Master ès Sciences en Sciences Infirmières

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1 Master ès Sciences en Sciences Infirmières Master conjoint UNIVERSITE DE LAUSANNE Faculté de biologie et de médecine, Ecole de médecine et HAUTE ECOLE SPECIALISEE DE SUISSE OCCIDENTALE Domaine santé PREVALENCE, INCIDENCE ET FACTEURS CORRELES AUX RISQUES D ESCARRES DANS LES SOINS INTENSIFS ADULTES : CHALLENGE POUR LES SOINS INFIRMIERS PAR EVA VILARCHAO JUILLET 203

2 COMPOSITION DU JURY Prof. Diane MORIN, Inf, Ph. D., Directrice de mémoire Directrice de l Institut Universitaire de Formation et de Recherche en Soins Faculté de Biologie et de Médecine Université de Lausanne Dr Jean-Marie JANUEL, Inf, Ph. D., Président du jury Chargé de recherche senior Institut universitaire de médecine sociale et préventive Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne Monsieur Alain JUNGER, Ph. D. (c), Co-directeur de mémoire Adjoint à la Direction des soins "Soins et Système d'information (SoSI)" Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne Mémoire déposé le 2 juillet 203

3 SOMMAIRE Contexte. Les escarres sont synonymes de souffrance. Elles causent des douleurs, augmentent la morbidité et la mortalité, plus globalement, elles baissent la qualité de vie du patient et de sa famille. L impact se ressent aussi sur les coûts de la santé : les hospitalisations se prolongent à la suite du besoin en soins de plaies, du recours à la chirurgie ou encore des complications infectieuses. Exigeant une large palette de soins, les plaies de pression ont été choisies parmi les indicateurs de la qualité de soins. Malgré le savoir accumulé et le développement des technologies, le nombre d escarres ne diminue pas. Les patients de soins intensifs présentent de nombreux facteurs de risque, le défi consiste à isoler ceux qui ont le plus d influence dans un tel milieu de soins afin de cibler la population qui nécessite des soins de prévention en priorité. Buts. Calculer une point prevalence quatre fois dans l année pour en faire une moyenne et une cumulative incidence annuelle dans les soins intensifs adultes d un hôpital tertiaire. 2 Déterminer quels sont les facteurs de risque corrélés aux escarres au près de la patientèle des soins intensifs. Méthode. Un devis de type descriptif corrélationnel, basé sur des données rétrospectives a été défini pour examiner les séjours d au moins 48 heures, compris entre les années civiles 2009 et 20. L échantillon totalise 3'760 épisodes aux soins intensifs. Résultats. Le plus haut taux de prévalence «annuelle» est de 7,95% et l incidence la plus élevée atteint 3,93%. Les facteurs de risque associés significativement avec le développement d escarre sont le temps d hospitalisation, le score d équipement et un score de sédation-agitation qui diminue. Aucune corrélation n a pu être conclue entre la formation d escarre et le sexe, l âge, l indice de masse corporelle, la filière, le score de gravité du SAPS ou les curares. Conclusion. Les proportions d escarres sont plus basses que celles retrouvées dans la littérature, la limite de la documentation rétrospective a été invoquée.

4 Cependant, les corrélations correspondent aux facteurs de risque décrits dans d autres recherches. Ces variables pourraient constituer une des références utiles pour définir quels sont les soins de prévention à prioriser et identifier les patients les plus à risque.

5 SUMMARY Background. Pressure ulcers are synonymous with suffering. They not only cause pain and increase morbidity and mortality rates, they also diminish patient s and their family s quality of life. The impact of pressure ulcers can also be seen in ever-increasing health costs. Hospitalizations are prolonged due to the need for specific medical care, including varied operations or infectious complications that may develop in these wounds. Pressure ulcers require a large variety of medical care and have been chosen as one of the indicators of quality of care that must be given to patients. Despite diverse research, accumulated knowledge concerning these wounds and developing treatments, the number of pressure ulcers is still increasing. ICU patients have multi- factorial risks of developing such wounds. This study consists in identifying those who present the biggest risk of developing pressure ulcers in order to target the type of population requiring priority prophylactic measures or treatments. Aims.. Calculate the point prevalence four times in the year to determine an average and also the annual cumulative incidence in adult ICU. 2. Determine risk factors related to pressure ulcers in the intensive care population. Method. A descriptive correlative estimate, based on retrospective data, was used to examine hospital stays that lasted at least 48 hours, during 2009 to 20. The population studied included hospital stays. Results. The highest annual prevalence rate was 7,95% and the highest incidence rate was 3,93%. The significant risk factors of developing pressure ulcers came from prolonged hospital stays, patient immobility and the amount of equipment around the patient. No correlations could be concluded between the number of pressure ulcers and a person s gender, age, body mass index, hospitalization sector, SAPS gravity score or whether muscle relaxants were used. Conclusion. The amount of pressure ulcers in reality is lower than estimated in current research, underlining the little amount of

6 retrospective documentation found on this subject. However, the correlations correspond to the risk factors mentioned in some of the researches. These variables can be used as references to determine the priority needed to be given to some prophylactic measures and treatments and to identify the patients at risk.

7 TABLE DES MATIERES Composition du jury... ii! Sommaire... iii! Summary... v! Liste des tableaux... xi! Liste des figures... xii! Remerciements... xiii! Introduction...! Problématique... 4! Qu est-ce qu une escarre?... 5! Définition et causes... 5! Classification par catégories et sites... 6! L ampleur du point de vue de la prévalence et de l incidence... 6! Les conséquences individuelles, familiales et communautaires associées aux plaies de pression... 9! Répercussions bio-psycho-sociales... 9! Répercussions économiques... 0! Connaissances infirmières...! Outils d évaluation... 2! Pertinence de cette étude pour la discipline infirmière... 4! Buts et questions de recherche... 5! Buts... 5! Questions de recherche... 6! Recension des écrits... 7!

