ses représentants et à échanger avec eux tout renseignement sur mes antécédents médicaux, symptômes, traitements, examens ou diagnostics aux fins d évaluation de la présente réclamation. Titulaire / abonné principale (s il vous plait imprimez) Signature du titulaire / abonné principale Signé en date du (MM/JJ/AA) Signature du patient: Signé en date du (MM/JJ/AA) VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Les formulaires de réclamation dûment remplis et signés et les documents justificatifs doivent être déposés dans les 90 jours de la date de l'incident. Votre prompte attention à cette demande de renseignements est requise pour évaluer votre réclamation. Les photocopies et les images reproduites par numérisation sont acceptées. Toutefois, il vous incombe de conserver les originaux pendant un an après le paiement, car nous nous réservons le droit de vérifier et de nous voir remettre les originaux durant cette période. Si vous choisissez de nous faire parvenir les originaux, ceux-ci ne vous seront pas retournés après le traitement de votre réclamation.