TP : Education thérapeutique des enfants IMC en Kinésithérapie

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1 TP : Education thérapeutique des enfants IMC en Kinésithérapie Ce TP est complémentaire au cours et lui est indissociable. I Progression pour le travail du renforcement des fléchisseurs de tête et de tronc Il existe pratiquement toujours une faiblesse des fléchisseurs de tête et de tronc. Par contre un état de contraction est très souvent observer au niveau des extenseurs avec un schème pathologique en extension pouvant être très important. A 3 mois, le tiré assis est acquis, mais on peut solliciter le recrutement des fléchisseurs de tête dès 1 mois. Pour cela, on place le bébé assis, en ramenant ses épaules en rotation interne, et on peut rajouter un appui au niveau des pectoraux. Progressivement on va descendre de plus en plus loin jusqu à obtenir petit à petit le contrôle de tête jusqu à la position allongée.

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3 Ensuite en décubitus, (d abord avec les épaules en RI et appui sur les pectoraux, puis sans) l enfant maintient la tête le plus longtemps possible. Puis on associe flexion de tête et de tronc : On utilise le guidage du retournement du dos sur le ventre qui demande un recrutement des fléchisseurs de tête et de tronc, Puis on utilise le guidage du passage de décubitus à assis avec la prise d appui sur un côté jusqu à ce qu on obtienne la possibilité de passer de la position allongée à la position assise sans aide du membre supérieur. Le gros ballon est souvent utilisé avec un bébé, il peut aider en favorisant le mouvement ou il peut augmenter la résistance avec l action de la pesanteur.

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5 Avoir de bons fléchisseurs de tête et de tronc permet fonctionnellement d obtenir une bonne réaction parachute postérieure. Rappel : un enfant en âge d être debout a acquis les différentes réactions parachutes. Progression pour travailler les réactions parachutes postérieures : - en position assise : on pousse de plus en plus fort l enfant en arrière qui doit contrôler la chute de sa tête et bien sûr éviter qu elle ne touche le tapis. Puis idem, mais sans le tapis pour que l enfant contrôle l effet de la peur de la chute qui renforce encore le schème en extension. - à partir de la position accroupie : on l entraîne en arrière et l enfant fait un roulerbouler pour éviter que la tête ne touche le tapis. Puis de plus en plus en redressement vers la position debout (guidage NEM) avec chute en arrière. - à partir de debout : poussée en arrière et l enfant doit contrôler la chute arrière. Puis idem mais avec les cannes. Remarque : un enfant IMC ayant les capacités motrices de marcher avec des cannes (tripodes, anglaises) voire sans, doit avoir une réaction parachute postérieure parfaitement acquise, sinon, les risques sont trop grands et on risque de surajouter un traumatisme crânien! Une réaction parachute postérieure non fiable contre indique ces aides techniques et l enfant doit poursuivre ses déplacements avec un déambulateur à roulettes antérieures ou un déambulateur postérieur. Sinon le port d un casque avec une surveillance rapprochée est obligatoire.

6 Progression pour le travail du renforcement des réactions de soutien des membres supérieurs : Première chose à obtenir : le soutien sur les avant bras = position du sphinx. - Donc guidage du passage décubitus au sphinx. - En position de sphinx, travailler les prises d appui d un côté puis de l autre. - Augmenter la difficulté en demandant à l enfant de venir toucher un jouet ou la main du MK. Puis travail du soutien avec les coudes tendus : - Guidage du passage de décubitus à assis en passant par le côté. - En position assis-plage : on peut stimuler l extension du coude par des tapotements au niveau de l olécrâne et par des appuis au niveau de l épaule pour stimuler la réaction de soutien. Ensuite on va jouer avec une balle pour maintenir la position plus longtemps. -On travaille également le soutien des membres supérieurs avec les guidages et le maintien des positions du petit lapin puis à quatre pattes puis déplacement à quatre pattes. Le renforcement du soutien des MS se fera par : - Allongé sur le ballon en procubitus : l enfant avance sur ses mains puis revient sans perdre l équilibre en allant de plus en plus loin. - maintien de la position de la brouette puis déplacement dans cette position.