8 Prévalence et incidence aux soins intensifs... 8! Facteurs de risque... 9! Age... 20! Sexe... 20! Etat nutritionnel... 2! Immobilité... 22! Temps d hospitalisation aux soins intensifs... 24! Comorbidités... 24! Scores de sévérité... 26! Equipements médicaux... 27! Echelles d évaluation du risque d escarres... 27! Fidélité ! Validité... 28! Jugement clinique... 30! Matériels préventifs... 3! Rôle autonome de l infirmière... 32! Attitude des infirmières... 32! Enseignement... 33! Soutien de l organisation... 35! Cadre théorique... 37! Les escarres, indicateur de la qualité des soins... 38! Cadre théorique de la qualité... 39! Ancrage disciplinaire... 42! Ancrage dans la profession infirmière... 42! Ancrage en sciences infirmières... 42! Métaparadigme !

9 Ecole de pensée Méthode... 47! Devis de recherche... 48! Milieu... 48! Sélection des participants et échantillonnage... 49! Méthode de collecte de données... 49! Analyses statistiques... 57! Considérations éthiques et réglementaires... 59! Résultats... 50! Participation... 63! Données manquantes... 62! Description de l échantillon... 64! Données démographiques... 64! Données cliniques... 65! Durée de séjour aux soins intensifs... 65! Filière de prise en charge... 66! Score de sévérité... 68! Curares... 69! Score SAS... 69! Equipement... 70! Score de Waterlow... 72! Moyens de prévention... 73! Descriptions de la prévalence et de l incidence des escarres... 74! Prévalence des escarres... 74! Incidence des escarres... 76! Corrélations entre les facteurs à l étude et les escarres... 77!

10 Discussion... 82! Discussion des résultats et lien avec les écrits scientifiques... 84! Prévalence et incidence... 84! Facteurs de risque... 82! Escarres... 85! Soins de prévention... 86! Pertinence du cadre théorique... 87! Limites et forces de l étude... 88! Validité interne... 88! Echantillonnage ! Validité externe... 9! Implication pour la clinique et la recherche... 92! Conclusion... 84! Appendice A: Classification des escarres selon les recommandations de la NPUAP (2007)... 97! Appendice B: Classification des escarres selon les recommandations de la NPUAP (2009)... 02! Appendice C: Accord de la CER et du CHU pour réaliser l étude... 0! Appendice D: Accord de la CER et du CHU pour l addendum au protocole éthique! Références bibliographiques... 02!

11 LISTE DES TABLEAUX Tableau Caractéristiques démographiques de la population à l étude Caractéristiques cliniques de la population étudiée SAPS de la population étudiée au SMIA Caractéristiques cliniques de la population étudiée au SMIA, dans l intervalle d hospitalisation des heures Description des escarres Soins de prévention durant les 48 à 72 heures du séjour Prévalences trimestrielles des plaies de pression, au près des patients admis depuis au moins 48 heures au SMIA Prévalences «annuelles» des plaies de pression Cumulative incidences des plaies de pression Corrélation bivariée entre des variables indépendantes démographiques et la variable dépendante du développement d escarres Corrélation bivariée entre des variables indépendantes cliniques et la variable dépendante du développement d escarres... 79

12 LISTE DES FIGURES Figure Schéma du cadre de référence sous une forme simplifiée Application du modèle de Donabedian à la recherche Diagramme de flux du recrutement Distribution du temps d hospitalisation Distribution des filières

13 REMERCIEMENTS Je profite de cette section qui m est offerte pour remercier chaleureusement tous ceux qui ont contribué à mon parcours durant le master et lors de la réalisation de ce travail. Je tiens en particulier à dire un sincère et grand merci à : Ma directrice de mémoire, Professeure Diane Morin, pour sa disponibilité, son écoute, son partage de connaissances et sa guidance dans le milieu de la recherche. Mon co-directeur, M. Alain Junger, pour le temps consacré. M. Cédric Mabire, pour son soutien statistique personnalisé et son investissement. La direction des soins du CHUV, Mme Brioschi Levi et M. Patrick Genoud ainsi que le directeur du département des centres interdisciplinaires et logistique médicale (DCILM), M. Patrick Goller, pour leur soutien matériel et l adaptation du taux de travail. Les patients du SMIA, qui sont au centre des préoccupations de l équipe soignante. Les professionnels du SMIA pour son appui au long des deux années de formation et Line Dorset pour sa traduction anglaise du sommaire. Mme Brigitte Sosztek qui s est impliquée sans compter dans les extractions de données, Dr Jean-Pierre Revelly qui a participé à l accès aux données et m a fait profiter de ses connaissances, M. Philippe Maravic, infirmier-chef de service et le Professeur Jolliet, chef du DCILM, qui ont cru en ce projet. Mon futur mari, Alain, parce qu il est ma force. Sonia et mes proches, pour leur compréhension et leur appui inestimable. Chantal, l amie et la camarade de volée, aux côtés de qui j ai pu grandir et rire!

14 Introduction

15 Depuis l essor technologique des sciences médicales au milieu du XXème siècle, la médecine curative a nettement pris l ascendant sur la médecine préventive. Face aux défis actuels que sont l évolution démographique, l augmentation des maladies chroniques et le retour ou l apparition de maladies infectieuses, l Office Fédéral de la Santé Publique démontre un regain d intérêt pour la prévention et met en place, en septembre 2005, la Commission spécialisée «Prévention et Promotion de la santé» qui a pour but de donner des recommandations quant aux mesures à prendre pour renforcer l axe de la prévention (Salome von Greyerz, Wally Achtermann, Marlène Läubli, Florence Chenaux, & Plancherel, 2007). La médecine préventive exige un investissement de départ important mais donne des résultats salutaires pour le patient qui en bénéficie, en minimisant les risques associés aux maladies ou aux accidents (Organisation Mondiale de la Santé, 986). Cela inclut les maladies évitables, acquises lors d une hospitalisation. Elle a également pour effet de diminuer les dépenses à long terme. Poursuivant dans le sens de cette réflexion sur la prévention, cette étude a pour intention de quantifier les escarres, de décrire certains facteurs causaux qui en facilitent ou contraignent le développement chez les patients adultes hospitalisés en soins intensifs. Par ce biais, les infirmières, les autres soignants et plus généralement le système de santé seront pourvus d arguments scientifiques supplémentaires, qui soutiendront le besoin de moyens de prévention à poursuivre ou à mettre en place dans un milieu de soins aigus.

