EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1

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1 EXPAT DUO JEUNES Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1

2 SOMMAIRE VOS GARANTIES... 3 GUICHET UNIQUE... 4 SERVICES INTERNET... 4 VOTRE DEMANDE D ADHESION... 5 VOS COORDONNEES... 5 VOS GARANTIES... 5 VOTRE COTISATION CFE... 5 VOTRE COTISATION HENNER... 5 VOTRE/VOS BENEFICIAIRES CAPITAL DECES... 6 VOS MODALITES DE REMBOURSEMENTS... 6 VOTRE QUESTIONNAIRE MEDICAL... 8 VOS AUTORISATIONS DE PRELEVEMENT... 9 LES PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER

3 I VOS GARANTIES Plafond annuel par an HOSPITALISATION D'URGENCE Hospitalisation médicale ou chirurgicale de plus de 24h 100% des Frais réels Transport ambulance (sur prescription) Prise en charge directe des frais en cas d'hospitalisation de plus de 24H Sur appel au centre de gestion 24H/24 7J/7 Suite à une hospitalisation couverte Soins infirmiers Kinésithérapie Analyse - Radiologie MEDECINE AMBULATOIRE Consultation d'un généraliste et/ou d'un spécialiste Analyses - Radiologie Pharmacie sur prescription MATERNITE Suivi de grossesse et accouchement 100% des Frais réels dans la limite de 10 séances par an 90 /consultation dans la limite de 10 consultations par an 200 par an 200 par an Limité au remboursement de la CFE DENTAIRE Obturation Prothèses dentaires (demande d'entente préalable) 300 par an Limité au remboursement de la CFE OPTIQUE Optique Limité au remboursement de la CFE APPAREILLAGE Prothèses médicales (demande d'entente préalable) Limité au remboursement de la CFE RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE Franchise 305 Tous dommages confondus dont : Dommages corporels Dommages matériels et immatériels consécutifs Dommages matériels aux biens confiés et immatériels consécutifs Dépense pénale et recours suite à un accident ASSISTANCE 7j/7 24h/ par sinistre par sinistre par sinistre par sinistre (franchise de 10% min max ) par sinistre Sur appel Assistance médicale Transport médical Envoi d'un médecin Rapatriement sanitaire Retour dans le pays d'expatriation après consolidation Rapatriement du corps en cas de décès Avion en classe éco ou train 1 ère classe Frais de cercueil Jusqu'à 800 Transport du corps de l'aéroport jusqu'au lieu d'inhumation Jusqu'à 800 Rapatriement en cas de décès par accident d'un proche parent pour assister aux obsèques Prise de rendez-vous médical en France Transmission de messages urgents Avion en classe éco ou train 1 ère classe Avance de fonds en cas de perte ou de vol des moyens de paiement Dans la limite de 800 Assistance juridique Honoraires d'avocat à l'étranger Jusqu'à Avance de caution pénale à l'étranger Jusqu'à Assistance sécurité Evacuation Politique Frais d'immobilisation à l'étranger PREVOYANCE Conseiller sécurité par téléphone Jusqu'à 305 par jour pendant 8 jours Décès Accidentel Perte totale et irreversible d'autonomie suite à un accident Soins en France, USA et Suisse dans la limite de 3 mois consécutifs : limité au remboursement CFE La part CFE est incluse dans les plafonds précisés ci-dessus. 3

4 . EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS La Caisse des Français de l Étranger rembourse sur la base des tarifs et des taux de la Sécurité Sociale française. Nature des soins Montant des remboursements CFE hors ALD* Consultation généraliste et spécialiste 16,10 Consultation neuropsychiatrique 24,01 Visite de généraliste 18,55 Analyse numération formule sanguine 5,18 Couronne dentaire 75,25 * Affection de Longue Durée GUICHET UNIQUE Des démarches simplifiées : Un seul bulletin d adhésion pour souscrire auprès de la CFE et de HENNER, Un seul remboursement versé par virement sur le compte de votre choix dans la devise du pays, Une modification de votre activité, de votre pays d expatriation ou de la composition de votre famille, une question? Contactez-nous! SERVICES INTERNET Restez connecté grâce au site Votre espace Assuré vous permet de : Télécharger de nombreux documents : formulaire de demande de remboursement, demande d entente préalable, guide du bénéficiaire, Trouver un professionnel de santé dans le réseau de soins HENNER - GMC, Consulter vos décomptes de remboursements et suivre le détail de vos consommations médicales, Consulter vos factures et régler vos cotisations par carte bancaire, Trouver les coordonnées de votre interlocuteur HENNER, Modifier vos coordonnées bancaires, postales et . Une question? Contactez-nous : 4