7 Avoir une bonne réaction de soutien des membres supérieurs permet fonctionnellement d obtenir une bonne réaction parachute antérieure. Progression du renforcement de la réaction parachute antérieure : - enfant allongé sur le ballon en procubitus, pousser l enfant en avant et il doit lever les 2 MS et poser rapidement les 2 mains au sol pour protéger sa figure. La poussée sera de plus en plus forte et rapide. Progression pour le travail de la dissociation des membres inférieurs : -Pseudo-rampé, puis rampé.(travail sans l action de la gravité). -Quatre pattes. -Pas guidés. On retrouve le même guidage que pour le «pseudo-rampé», mais avec l action de la gravité. L enfant est debout, le rééducateur le porte en appui sur un pied par un déplacement latéral et provoque la triple flexion du membre inférieur opposé accompagné par l action volontaire de l enfant. On lui demande alors d abaisser le pied en le maintenant en flexion pour toucher le sol uniquement par le talon. Progressivement le poids du corps se porte sur ce pied et les alternances d appuis sur un pied et sur l autre se succèdent.

8 Ensuite en progression le guidage se fera sur la partie antérieure du segment jambier.

9 -Marche guidée. Voir TP sur les NEM.

10 Progression pour le travail de renforcement des fessiers : But : éviter, au mieux, l effondrement des membres inférieurs. Le risque survient en général à la période de pré-adolescence ou de l adolescence lors de la poussée de croissance et de la prise de poids. (voir le cours). - Pseudo rampé avec résistances à la phase d extension du MI. -Travail en pont genoux tendus : renforce les fessiers en course interne et permet en même temps d avoir une position d étirement des ischio-jambiers. Ceci d abord sur appui stable (rouleau ou canapé) puis instable (ballon). L enfant doit tenir le plus longtemps possible. Ensuite on peut lui demander de décoller une jambe puis l autre (travail de la dissociation).

11 Pour rendre ludique l exercice, ex. : jeu du toboggan : le patient a les jambes sur le rouleau, puis sur le ballon, il soulève les fesses, on fait glisser une balle sur ses membres inférieurs qu il attrape et renvoie. On peut le combiner avec des déplacements latéraux du bassin et des rotations du bassin. Pour un aspect ludique en fin de progression, on peut donner des coups de pied dans le ballon de Klein, l enfant doit résister et tenir la position. Exercice de l escalier : l enfant est en décubitus, il lève les fesses. On lui tient les jambes, il en monte une puis l autre de plus en plus haut. Il peut ensuite redescendre.

12 Manœuvres de relâchement et de mobilisations passives : -Flexion de tête ; abaissement, rotation interne, adduction des épaules, -Flexion de hanches et de genoux, position assis tailleur, orteils en flexion, cheville en extension et varus, -Cyphose globale, sont des positions de relâchement. Relâchement de la tête : éviter le schème en extension : Pour obtenir le relâchement au niveau de la tête, on fait une prise au niveau des coudes pour éviter le chandelier. On accompagne la flexion de tête et du tronc, vers l enroulement, les membres supérieurs sont ramenés en avant, en bas et en rotation interne. On doit suivre le mouvement. Une fois en flexion totale, l enfant n a plus de force pour repartir en extension. (sur nous l expérience fonctionne aussi). Cela concerne surtout les grands enfants dont on a pas suffisamment renforcé la flexion de tête et travaillé les guidages vers l avant.

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14 En position assise, il faut maintenir une position de flexion de tête. Pour maintenir le regard à l horizontal (aspect social), on va incliner l enfant à l arrière de façon à ce qu il n ai aucun travail antigravitaire = position du siège moulé passif (le tronc reste droit). Les pieds reposeront sur un repose-pieds. De plus, cela permettra une déglutition plus facile puisque la tête est en position de flexion.