16 3 Ce mémoire s articule en cinq chapitres. Le premier, la problématique, traite de l ampleur de la thématique étudiée et des répercussions que les escarres ont sur les personnes, leurs familles et la collectivité. Le chapitre continue avec l exposé de la pertinence de l étude pour les soins infirmiers. Il se termine par l énoncé des buts de la recherche. Le deuxième chapitre, dénommé recension des écrits, est le reflet de la littérature scientifique actuelle au sujet des taux de prévalence et d incidence dans des services de soins aigus et des facteurs de risque associés et sélectionnés pour cette recherche. Les variables sont mises en lien avec le modèle théorique de Donabedian (980) sur la qualité. Dans un troisième temps, il s agit de décrire la méthode. Ce chapitre inclura donc : devis de recherche, population étudiée, instruments de mesure, plan d analyse statistique, ainsi que les considérations d ordre éthique. Le chapitre qui suit présente les résultats sous formes de texte, tableaux et figures. Finalement, vient le chapitre de la discussion. Celui-ci se réfère à l examen des liens possibles entre les données de l étude, celles récoltées dans la littérature et le modèle théorique. Il notifie les limites du mémoire et conclut avec des recommandations pour la clinique et de futures recherches.

17 Problématique

18 Ce chapitre a pour objectif d exposer en quoi la thématique des escarres mérite un intérêt particulier de la part de la discipline infirmière. Dans un premier temps, il s agit de donner une vision de ce que sont les escarres, comment elles sont classées et leur fréquence. Ensuite, il sera question de comprendre les impacts néfastes que les plaies de pression ont sur la santé et comment s applique le rôle de l infirmière. La présentation de la problématique se termine avec les énoncés des buts et des questions de recherche. Qu est-ce qu une escarre? Définition et causes L European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), en partenariat avec la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2009) définissent une escarre, également nommée plaie de pression, comme «une lésion ischémique localisée au niveau de la peau et/ou des tissus sous-jacents, située en général sur une saillie osseuse. Elle est le résultat d un phénomène de pression, ou de pression associée à du cisaillement» (p.7). Dans un document de consensus sur la prévention des plaies d escarres (Wounds International, 200), les auteurs décrivent le rôle et la relation entre la pression, le cisaillement, la friction et le microclimat. Ces éléments, quand ils sont associés, créent un effet synergique qui potentialise le risque de développement d escarre. Dans la littérature et en clinique, les facteurs de risques sont divisés en deux catégories, une est qualifiée d extrinsèque et l autre

19 6 d intrinsèque. Les causes extrinsèques sont relatives à l origine mécanique de la formation d une escarre, par exemple, un frottement, la présence d humidité, etc. Les facteurs intrinsèques se réfèrent à ceux inhérents au patient, par exemple, un état de dénutrition, de la fièvre ou le besoin d une assistance ventilatoire (Gallant, 2008; Strand & Lindgren, 200). Classification par catégories et sites Dans le guide de référence commun à l EPUAP et la NPUAP (2009), une classification internationale des plaies de pression est proposée. Celle-ci est largement employée, tant en recherche qu en milieu clinique (Beeckman, Schoonhoven, Verhaeghe, & Vanderwee, 20). Elle comprend quatre catégories, de à 4, étant la plus bénigne et 4 la plus grave. Aux Etats-Unis, deux catégories s ajoutent à celles énoncées précédemment, l inclassable et les dommages tissulaires profonds probables dont la profondeur est inconnue. Ces organisations sont conscientes des difficultés de comparaison que la différence d instrument de mesure va engendrer, mais c est le compromis qui a été accepté par les deux régions du monde concernées. En milieu hospitalier, les sites d escarres les plus fréquemment recensés dans les écrits sont clairement le sacrum, et les talons (Gunningberg, Stotts, & Idvall, 20; Vanderwee et al., 20). L ampleur du point de vue de la prévalence et de l incidence Pour recenser les escarres, deux mesures statistiques sont communément employées dans la littérature, celle de la point prevalence et celle de la cumulative incidence. La point prevalence détermine «la proportion d un échantillon défini de gens qui présentent une escarre à un moment donné. De ce fait, cette mesure inclut

20 7 les patients qui ont développé une escarre avant ou pendant leur séjour dans le service à l étude» (Traduction libre, International Guidelines, 2009, p. 3). La cumulative incidence renseigne sur «la proportion de la population étudiée qui développe une nouvelle escarre durant un temps déterminé» (Traduction libre, International Guidelines, 2009, p. 3). Le seul fait de connaître la prévalence et l incidence peut participer à la diminution de l occurrence des escarres. En effet, ces mesures ont pour conséquence de conscientiser les acteurs du système de santé sur l ampleur de la problématique des escarres et de donner des arguments face aux politiques en faveur des besoins en ressources matérielles, humaines, environnementales. C est aussi un moyen d évaluer les stratégies de prévention et la pertinence des critères sélectionnés par les échelles de risque, de ce fait, la pratique clinique est améliorée (International Guidelines, 2009). L incidence a pour avantage d évaluer plus spécifiquement l efficacité des protocoles mis en place dans les services considérés. La mesure de la prévalence est cependant privilégiée pour des raisons d économies de temps et d argent (Baharestani et al., 2009; International Guidelines, 2009). La comparaison entre les taux de prévalence d escarres présentés dans les articles s avère complexe du fait qu il n existe pas de consensus international qui édite des critères d études homogènes (Baharestani et al., 2009; European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009; M. Fortin, Hudon, Haggerty, Akker, & Almirall, 200; International Guidelines, 2009; Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg, & Defloor, 2007). Baharestani et ses collaborateurs (2009) ont listé certaines conditions nécessaires à la mise en parallèle de données sur la prévalence d escarres. Ils recommandent : une définition commune des termes épidémiologiques entre les études, une même

