Sédation palliative. Aspects médico-techniques

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1 Sédation palliative Aspects médico-techniques

2 Sédation: choix de la médication Indications Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins 1. Benzodiazépines 2. Anesthésiques 3. Neuroleptiques 4. Barbituriques

3 Sédation: choix de la médication 1. Benzodiazépines 1er choix 2. Neuroleptiques En association si délirium 3. Anesthésiques Échec des benzodiazépines 4. Barbituriques Échec

4 Sédation: utilisation du midazolam (Dormicum ) Produit de référence à l hôpital et à domicile Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif Effet dose dépendant : 20 à 60 pour 0,05 à 0,15 mg/kg Réversibilité complète et rapide (1/2 vie: 2 à 4 h) Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml Voie iv et sc (biodisponibilité 90 %), bolus et pompe Peu d effet hémodynamique mais dépression respiratoire Effet de tolérance lorazépam, clorazépate et diazépam Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002; 1: 9

5 Sédation: utilisation du midazolam (Dormicum ) (2) Voie d administration Biodisponibilité Délai d action Intra veineuse 100% 1 à 2 min Sous-cutanée 90% 15 à 20 min Intra rectale 35-65% 10 à 15 min

6 Sédation : modalités pratiques (iv) Induction Entretien Dilution dans du sérum ϕ 1 mg/2 ml Posologie 0,5 mg iv ttes 2 2,5 à 5 mg iv ttes 2 (urgence) En continu par voie iv Débit horaire = 50 % dose induction Dose moyenne 0,5 à 1 mg/kg/24h 1 mg/heure pour intensifier l effet 50 % 6 h avant réveil partiel 100 % 1 h avant réveil complet

7 Sédation : modalités pratiques (sc) Induction Entretien Dilution dans du sérum ϕ 1 mg/1 ml Posologie 1 à 2,5 mg sc toutes 15 min Poids < 70kg + lorazépam < 3mg/j : 5 mg Poids > 70kg ou lorazépam 3-12 mg/j : 10 mg Lorazépam > 12 mg/jour : 15 mg En continu par voie sc Débit horaire = 50 % dose induction Dose moyenne 0,5 à 1 mg/kg/24h 1 mg/heure pour intensifier l effet 50 % 6 h avant réveil partiel 100 % 1 h avant réveil complet

8 Sédation : modalités pratiques (2) Titration individuelle et évaluation régulière Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour 1 Éveillé 2 Somnolent 3 Endormi, réponse à l appel 4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère 5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère Échelle de Rudkin

9 Sédation : utilisation du propofol (Diprivan ) Alternative en cas d échec des benzodiazépines Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose dépendant) Voie intraveineuse (centrale) Ampoule, flacon 1 % (10 mg/ml 50 ml) et 2 % (20 mg/ml 50 ml) Délai d action 30 Réversibilité complète et rapide Dépression respiratoire et hypotension artérielle Prolifération bactérienne Volume à perfuser important (20 à 60 mg/h) Coût financier élevé (+/- 50 à 100 par jour) Peu compatible avec un usage extrahospitalier Requière l intervention d un personnel spécialisé

10 Sédation : utilisation du propofol (Diprivan ) Propofol (Diprivan ) : amp 50 ml - 10 mg/1 ml Propofol (Propolid 1 %) : amp 20 ml 10 mg/1 ml Induction : 10 mg (1 ml) iv lent á 10 mg max toutes les 20 à 30 jusqu à sédation Entretien : 20 à 60 mg/heure (2 à 6 ml/h) Palier d augmentation : á 20 mg max toutes les 30 Dose maximale : 200 à 250 mg/heure

11 Sédation : utilisation de la clonidine (Catapressan ) Pour potentialiser l effet des benzodiazépines ou du propofol Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h) Voie intraveineuse et sous cutanée Hypotension artérielle

12 Sédation : utilisation de la clonidine (Catapressan ) Clonidine (Catapressan ) : amp 0,15 mg/ml 0,45 à 0,9 mg en pompe iv ou sc continu/ 24 heures Mélange possible avec le midazolam

13 Sédation : utilisation de la kétamine (Kétalar ) Pour potentialiser l effet des benzodiazépines ou du propofol Effet antalgique et sédatif dose dépendant Voie intraveineuse ou sous cutanée (irritant) Agitation, cauchemars, hallucinations

14 Sédation : utilisation de la kétamine (Kétalar ) Kétamine (Kétalar ) : amp 500 mg/10 ml Dilution : 50 mg (1 ml) dans 49 ml sérum ϕ 0,5 à 1 mg/kg iv ou sc continu par 24 heures Mélange possible avec le midazolam

15 Sédation : utilisation de l halopéridol (Haldol ) Effet sédatif et anti-hallucinatoire En association aux benzodiazépines si agitation ou confusion Voie intra veineuse ou sous cutanée

16 Sédation : utilisation des barbituriques Phénobarbital Thiopenthal Hypnotique et anticonvulsifiant! Accumulation Coma, dépression respiratoire Ampoule iv 40 mg/1 ml 20 à 40 mg ivl ttes les 4 à 6 h Utilisé dans les procédures d euthanasie! Accumulation, Coma, dépression respiratoire A réserver à l échec des autres molécules

17 Sédation : utilisation de la morphine Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation Peu sédative Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars ) A associer à une médication sédative si douleur ou dyspnée

18 Sédation palliative : efficacité 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d éveil non souhaité si évaluation régulière Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

19 Sédation palliative : toxicité Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

20 Sédation palliative : toxicité La sédation accélère-t-elle le décès? Pas survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP Résultats critiquables car randomisation Risque létal non négligeable! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20 Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228 Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312 Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320

21 Sédation palliative : toxicité Etude prospective descriptive 518 patients admis en USP 267 traités par sédation 251 groupe témoin Pas de survie Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163

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