15 Relâchement du membre supérieur et mobilisations : Remarque : lors de la mobilisation passive on ne doit pas tirer sur des muscles contractés par manœuvres d allongement direct. Non seulement cette manière de faire ne peut apporter de résultat ( du réflexe d étirement), mais elle rend l enfant inconfortable et rapidement malheureux, ce qui doit être évité! Les doigts et le poignet sont en flexion, par une prise globale sur le dos de la main, on entraîne le poignet en flexion. Cela met les fléchisseurs en insuffisance active et donc permet un relâchement automatique des fléchisseurs des doigts et du poignet. Ensuite on obtiendra un relâchement des fléchisseurs du coude en poursuivant le mouvement de mobilisation. Puis on aura le relâchement des muscles de l épaule. Comme pour le MI, en agissant distalement, l action de relâchement se propage proximalement. Il ne faut pas faire d à-coups dans la mobilisation. On doit procéder par prises globales avec des appuis larges. Les enfants cérébrolésés restent dans le schéma du réflexe de l agrippement (grasping). Quand ils vont vouloir prendre, ils vont serrer encore plus la main et partir en chandelier. Cette technique de relâchement sera très importante pour qu ils puissent sortir de leur schéma de contractions pathologiques.

16 Une fois le relâchement obtenu, le poignet et les doigts sont fléchis il est possible de passer en extension par une mobilisation rapide évitant la «spasticité» en passant de l insuffisance active à l insuffisance passive des muscles «spastiques». Il y a donc extension du poignet et des doigts (technique de mobilisation passive évitant de déclencher le réflexe d étirement). En maintenant le poignet de l enfant en flexion maximale, on peut lui faire toucher une surface avec la face palmaire en passant rapidement de cette position de flexion maximale de relâchement à la position d extension du poignet : exercice «des petits pinceaux» selon Le Métayer. Ensuite en progression, même exercice avec prise au niveau du coude en maintenant la rotation interne d épaule. En progression : des bravos à l envers de plus en plus hauts. On peut obtenir le relâchement de l épaule en l emmenant en rotation interne par un mouvement en arc de cercle. Quand c est bien relâché on peut mobiliser classiquement l épaule.

17 Relâchement du membre inférieur et mobilisations : Pour le pied : La manœuvre de décontraction consiste à poser sa main sur les orteils et le dos du pied, à entraîner les orteils en flexion (surtout l hallux) et le pied en extension de cheville, adduction, on obtient un relâchement automatique de l équin et du membre inférieur en flexion. Passer directement sur la face plantaire, puis porter le pied en flexion en conservant l arche interne et en évitant ainsi les distensions des ligaments internes de l articulation transverse du tarse (Chopart) et de la subtalaire (sous astragalienne). Sinon on favorise encore plus la déformation avec proéminence de la tête du talus (l astragale) et du naviculaire (scaphoïde) médialement sans étirer le triceps. Pour la hanche : étirements des ischio-jambiers internes (semi-tendineux et semi-membraneux) et du gracile : pour enfants jeunes (jusqu à : ans) :

18 l enfant est placé assis sur une table, le kiné est derrière. Prise au niveau de la face interne au tiers inférieur du segment jambier à mobiliser. En unilatéral, on maintient l autre MI en position de tailleur en maintenant le pied en inversion (E, ADD et valgus) pour obtenir son relâchement. (70 à 80 ) [En bilatéral : maintenir 45, au minimum 30 ]. L écartement se fait lors de la réaction du balancier (mécanismes posturaux et antigravitaires) sans pousser en dehors pour ne pas déclencher le réflexe d étirement. Pour enfants plus âgés : kiné assis en face d eux, une main : même prise, l autre derrière le dos de l enfant qui le pousse du côté opposé du membre à écarter, plus rotation du même côté. On maintient l écartement obtenu sans écarter plus passivement en reposant le MI, l abduction obtenue est maintenue par l appui de la cuisse du MK et on mobilise l autre MI de la même façon. Petit à petit on gagne en abduction des 2 côtés. Etirements de l ensemble des ischio-jambiers : pour enfants jeunes (jusqu à ans) : enfant assis, prise en arrière au niveau inférieure du segment jambier, on entraîne l enfant en arrière et on maintient l amplitude obtenue. (au moins 60, rétroversion du bassin inévitable de 20 à 30.) Pour enfants plus âgés : partir de la position chevalier servant. (90 à 110 ). Voir le cours