21 8 source de données, des patients aux caractéristiques similaires, dans un service comparable, le recours à un même instrument de classification des grades d escarres, la prise en considération d un groupe semblable de catégorie d escarres et finalement, la présence de protocoles de prévention similaires dans les unités à l étude. Ce genre d analyse comparative ou benchmarking a pour buts de se situer par rapport aux autres établissements, d apprendre de ses homologues et de favoriser le réseautage. Tout en ayant conscience de l impossibilité de répondre à tous les critères évoqués dans le paragraphe ci-dessus, aux vues de l hétérogénéité des méthodes rencontrées dans la littérature, une présentation des taux d escarres retrouvés dans les parutions scientifiques, est maintenant exposée. D abord, une étude de point prevalence, menée en Allemagne au près de 32'400 patients, dans 256 hôpitaux a montré un taux de 3,9% d escarres, tous services confondus (Lahmann, Kottner, Dassen, & Tannen, 202). Une étude conduite en partie par la même équipe de scientifiques germaniques, incluant cette fois 40'247 patients dans 225 hôpitaux a mis en évidence un taux moyen de prévalence à 0,2%, entre 200 et Compte tenu de la taille de l échantillon, d envergure populationnelle, les auteurs indiquent que leurs résultats sont transférables aux autres hôpitaux germaniques (Kottner, Wilborn, Dassen, & Lahmann, 2009). Puis, une mesure de la prévalence, réalisée par des Belges dans 25 hôpitaux de cinq pays européens, impliquant un échantillon de personnes, a démontré une prévalence de plaies de pression de 8,% (Vanderwee, Clark, et al., 2007). On se retrouve donc devant de larges variations intra- et inter-pays allant de 3,9% à plus de 8%. En Suisse, l Association Nationale pour le développement de la Qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), participe à la mesure de la prévalence des escarres, en médecine somatique aiguë, depuis 20. Selon leur

22 9 site internet, les résultats seront consultables dans les prochains mois (Association Nationale pour le développement de la Qualité dans les hôpitaux et les cliniques, 203a). Une revue de littérature, intégrant les taux mesurés entre 990 et 2000, a rapporté une incidence inconstante, dans les soins aigus, allant de 7% à 38% (Cuddigan, Berlowitz, & Ayello, 200). Les conséquences individuelles, familiales et communautaires associées aux plaies de pression Répercussions bio-psycho-sociales Les patients qui développent une escarre ont une qualité de vie qui se dégrade. Cette péjoration a un impact sur la personne dans sa globalité. A un niveau biologique, elle se traduit par de la douleur, des besoins accrus en soins qui rallongent le temps d hospitalisation, des complications de type infectieuse ou chirurgicale qui augmentent la morbidité et le risque de mortalité, des limitations de mouvements qui accroissent son degré de dépendance. D un point de vue psychosocial, les patients ressentent des sentiments de peur, d anxiété ou d isolement. Les traitements nécessitent une adaptation du mode de vie et limitent les interactions sociales (Essex, Clark, Sims, Warriner, & Cullum, 2009; Gorecki et al., 2009; Spilsbury et al., 2007; Theisen, Drabik, & Stock, 202). La tendance démographique actuelle montre un net vieillissement de la population pour les années à venir. L âge est un facteur prédictif d escarre reconnu dans la littérature (Coleman et al., 203; Gunningberg et al., 20). Il est donc raisonnable d affirmer que les patients deviennent plus âgés et présentent davantage de comorbidités associées, ce qui a pour corollaire la présence de multiples facteurs de risque d escarres (M. Fortin et al., 200).

23 0 Répercussions économiques Selon une étude menée au Royaume-Uni, les escarres représentent la troisième pathologie la plus coûteuse, après le cancer et les maladies cardiovasculaires (Haalboom, Wille, & Bekink, 996). Dans ce même pays, Bennett, Dealey et Posnet (2004) ont évalué que 4% du budget annuel accordé à la santé était dédié aux plaies de pression, ce qui représente un montant entre.4 et 2. billions de livres sterling ( ). Une recherche plus récente mais à plus petite échelle, réalisée aux Pays-Bas, indique que les coûts annuels des escarres en milieu hospitalier atteignent entre 206 et 238 millions d euros (!), soit environ le.3% du budget-santé national (Schuurman et al., 2009). En considérant chaque grade d escarre séparément, il apparaît que les coûts augmentent proportionnellement à la gravité de la plaie de pression. Une escarre de grade équivaut à un investissement pécuniaire de 064 en moyenne au Royaume-Uni (Bennett et al., 2004) et de 387! aux Pays-Bas (Schuurman et al., 2009). Une escarre de grade 4 occasionne une dépense estimée à 0'55 en terre anglo-saxonne et est évaluée à plus de 500! chez les néerlandais. Si les sommes indiquées par l étude de Bennett et al. (2004) sont nettement plus élevées, c est parce qu elles comptabilisent les frais dans une plus large mesure, considérant le traitement, les complications et les soins sociaux. L étude dirigée par Schuurman et al. (2009) ne tient compte que des ressources humaines et matérielles en matière de prévention et de pansements. Les causes perçues dans la littérature qui expliquent ces importants débours sont le prolongement du temps d hospitalisation (Haalboom, 2000) qui a atteint la somme de billions de dollars ($US) aux Etats-Unis, en 2006 (Russo, Steiner, & Spector, 2008) et le temps requis en soins infirmiers (Bennett et al., 2004; Schuurman et al., 2009).