5 II VOTRE DEMANDE D ADHESION 1 VOS COORDONNEES M. Mme Nom... Prénom(s)... Nationalité... Date de naissance _/ / à... N de Sécurité sociale Date de fin de prise en charge _/_ /_ Pays d'expatriation... Date d expatriation / / (1) Adresse en France... (2) Adresse à l Etranger... (1)... (2)... Téléphone... Portable... Je souhaite recevoir mon dossier d adhésion (attestation, carte d assuré, formulaires) à mon adresse (1) (2) 2 VOS GARANTIES Je précise la durée de mon adhésion J indique ma date d adhésion _ /_ /20_ mois Votre contrat prendra effet au plus tôt le lendemain de la réception de votre dossier ou au 1 er jour du mois suivant si vous êtes étudiant. Je renseigne mon activité et sélectionne mes options en fonction de mon activité : Votre contrat sera automatiquement résilié au plus tard, à sa date anniversaire. CFE HENNER Cotisations ETUDIANT (avant 28 ans) trimestrielle Régime de base Maladie Maternité s 144 Option Séjours en France de 3 à 6 mois au total 96 ou EXPAT DUO JEUNES zone A (monde entier hors Etats-Unis, Suisse et pays de la Zone B) EXPAT DUO JEUNES zone B (Bahamas, Brésil, Chine, Hong-Kong, Israël, Royaume-Uni et Russie) PVT CFE Régime de base Maladie Maternité 96 EXPAT DUO JEUNES (Argentine, Australie, Canada, Corée du Sud, HENNER Japon, Hong-Kong, Nouvelle-Zélande et Singapour) 3 VOTRE COTISATION CFE Ma cotisation trimestrielle TTC s élèvera à : Je souhaite payer mes cotisations par : Prélèvement automatique Chèque Carte Bancaire Je désire recevoir mes appels de cotisation par courrier à l adresse : Adresse 1 ou Adresse 2 Votre cotisation CFE est trimestrielle et payable d avance séparément 4 VOTRE COTISATION HENNER Ma cotisation trimestrielle TTC s élèvera à : Je souhaite payer mes cotisations par : Prélèvement automatique Chèque Carte Bancaire Je désire recevoir mes appels de cotisation par : 1 ou 2 Ou par Courrier : Adresse 1 ou Adresse 2 Votre cotisation HENNER est trimestrielle et payable d avance séparément 5

6 5 VOTRE/VOS BENEFICIAIRE(S) DU CAPITAL DECES ACCIDENTEL En cas de décès accidentel, un capital de sera versé au(x) bénéficiaire(s) que vous avez choisi(s). Je désigne en cas de décès accidentel : Mon conjoint survivant non séparé de corps judiciairement, à défaut mon partenaire auquel je suis lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut par parts égales entre eux, mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut, mon père et ma mère par parts égales ou au survivant d entre eux, à défaut, mes héritiers. Je n opte pas pour la clause type ci-dessus et désigne comme bénéficiaire(s) du capital décès accidentel : (Indiquer : nom, prénom(s), date(s) et lieu(x) de naissance, date(s) et lieu(x) de naissance, adresse(s) du domicile principal et pourcentage(s) de répartition du capital lorsqu il y a plusieurs bénéficiaires. Lorsqu un bénéficiaire déterminé accepte le bénéfice du contrat dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur, sa désignation devient irrévocable (article L du Code des assurances). Avertissement En cas de modification ultérieure, l acceptation doit obligatoirement être faite selon l une des deux modalités suivantes : -soit par un avenant signé par l assureur, par l adhérent et le bénéficiaire ; -soit par un acte authentique ou par un acte sous-seing privé signé seulement par l adhérent et le bénéficiaire, mais cette seconde modalité n a pas d effet à l égard de l assureur que lorsqu elle lui aura été notifiée. 6 MODALITES DE REMBOURSEMENTS Constituez votre dossier de remboursement : Formulaire de demande de remboursement/certificat médical + Facture originale détaillée et acquittée + Prescription médicale Adressez le tout à : Vous percevrez votre remboursement dans un délai de 5 jours sur le compte suivant (joindre un RIB) : Titulaire du compte... Nom et adresse de la banque... Numéro de compte... IBAN (si Europe)... BIC (si hors Europe)... Je souhaite recevoir mes décomptes de remboursement par : ou par Courrier : Adresse 1 ou Adresse 2 Quelques précisions La durée d adhésion minimum est de 3 mois si vous êtes étudiant ou de 6 mois si vous partez en P.V.T. L adhésion au contrat Expat Duo Jeunes est limitée à 12 mois d adhésion. Les soins effectués en France, en Suisse et aux Etats-Unis sont limités au remboursement de la part CFE. Si vous adhérez à la CFE alors que vous êtes déjà expatrié depuis plus de 3 mois, un délai de carence de 3 mois vous sera appliqué. L adhésion à l assurance volontaire des expatriés ne dispense pas des cotisations dues aux régimes obligatoires du pays d expatriation (y compris les pays de l Union Européenne). Les prestations CFE et Expat Duo Jeunes sont versées conjointement en un seul versement global sur un compte en France ou à l étranger sans frais bancaires. Les cotisations CFE et HENNER Expat Duo Jeunes sont appelées séparément. 6

