PROGRAMME DE SUBVENTION INTERNE

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1 PROGRAMME DE SUBVENTION INTERNE Programme de recherche clinique de la Fondation Vitae du CSSS-IUGS AIDE À LA FORMULATION D UN PROJET DE RECHERCHE Date limite de présentation des demandes : 10 octobre 2014 À retourner par courriel à : precille.gendron@usherbrooke.ca ATTENTION Lorsque vous avez complété le champ, assurez-vous qu il n y ait pas de barre de défilement sur le côté. Si vous manquez de place pour compléter votre information, assurez-vous que vous n avez pas de changement de ligne inutile. Document informatisé, disponible sur demande à la direction du CdRV, poste 45132

2 IDENTIFICATION DU CHERCHEUR PRINCIPAL Nom et prénom : Signature : Espace réservé (ne rien inscrire) No de dossier Courriel : Rôle : IDENTIFICATION DES AUTRES MEMBRES DE L ÉQUIPE Identifiez les autres chercheurs ou cliniciens qui collaborent à la demande Nom, Prénom Rôle Signature Courriel Titre du projet de recherche Lu et approuvé par : Gestionnaire responsable : Signature du gestionnaire Date Page 2 sur 7

3 LIEN ENTRE LE PROJET DE RECHERCHE ET LES PROGRAMMES DU CSSS-IUGS Présentez brièvement le lien entre le projet de recherche et les programmes du CSSS-IUGS (Maximum ½ page) DÉCRIRE LA COMPLÉMENTARITÉ DE L ÉQUIPE (Maximum ½ page) Page 3 sur 7

4 PRÉSENTATION DE L IDÉE DE RECHERCHE Présentez l idée de recherche que vous voulez développer en insistant sur sa pertinence pour la clientèle du CSSS-IUGS et son originalité (Maximum 2 pages) Page 4 sur 7

5 PRÉSENTATION DE L IDÉE DE RECHERCHE Présentez l idée de recherche que vous voulez développer en insistant sur sa pertinence pour la clientèle du CSSS-IUGS et son originalité (Maximum 2 pages) Page 5 sur 7

6 BUDGET ET ÉCHÉANCIER (Une somme maximale de $ par année peut être demandée pour une durée d un an.) Décrire l utilisation prévue de ce montant et justifier chacun des postes budgétaires. Décrire l échéancier du projet sur un an. (Nombre de pages non limité. Au besoin, utilisez une autre feuille.) Page 6 sur 7

7 RETOMBÉES ANTICIPÉES POUR LE CSSS-IUGS Présentez brièvement les répercussions anticipées de votre projet de recherche (Maximum ½ page) Signature du Chef de votre département Date Page 7 sur 7

8 PROGRAMME DE SUBVENTION INTERNE RECHERCHE CLINIQUE Aide à la formulation d un projet de recherche PRÉ-CONVENANCE DES PROJETS DE RECHERCHE SOUMIS À LA DSASA PAR LES CHERCHEURS DU CDRV SECTION RÉSERVÉE AU CHERCHEUR TITRE DU PROJET EN DÉVELOPPEMENT IDENTIFICATION ET COORDONNÉES DU CHERCHEUR RESPONSABLE DESCRIPTION DE L ÉBAUCHE DE PROJET EN PRÉCISANT LES BESOINS EN LIEN AVEC LA OU LES AUTRES DIRECTIONS DU CSSS-IUGS Objectif(s) du projet : 1) 2) 3) Est-ce une demande d une lettre d appui pour une demande de fonds? ou est-ce une vérification des besoins en lien avec la réalisation future d un projet? Date prévue du début du projet dans l établissement : Date prévue de la fin du projet dans l établissement : Quelle est l implication attendue du CSSS-IUGS? Recrutement des participants Quel est l estimé de temps requis pour le personnel du CSSS-IUGS? Ce temps sera-t-il compensé financièrement? Dispensation du service Quel est l estimé de temps requis pour le personnel du CSSS-IUGS? Ce temps sera-t-il compensé financièrement? Autres Quel est l estimé de temps requis pour le personnel du CSSS-IUGS? Ce temps sera-t-il compensé financièrement? Quelles sont les retombées attendues du projet pour le CSSS-IUGS?

9 PROGRAMME DE SUBVENTION INTERNE RECHERCHE CLINIQUE Aide à la formulation d un projet de recherche SECTION RÉSERVÉE À LA DSASA IDENTIFICATION ET COORDONNÉES DE LA DIRECTRICE OU DE LA GESTIONNAIRE EN CHARGE COMMENTAIRES (EX. : PERTINENCE PERÇUE, FAISABILITÉ DE LA COLLABORATION, ETC) Commentaires sur la pertinence perçue au plan clinique, la faisabilité du projet dans le contexte des contraintes budgétaires, temporelles ou de ressources humaines, etc. DÉCISION DE LA DSASA Page 9 sur 9