24 Bien que toutes les escarres ne puissent être évitées, leurs développements peuvent l être (Black et al., 20; Centers for Medicare & Medicaid Services, 2007). A partir de cette constatation, le National Quality Forum, aux Etats-Unis, a déclaré que les escarres de grades 3 et 4 étaient des événements indésirables qui ne devraient plus se produire (Agency for Healthcare Research and Quality, 202b). Depuis 2008, le gouvernement américain sanctionne les hôpitaux en ne remboursant pas les coûts issus des soins de ce type de plaies nosocomiales (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2007). Au Japon, déjà en 2002, les politiques de santé ont décidé de réprimander les hôpitaux en minimisant le remboursement des soins liés aux escarres, si l établissement était évalué négativement dans la gestion des plaies de pression. A quoi s ajoute, en 2004 et 2006, des gratifications économiques du gouvernement envers les hôpitaux qui se sont investis dans le domaine des escarres (Kaitani, Tokunaga, Matsui, & Sanada, 200). Suite à l introduction nationale, en 202, du système de tarification SwissDRG, les acteurs du système de santé vivent un moment de transition qui inclut des négociations et validations des coûts engendrés par le système de santé (SwissDRG, 203). Concrètement, il faut évaluer les sommes moyennes entraînées par chaque diagnostic codé, parmi eux, les escarres. Se pencher sur la problématique des plaies de pression prend du sens aussi pour définir les prestations nécessaires à leur traitement. Elle met aussi en avant que les prévenir participe à une économie substantielle qui rend les soins plus efficients. Connaissances infirmières La littérature met en évidence que les connaissances infirmières sur les escarres sont jugées insuffisantes (Beeckman, Defloor, Schoonhoven, &

25 2 Vanderwee, 20; Gallant, Morin, St-Germain, & Dallaire, 200; Iranmanesh, Rafiei, & Foroogh Ameri, 20). La participation à un programme éducationnel démontre des résultats favorables au niveau des connaissances. Toutefois, il est démontré que la formation nécessite une répétition régulière pour maintenir un niveau d instruction élevé (Beeckman, Schoonhoven, Boucque, Van Maele, & Defloor, 2008; Tweed & Tweed, 2008). Le savoir en soi ne suffit pas, il faut également le mettre en pratique. Les scientifiques remarquent un manque d application des recommandations (Saleh, Al-Hussami, & Anthony, 203). Ainsi, les études montrent que les patients à risque ne reçoivent pas les soins qu ils devraient mais elles montrent aussi que les patients qui ne sont pas à risque reçoivent des soins préventifs. Il en résulte des coûts supplémentaires et une utilisation potentiellement inefficace des ressources matérielles et humaines des services de soins (Beeckman, Defloor, et al., 20; Vanderwee, Clark, et al., 2007). Les recherches soulignent donc le besoin d implanter une culture de soins qui inclut la prévention des escarres, en encourageant une attitude d empowerement des infirmières via une pratique fondée sur les preuves qui doit être soutenue par la hiérarchie (Beeckman, Defloor, et al., 20; Soh, Davidson, Leslie, Digiacomo, & Soh, 203; Strand & Lindgren, 200). Outils d évaluation Le guide de référence de l EPUAP & la NPUAP (2009) et celui du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005) donnent des recommandations générales sur la prévention des escarres. La priorité porte sur l évaluation dans son ensemble. Elle comprend une inspection complète de l état cutané du patient à son arrivée dans le service, une appréciation des facteurs de risque potentiels et une documentation du jugement clinique effectué en regard des

26 3 mesures à mettre en place pour diminuer ces risques. Une observation méticuleuse et régulière permet de réévaluer les soins nécessaires et de les appliquer. La rédaction de notes facilite un suivi rigoureux, justifie les actes infirmiers et favorise la recherche. En plus de son jugement clinique, l infirmière fait appel à une échelle d évaluation du risque d escarre. A partir des informations récoltées, la professionnelle de santé pourra mettre en place des interventions adaptées telles que la mobilisation aux deux heures ou un suivi nutritionnel. En pratique, il existe plus de 40 échelles d évaluation du risque d escarres (Thompson, 2005). Les plus usuelles sont les échelles de Braden, de Warterlow et de Norton (Anthony, Parboteeah, Saleh, & Papanikolaou, 2008). Ces instruments sont en vigueur dans les milieux de soins depuis une cinquantaine d années et il n a toujours pas été confirmé que leur utilisation améliore les résultats de santé des patients (Anthony, Papanikolaou, Parboteeah, & Saleh, 200; Moore & Cowman, 2008b; Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2006). Deux causes majeures expliquent la complexité à évaluer l efficacité de ces échelles : le rattachement au jugement clinque et la méconnaissance des facteurs principaux en cause du développement d escarres. En pratique, les instruments de mesure sont combinés au jugement clinique de l infirmière. De ce fait, il s avère difficile d isoler l une ou à l autre des évaluations et ainsi de savoir laquelle a le plus d impact sur la qualité de la prévention. La littérature s accorde cependant à dire que l association des deux se révèle opérante (Saleh, Anthony, & Parboteeah, 2009). Les échelles d évaluation du risque se composent de facteurs évalués comme prédisposant au développement d une escarre. Cependant, la complexité des milieux de soins montre qu il n existe pas une seule perspective pour appréhender les facteurs de risque et qu il est nécessaire de tenir compte des subtilités du contexte. L étude de Nijs et ses collaborateurs (2009) illustre ces

27 4 propos. En effet, dans leur recherche sur les facteurs de risque d escarres, les sédatifs ont révélé avoir les caractéristiques d un facteur protecteur. Etonnant si l hypothèse est que l immobilité induite par ce type de médicament est un facteur de risque. Intéressant, si le sédatif est associé à une meilleure oxygénation tissulaire, provoquée par vasodilatation ou encore s il est associé à une diminution de la tension musculaire qui entraîne une diminution de la pression exercée contre le matelas. En résumé, pour obtenir une prévention adéquate de l apparition d escarres, l infirmière doit être capable de définir quel patient a besoin de soins de prévention, elle doit connaître les recommandations actualisées et savoir comment les mettre en application. Pour ce faire, elle doit se référer aux échelles d évaluation du risque, à son jugement clinique, aux guidelines en vigueur. Ce travail nécessite des ressources humaines en suffisance, car il a été démontré que le ratio patientinfirmière influence la qualité des soins (Schubert et al., 2008), en particulier dans les soins aigus (McGahan, Kucharski, & Coyer, 202). Pertinence de cette étude pour la discipline infirmière A travers la problématique, force est de constater que la thématique des escarres reste éminemment d actualité : sa prévalence se maintient à des taux élevés, celle-ci est devenue un indicateur international de qualité des soins, les répercussions sont néfastes tant pour le patient, son entourage, les professionnels de santé que pour la société. Les services de soins intensifs sont parmi ceux qui comptabilisent les plus hauts taux d escarres car les patients présentent davantage de facteurs de risques (Baumgarten et al., 2008; VanGilder, Amlung, Harrison, & Meyer, 2009). Mesurer le taux d escarres rencontrées en trois ans dans un service de soins intensifs adultes