7 Cette offre a été conçue par HENNER qui en assure également la distribution et la gestion. Elle est mutualisée dans le cadre de contrats de groupe souscrits par la Garantie Médicale et Chirurgicale, association loi 1901, auprès de plusieurs assureurs sélectionnés par HENNER, société de gestion et de courtage habilitée ORIAS n : Swisslife pour les frais de santé (contrat n A ), les garanties prévoyance (contrat n A ) et la responsabilité civile (contrat n RC ), Garantie Assistance pour l assistance rapatriement (contrat n ). Ces sociétés sont régies par le Code des Assurances, HENNER n ayant aucun lien d exclusivité avec ces sociétés. J ai bien noté que l adhésion au présent régime complémentaire HENNER, qui fait l objet de la présente demande d adhésion, sera effective sous réserve de l avis favorable du Médecin Conseil de HENNER, cet avis étant donné après examen de la déclaration d état de santé dûment remplie et jointe sous pli cacheté à la présente demande d adhésion. J ai bien noté la faculté légale de renonciation dont je dispose dans un délai de 14 jours à compter de la signature de la présente demande d adhésion, au visa des articles L et L du Code des assurances, ainsi que des articles L et suivants du Code de la consommation). Je déclare avoir pris connaissance de la notice d information et de mes garanties. Je reconnais être informé(e) que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par HENNER, les assureurs ou leurs mandataires pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services de Henner ou son mandataire peuvent faire l objet d enregistrement, dans le cadre de leur programme Qualité et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à HENNER (à l adresse susmentionnée). J accepte que Henner ou son mandataire soit destinataire des décomptes de la Caisse des Français de l Étranger. Je peux m opposer à tout moment à l envoi de ces informations par ma caisse. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à l ensemble des questions posées, avoir fourni des informations exactes et sincères dans la présente demande d adhésion, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les assureurs ou la Garantie Médicale et Chirurgicale et avoir pris connaissance que toute omission ou déclaration inexacte, ainsi que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourront faire l objet respectivement d une proposition d ajustement tarifaire ou d une nullité de l adhésion conformément aux articles L et L du Code des assurances. Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de Henner, de Swisslife et de la CFE. Elles sont également traitées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement pour un motif légitime. Ce droit peut être exercé au siège de Henner, département des individuels expatriés, 10 rue Henner, Paris Cedex 09. Mon adresse pourra être utilisée par Henner pour me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Je déclare avoir pris connaissance de ce document et de la notice d information. Fait à :... Le :... Signature de l Adhérent (précédée de la mention «lu et approuvé») 7

8 7 VOTRE QUESTIONNAIRE MEDICAL Cochez la case correspondante à la réponse choisie. Adhérent Nom Prénom Date de naissance Sexe F M Taille (en cm) Poids (en kg) Connaissez-vous votre tension artérielle? Si oui, merci de bien vouloir l indiquer Suivez-vous actuellement ou avez-vous suivi au cours des 5 dernières années un traitement médical, un régime, une surveillance médicale particulière? Avez-vous subi ou devez-vous subir une intervention chirurgicale? OUI OUI NON NON Etes-vous atteint d une infirmité, d une invalidité ou d une maladie chronique? OUI NON Si vous avez répondu «oui» à l une des questions veuillez nous donner les détails supplémentaires concernant l époque, les suites éventuelles de la maladie ou de l accident*: Je certifie complètes, exactes et sincères les déclarations ci-dessus et m engage à fournir au Médecin-conseil de HENNER tous les renseignements médicaux dont il aura besoin. Conformément à l article L113-8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration ou réticence entraînerait la nullité de l assurance et toute omission ou déclaration inexacte entraînerait les sanctions prévues à l'article L113-9 du Code des assurances. Fait à le Signature de l adhérent précédée de la mention «lu et approuvé». (*) Vous pouvez si vous le souhaitez répondre sur papier libre qui sera joint au présent questionnaire. Retournez votre questionnaire médical EXPAT DUO JEUNES sous pli confidentiel à l attention du Médecin Conseil ou par à medical.questionnaire@henner.com 8