19 Rééducation bucco-faciale : - Palpation : *Fourchette sternale. *Anneaux de la trachée. *Pomme d Adam correspondant au larynx. *Muscles du plancher de la bouche relâchés en flexion, tendus en extension. *Os hyoïde au dessus du larynx. Remonte en haut et en avant lors de la déglutition, le larynx montant de 2-3 cm. - Installation : Si l enfant a la tête en arrière, il y a étirement des muscles sus et sous hyoïdiens. L enfant a donc des difficultés pour déglutir car l ascension de l os hyoïde et du larynx sera limitée, il y a alors risque important de fausse route. En plus, l extension de la tête limite le déclenchement du réflexe de toux, cela peut donc entraîner une fausse route silencieuse. Cette position d extension de tête favorise les contractions notamment des abaisseurs de la mandibule, les mouvements de protrusion de la langue, le schème global en extension

20 Le positionnement en relâchement est au niveau de la tête une flexion de (facilite également la déglutition), les membres supérieurs sont en bas, en dedans et en rotation interne, les pieds en appui, le tronc incliné en arrière en respectant le regard horizontal. Malgré ceci, il peut subsister encore certaines contractions au niveau bucco-facial. - Rééducation : La rééducation se fait toujours en dehors du temps de repas. Le temps du repas est un temps de plaisir, de partage, de convivialité, de satisfaction de la faim, où il est impossible de demander un exercice demandant un effort trop important. Une fois l exercice acquis en rééducation, il pourra être repris lors du repas avec une éducation préalable des parents et/ou des professionnels donnant le repas. La protrusion de la langue : pour rentrer la langue et fermer la bouche on utilise la pulpe de l index, on l enfonce sans à-coups au niveau du plancher de la bouche. Au début, il faudra l enfoncer lentement et longuement, jusqu à ce que la langue intègre la cavité buccale de façon automatique et que l enfant ressente bien le mouvement qu il n arrive pas à contrôler volontairement. Ensuite, il suffira juste d un petit rappel pour que l enfant rentre la langue et ferme la bouche. Attention : on ne place pas le doigt au niveau de la mandibule, car il se produirait une extension cervicale.

21 Contraction des muscles releveurs de la lèvre supérieure : Massages en étirant ces muscles vers le bas : ce mouvement peut permettre l obtention d un serrage des lèvres. On peut tapoter brièvement sur les lèvres avec l index et le majeur pour favoriser le serrage actif par le muscle orbiculaire. Il y aura un serrage des lèvres très brefs de l ordre de 1-2 secondes. Ceci est présent chez le bébé valide. Chez l enfant IMC cela sera plus ou moins présent. Si cette réaction est présente cela permettra à l enfant de prendre conscience de la fermeture puis s il possède un certain contrôle volontaire de le réaliser activement. En progression on demande de serrer alors qu on cherche à ouvrir.

22 Rééducation de la mastication : Bilan : pour reproduire le mouvement de mastication on met le petit doigt sur la pointe de la langue, puis on fait un mouvement en arc de cercle vers l intérieur de la joue, la langue suit alors le mouvement. Ceci est observable dès la naissance, alors que le bébé n a encore jamais mastiqué! Si l on n obtient pas de mouvements latéraux de la langue, il ne sera pas possible d obtenir un mouvement de mastication, l enfant restera dans le schéma moteur de la déglutition primaire, il faudra donc adapter la texture des aliments qui seront mixés. Si les mouvements de la langue sont incomplets, on travaille ces mouvements comme pour le bilan de façon à apprendre à l enfant (en fonction des possibilités) la praxie de la mastication. D abord avec le doigt puis avec une languette de croûte de pain. Rq : On mastique plus qu on ne croit en général ( 20 fois pour un petit morceau de biscuit) ; chez les enfants qui ont des problèmes de mastication, éviter les aliments fibreux : salade, épinards en branche, poireaux ; granuleux : couscous, petits pois, riz ; secs : biscuits frites et les aliments solides en morceaux : viande, pain. Il ne faut pas faire perdurer trop longtemps le biberon car il renforce le mouvement de la succion et les mouvements antéro-postérieurs de la langue.