28 5 d un hôpital tertiaire a pour avantages de faire un état des lieux de la situation actuelle, d avoir des taux de référence permettant de fixer des objectifs qui visent un abaissement du taux d escarres et d en déterminer l évolution réelle. La prévalence assure un soutien continu de la formation, un engagement de la part des cadres et des politiques ; l incidence remet en question les outils d évaluation et les protocoles (International Guidelines, 2009). Malgré les nombreuses études déjà réalisées autour des escarres, le phénomène d apparition reste complexe et les facteurs de risque les plus importants ne sont pas clairement établis (Cox, 20). Reconnaître le risque aide à prioriser les soins et les moyens de prévention nécessaires au maintien de l intégrité de la peau. Des recherches supplémentaires pourraient soutenir l hypothèse que certains facteurs de risque s avèrent incontrôlables et de ce fait, démontrer que les plaies de pression ne sont pas toutes évitables (Cox, 20). Buts et questions de recherche Buts Cette recherche a comme premier but de mesurer une point prevalence trimestrielle et une cumulative incidence annuelle des escarres, pour les années civiles 2009 à 20, dans un Centre Hospitalier Universitaire (CHU) en milieu de soins intensifs adultes. Dans un deuxième temps, elle visera à décrire certains facteurs de risque et de vérifier lesquels sont corrélés au développement de plaies de pression.

29 6 Questions de recherche. Quel est le taux de point prevalence rencontré dans le service des soins intensifs adultes d un CHU, mesuré trimestriellement et annuellement sur une période de trois années? 2. Quel est le taux de cumulative incidence annuelle sur une période de trois années? 3. Quels sont les facteurs de risque corrélés avec le développement d escarres

30 Recension des écrits

31 La recension des écrits fait état des connaissances sur le sujet des escarres dans le milieu des soins intensifs adultes. Un point est fait sur les taux qui y sont rencontrés, les facteurs de risque les plus fréquemment cités sont exposés. A la suite, différentes échelles d évaluation du risque et le jugement clinique sont évalués. Une fois les moyens d identification du patient à risque décrits, les matériels préventifs sont présentés. Le chapitre se termine par le rôle de l infirmière de soins intensifs dans la prévention des plaies de pression. Prévalence et incidence aux soins intensifs La problématique faisait état de la situation générale mais il faut maintenant prendre en compte la situation spécifique des soins intensifs. Ainsi, les taux d escarres recensés dans les services de soins intensifs comptent parmi les plus élevés, en comparaison avec d autres services hospitaliers (Kottner, Wilborn, et al., 2009; VanGilder et al., 2009). Ces résultats s expliquent par le fait que les patients présentent davantage de facteurs de risque (Baumgarten et al., 2008; Keller, Wille, van Ramshorst, & van der Werken, 2002; Lahmann et al., 202). La majorité des escarres qui y sont évaluées appartiennent au grade (Gunningberg et al., 20; Kottner, Wilborn, et al., 2009). Cette catégorie n est pas toujours prise en compte dans les études, car l atteinte est encore réversible quoiqu elle signe néanmoins le besoin immédiat de soins de prévention (Coleman et al., 203; Defloor et al., 2004; The Joanna Briggs Institute, 2008b; Vanderwee, Grypdonck, & Defloor, 2007).

32 9 La point prevalence réalisée sur sept ans par l équipe de Kottner (2009), dans 225 hôpitaux allemands, montre un taux moyen d escarres de 24,5% en milieu intensif, il s abaisse à 4,3% si seules les catégories 2 à 4 sont incluses. Le taux de prévalence avoisinant les 20%, dans des unités similaires est confirmé par d autres études internationales (Slowikowski & Funk, 200; VanGilder et al., 2009). Aux Etats-Unis, une recherche doctorale en sciences infirmières, avec un devis rétrospectif, dénombre un taux d incidence de plaies de pression à 8,7%. Les données ont été récoltées sur un échantillon de 347 patients hospitalisés dans des soins intensifs médico-chirurgicaux, sur une période de huit mois (Cox, 20). La revue de littérature de Cuddigan et al. (200) fait état d une incidence d escarres aux soins intensifs oscillant entre 8% et 40%. Facteurs de risque Dans la littérature, il a été recensé plus de 00 variables agissant comme potentiels facteurs de risque d escarres (Lyder, 2003). Une variable prise isolément n est pas suffisante pour expliquer le développement d une plaie de pression, il s agit plutôt du résultat d interactions complexes entre plusieurs variables (Coleman et al., 203). Un des obstacles majeurs pour comprendre ce phénomène reste celui des mesures non standardisées pour chaque variable, ainsi, l hétérogénéité des données rend difficile l interprétation et la comparaison des résultats (Coleman et al., 203). En plus des facteurs de risque habituellement rencontrés en milieu hospitalier, les patients nécessitant des soins intensifs présentent des risques particuliers à ce milieu : le coma, la ventilation mécanique, les chirurgies majeures, les états de choc, les œdèmes, les médicaments vasopresseurs, sédatifs ou antalgiques intraveineux (Baumgarten et al., 2008; Cox, 20; Nijs et al., 2009;