9 H 7777 Juin COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT HENNER En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez HENNER GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de HENNER GMC. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Identifiant Créancier SEPA FR56ZZZ Référence Unique de Mandat LE DEBITEUR (VEUILLEZ COMPLETER LES CHAMPS SUIVANTS EN MAJUSCULES) : Nom / Prénom :... Adresse : Code postal : Ville :.. Pays :... Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d Identité Bancaire) : IBAN : BIC : LE TIERS-DEBITEUR (SI DIFFERENT DU DEBITEUR) : Nom/Prénom :. Si vous payez la facture d une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom. Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir. Type de paiement : Récurrent Fait à :... Le :./../. À retourner à : J accepte d être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l échéance. Signature : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. 9

10 9 COMPLETEZ LE MANDAT DE PRELEVEMENT CFE En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez La Caisse des Français de l Étranger à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Caisse des Français de l Étranger. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date du débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat : Type de paiement : récurrent Zone réservée à l usage exclusif du créancier Siret : Raison sociale : Caisse des Français de l Etranger Nom et prénom de l adhérent : N ICS (identifiant créancier SEPA) : FR69ZZZ Numéro de Sécurité sociale : Nom, adresse et pays de résidence du débiteur :... Nom, adresse et pays du créancier : Caisse des Français de l Etranger 160 rue des Meuniers BP Rubelles - FRANCE Compte à débiter Numéro d identification international du compte bancaire IBAN Code international d identification de votre banque BIC : Le : Signature : mandat-prélévement- SEPA_ odt 10

11 10 RASSEMBLEZ L ENSEMBLE DES ELEMENTS POUR QUE VOTRE DOSSIER SOIT COMPLET Copie de la carte nationale d identité ou passeport ou autre document officiel justifiant de la nationalité (inutile si vous étiez déjà adhérent à la CFE), Copie de l'attestation de droits de votre précédent régime de Sécurité Sociale (Attestation Vitale) et, le cas échéant, la notification de votre prise en charge à 100% (la copie de la Carte Vitale est inutile), Si vous ne possédez pas de numéro de Sécurité Sociale définitif, une copie de votre extrait de naissance ou du livret de famille (copie des pages comportant vos coordonnées et celles de vos parents), Les mandats de prélèvement SEPA datés et signés Un Relevé d Identité bancaire ou postal du compte à débiter, Un relevé d identité bancaire étranger du compte à créditer (optionnel), Questionnaire médical dûment complété et signé, à mettre sous pli confidentiel à l attention du Médecin conseil, SI VOUS ETES ETUDIANT Attestation de scolarité émanant de l établissement fréquenté à l étranger SI VOUS PARTEZ DANS LE CADRE DU PROGRAMME VACANCES TRAVAIL Copie du Visa ou d un justificatif d obtention du Visa Une fois tous ces éléments rassemblés, vous n avez plus qu à les envoyer avec la Demande d adhésion à l adresse suivante (le questionnaire médical doit être adressé dans une enveloppe cachetée) : 11

12 BIA EXPAT DUO JEUNES ETUDIANTS/PVT Janvier H 7863 HENNER, SAS de courtage et de gestion d assurance Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 7, rue Belgrand LEVALLOIS-PERRET SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Nanterre CFE - Caisse des Français de l'etranger - 160, rue des Meuniers - BP Rubelles - FRANCE - Tel.: Fax.: developpement@cfe.fr - GARANTIE ASSISTANCE, SA au Capital de RCS PARIS Entreprise régie par le Code des Assurances Siège social : 38 rue La Bruyère PARIS LA GARANTIE MEDICALE ET CHIRURGICALE Association régie par la loi du 1 er juillet , rue Henner PARIS Cedex 09 Cette offre a été conçue par HENNER qui en assure également la distribution et la gestion. Elle est mutualisée dans le cadre de contrats de groupe souscrits par La GMC (La Garantie Médicale et Chirurgicale), Association Loi 1901 appartenant à HENNER, auprès des assureurs indiqués ci-dessus.