23 Ouverture de la bouche : Pour ouvrir la bouche on provoque l abaissement de la mandibule par un appui juste en avant du masséter, (cela peut être douloureux) que l on peut accompagner avec un appui vers le bas au niveau du menton. La serrage des dents peut se produire sur un corps étranger introduit dans la bouche : une cuiller par exemple. On pourra combiner ce travail de contrôle de fermeture et d ouverture de la mandibule. Déclenchement du réflexe de déglutition : Certains enfants ont des difficultés à déclencher le réflexe de déglutition, les mouvements de la langue sont lents, l aliment reste en bouche longtemps. Face à de telles difficultés et pour éviter une gastrostomie, on peut déclencher ce réflexe (dans de très cas c est impossible et la gastrostomie s impose). On met le doigt au niveau des muscles du plancher de la bouche, et on le monte en haut et en arrière sur un quart de cercle sans jamais toucher le larynx. Cela permet de faire remonter la base de la langue jusqu au voile du palais et à la paroi postérieure du pharynx (retrouve la physiologie) qui va permettre un bon déclenchement du réflexe de déglutition. Conseils pour le repas : Le repas se fait dans une ambiance calme pour éviter le déclenchement du facteur E. Toujours présenter la cuillère par le bas pour éviter l hyperextension de tête. On peut appuyer le dos de la cuillère sur la langue pour éviter la protrusion. Sortir la cuillère perpendiculairement.

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25 Pour la boisson : prise en supination du verre entre le pouce et l index pour libérer les trois derniers doigts qui vont contrôler la rentrée de la langue et la fermeture de la bouche (l auriculaire) et le serrage des lèvres (l annulaire ou le majeur). Le verre doit être suffisamment rempli. On n incline pas la tête mais le verre que l on présente également toujours par le bas. Les liquides sont très difficiles à avaler car ils descendent très vite. S il y a de trop grosses difficultés de déclenchement du réflexe de déglutition, on doit épaissir les liquides (eau gélifiée, épaississants). en cas de fausse route : En cas de début d une fausse route : on avance rapidement la tête en avant et légèrement en bas, cela permet de faire basculer l épiglotte qui vient butter contre l os hyoïde, cette bascule va pousser les aliments dans l œsophage. La fausse route grave avec morceau ne devrait pas arriver en théorie car on aura installé l enfant en position les évitant et on aura adapté la texture (mixée) si la mastication n est pas fiable. Mais on n est jamais à l abri d une mauvaise surprise alors il faudra faire les techniques du secourisme. (pour mémoire : jusqu à 5 claques vigoureuses dans le dos fléchi entre les omoplates, puis, si cela ne fonctionne pas la technique de Heimlich).

26 Bibliographie : Le Métayer M. Rééducation cérébromotrice du jeune enfant. Paris : Masson, Le Métayer M. Analyse des troubles moteurs bucco-faciaux. Evaluation et propositions rééducatives. Motricité Cérébrale 2003 ; 24 : Le Métayer M. Bilan neuromoteur (cérébromoteur) du jeune enfant. Encycl. Méd. Chir. Paris, Kinésithérapie, B20, 1989, 26p. Quentin V, Lespargot A. Bilan neuromoteur (cérébromoteur) du jeune enfant. Encycl. Méd. Chir. Paris, Kinésithérapie, B20, Lespargot A. Le carrefour aéro-digestif. Anatomie fonctionnelle. Motricité Cérébrale 1987 : 1 : Les différents numéros de la revue : Motricité cérébrale, Réadaptation Neurologie du développement. Masson Le site de l APF : avec le portail des situations de handicap moteur : aspects médicaux, sciences sociales, éthique et droits des malades : apf-moteurline.org Auteurs : Angélie GODFROY Adarsh RAMJEET Etudiants de 2 ème année en Masso-Kinésithérapie (2003/2004) ayant annotés et réalisés l iconographie. Pascal PLAGNE enseignant, Cadre de Santé Kinésithérapeute travaillant au Service d Education et de Soins Spécialisés à Domicile (SESSD) de Freyming (Freyming-Merlebach) (établissement APF : Association des Paralysés de France) et formateur pour les problèmes d alimentation - déglutition pour APF Formation.