33 20 Shahin, Dassen, & Halfens, 2009). Les huit facteurs les plus documentés sont revus dans les sections qui suivent. Il s agit de l âge, du sexe, de l état nutritionnel, de l immobilité, de la durée d hospitalisation, de la présence de comorbidités, du score de sévérité de maladie, ou encore de la présence d équipements médicaux. Age De nombreuses études ont démontré que l âge croissant est un facteur qui influence significativement le risque de développer une plaie de pression (Black et al., 200; Coleman et al., 203; Cox, 20; Frankel, Sperry, & Kaplan, 2007; Gunningberg et al., 20; Nonnemacher et al., 2009; Russo, Steiner, & Spector, 2006; Wann-Hansson, Hagell, & Willman, 2008). Les différentes recherches menées n ont pas encore pu établir la limite de l âge à partir duquel il existe une augmentation évidente du risque d escarre. Néanmoins, selon les statistiques américaines recueillies entre 993 et 2005 par l Association for Healthcare Research and Quality (AHRQ), plus de la moitié des patients qui ont développé une escarre avaient plus de 65 ans (Russo et al., 2008). Dans le milieu des soins intensifs, Frankel et son équipe (2007) ont déterminé qu un âge supérieur à 60 ans représentait un facteur de risque prédictif. Slowinski et Funk (200) ont, pour leur part, défini la limite aux plus de 70 ans. Sexe La question du sexe est elle, beaucoup plus controversée dans la littérature : sur 5 études retenues dans la revue systématique de Coleman et al. (203), seules quatre d entre elles ont montré une association entre le sexe et les plaies de pression. Parmi elles, trois ont présenté un risque accru pour les hommes. Toutefois, une recherche menée aux Pays-Bas, au près de 850 patients de soins

34 2 intensifs, infirme le lien entre le sexe et l apparition d escarres (Bours, De Laat, Halfens, & Lubbers, 200). Etat nutritionnel Dans la littérature, plusieurs variables sont utilisées pour évaluer l état nutritionnel du patient : Indice de Masse Corporelle (IMC), échelles de nutrition, poids, ou apport alimentaire (Coleman et al., 203). Parmi les 34 études recensées dans la revue de Coleman et ses collaborateurs (203), 3 indiquent que le faible statut nutritionnel est un facteur prédictif d escarre. Cette forte association est aussi retrouvée dans une étude de cohorte incluant 3233 patients (Baumgarten et al., 2006). Le surpoids (IMC > 25), voire l obésité (IMC > 30) sont des facteurs plus rarement cités dans la littérature mais des études ont démontré une certaine association avec les escarres (Coyer, Stotts, & Blackman, 203; Roca-Biosca, Velasco-Guillen, Rubio-Rico, Garcia-Grau, & Anguera-Saperas, 202). Une revue de la littérature a compilé les recommandations qui s appliquent à la prévention d escarres (Stechmiller et al., 2008). Parmi elles, une évaluation régulière de l état nutritionnel est préconisée. La documentation littéraire conseille la prise quotidienne de deux suppléments alimentaires protéinés pour pallier aux carences rencontrées chez les patients hospitalisés, en particulier les personnes âgées (Langer, Knerr, Kuss, Behrens, & Schlömer, 2003; The Joanna Briggs Institute, 2008a). Une étude randomisée soutient cette même recommandation pour les patients de soins intensifs, à qui l alimentation entérale ne suffit pas pour assurer leurs besoins énergétiques (Heidegger et al., 203). Les patients hospitalisés en soins intensifs ont un catabolisme accéléré, dû au stress métabolique provoqué par leurs pathologies, ce qui augmente considérablement leur risque de dénutrition (Yildiz, Durna, & Akin, 203).

35 22 Immobilité La littérature s accorde à dire que l immobilité peut être considérée comme un des facteurs prépondérants dans le risque d escarre (Coleman et al., 203; Keller et al., 2002; Wounds International, 200). En raison des multiples origines qui soustraient la mobilité du patient, cette donnée est évaluée à travers de multiples variables (Coleman et al., 203). Des chercheurs germaniques ont conçu un modèle de risque d escarre multifactoriel, basé sur des données récoltées au près de plus de 30'000 patients de tout âge, la variable «activité/mobilité» qui compte parmi les risques retenus est adaptée à partir de l échelle de mobilité de Lottko et al. (2004), (Nonnemacher et al., 2009). Une étude transversale suédoise menée dans deux hôpitaux somatiques, a testé la valeur prédictive de l item «activité» qui se trouve dans l échelle de Braden et a obtenu un résultat statistiquement significatif (Gunningberg et al., 20). La même méthode a été employée par des compatriotes, dans des services de soins aigus, leurs résultats sont similaires pour les patients qui développent une escarre à l hôpital (Wann-Hansson et al., 2008). La variable «difficulté à se tourner dans le lit» a été corrélée positivement avec l incidence d escarres chez les personnes âgées hospitalisées et de plus de 65 ans (Baumgarten et al., 2006). Les patients admis aux soins intensifs sont soumis presque invariablement à des facteurs réduisant leur mobilité : limitation de leurs mouvements causés par l équipement ou la sédation, qui va augmenter considérablement le temps d une forte pression exercée sur un plan dur (Keller et al., 2002). Dans le contexte d une recherche doctorale, l auteur a démontré que l item «mobilité» de l échelle de Braden était aussi prédictif aux soins intensifs (Cox, 20). Une étude américaine fait état que l utilisation de sédatifs, réduisant potentiellement la mobilité, est associée avec un risque d escarre accru (Baumgarten et al., 2008). Kaitani et al.

36 23 (200) constatent que les patients qui présentent des escarres ont été moins fréquemment tournés que ceux qui ont maintenu leur peau intègre. Le repositionnement fait partie des soins de prévention recommandé par les institutions de recherche (European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009; The Joanna Briggs Institute, 2008a). Plusieurs chercheurs se sont attelés à la question d un algorithme qui définisse la mobilisation adéquate pour prévenir les plaies de pression, en fonction du type de surface sur laquelle le patient est installé. L application de matériels préventifs réduit les mobilisations nécessaires (Defloor, De Bacquer, & Grypdonck, 2005; Nijs et al., 2009; Vanderwee, Clark, et al., 2007; Wounds International, 200). L inclinaison du lit à 30 est recommandée, en position dorsale ou latérale parce que la pression est ainsi répartie sur différentes parties du corps (de Laat, Schoonhoven, et al., 2007; Defloor et al., 2004; Keller et al., 2002). Un essai contrôlé randomisé au près d une population vieillissante a démontré une baisse de l incidence des escarres sur le groupe mobilisé aux trois heures, avec la tête de lit positionnée à 30 (Moore, Cowman, & Conroy, 20). Aux soins intensifs, il est préconisé d élever la tête du lit au moins à 30 afin d éviter les risques de pneumonie acquise sous ventilation mécanique et de régurgitation, une étude rend attentif sur le fait que cette même élévation augmente significativement la pression sur le sacrum, et ce dès 30 (Peterson et al., 2008). Cette recherche est de petite envergure et n est pas directement testée sur des patients de soins intensifs mais elle a le mérite de poser une réflexion en contexte. Elle peut être soutenue par des articles avec pertinence méthodologique qui conseillent de réduire au maximum le temps passé au fauteuil, à 90 (Defloor et al., 2004) ou qui émettent le besoin de réinstaller le patient plus fréquemment s il se trouve dans cette position (Nijs et al., 2009; Vanderwee, Clark, et al., 2007). Au

37 24 fauteuil, Defloor et al. (2004) incitent les soignants à positionner le dossier dans un angle obtus et à surélever les jambes du patient, de façon à répartir une nouvelle fois le poids du corps. Temps d hospitalisation aux soins intensifs Deux études d envergure, comprenant des échantillons de plus de 30'000 et '000 sujets respectivement, ont relevé que les patients qui présentaient des escarres séjournaient plus longtemps à l hôpital (Gunningberg et al., 20; Nonnemacher et al., 2009). Cette même association a été retrouvée dans un hôpital au Brésil, où la variable du temps d hospitalisation dans une unité de soins intensifs a été démontrée comme prédictive (Cremasco, Wenzel, Zanei, & Whitaker, 202). Deux études menées aux soins intensifs, avec la participation de 850 patients aux Pays-Bas et 347 aux Etats-Unis, ont attesté d une valeur explicative, de la variable «temps d hospitalisation», à l aide d analyses de régression logistique (Bours et al., 200; Cox, 20). La durée de séjour aux soins intensifs d un patient qui a développé une escarre est en moyenne de,7 jours, contre 3,3 jours pour ceux sans escarre (Cox, 20). En Espagne, une recherche où 35 patients ont participé, confirme que le temps d hospitalisation aux soins intensifs augmente le risque de développer une escarre. Le séjour dure en moyenne 5,7 jours pour les patients sans escarres et 3 jours pour ceux qui en développe une ou plusieurs (Almirall Solsona, Leiva Rus, & Gabasa Puig, 2009). Comorbidités La littérature fait état que les pathologies entraînant une hypoperfusion, une perte de la sensibilité, une hypoalbuminémie et/ou l humidité causée par exemple, par une incontinence ou un état fébrile, peuvent donner lieu à un taux majoré d escarres (Coleman et al., 203; Keller et al., 2002). Le diabète figure parmi les

38 25 maladies associées à un risque élevé d apparition d escarre (Black et al., 200; Coleman et al., 203; Frankel et al., 2007; Slowikowski & Funk, 200). Les patients souffrant d insuffisance vasculaire sont plus nombreux à développer des plaies d escarres (Frankel et al., 2007; Nijs et al., 2009; Nonnemacher et al., 2009). La présence d escarre représente une complication fréquemment rencontrée chez les patients qui ont des lésions de la moelle épinière (Frankel et al., 2007; Hitzig et al., 2008; Stechmiller et al., 2008). Ce type de plaie s avère être une des raisons principales à la réhospitalisation des personnes para- ou tétraplégiques (Cardenas, Hoffman, Kirshblum, & McKinley, 2004; Hammond et al., 203). Aux soins intensifs, la réanimation implique des traitements agressifs, qui vont modifier la perfusion tissulaire : l administration parfois massive de liquides favorisant l apparition d oedèmes systémiques, les cardiopathies se manifestant par des oedèmes localisés ou encore le recours aux vasopresseurs (Black et al., 200). En considérant les pathologies fréquemment rencontrées dans un tel milieu, la littérature remarque des résultats mitigés : Cox (20) rapporte les maladies cardiovasculaires comme étant un facteur prédictif d escarres. En soutien, une recherche espagnole montre une association entre l insuffisance cardiaque et les escarres après quatre jours passés aux soins intensifs (Manzano et al., 200). Cependant, une étude plus ancienne mais avec un échantillon doublé, avec 850 participants, infirme l association entre les maladies cardio-vasculaires et les escarres (Bours et al., 200). Deux recherches notent une pression artérielle significativement plus basse chez les patients qui ont développé une plaie de pression (Cox, 20; Wilczweski et al., 202). La thèse de Cox (20) et une étude hispanique (Roca- Biosca et al., 202) confirment la noradrénaline comme étant une variable prédictive en cause de la formation d escarre, le risque augmente avec le temps d utilisation de cette amine. Nijs et son équipe (2009) ont, quant à eux, positivement associé la

39 26 Dopamine et la Dobutamine aux plaies de pression. En contre partie, plusieurs études rejettent l hypothèse de relation entre les vasopresseurs et les escarres (Kaitani et al., 200; Slowikowski & Funk, 200). Les autres affections usuellement corrélées au risque d escarre dans les services de soins intensifs sont les insuffisances respiratoires (Manzano et al., 200; Nijs et al., 2009) et rénales (Frankel et al., 2007; Nijs et al., 2009). D autres études réfutent la dépendance entre les plaies de pression et l insuffisance respiratoire (Cox, 20; Frankel et al., 2007) ou rénale (Cox, 20). Les patients infectés auront plus de difficultés à guérir de leur plaie d escarre (Alderden, Whitney, Taylor, & Zaratkiewicz, 20). La septicémie est positivement associée aux escarres (Bours et al., 200; Manzano et al., 200), mais Cox (20) ne retrouve pas ce lien dans sa recherche. Scores de sévérité La littérature fait appel à de multiples scores de gravité, rapportant l état général du patient, ce qui rend difficile une interprétation fine des résultats (Coleman et al., 203). Malgré ça, deux revues systématiques établissent un lien entre la sévérité de l atteinte et le développement d escarres, quel que soit l outil employé (Coleman et al., 203; Keller et al., 2002). Deux études réalisées dans des milieux de soins aigus ont illustré tantôt la confirmation d une relation associative entre le SAPS et le développement d escarre (Cremasco et al., 202), tantôt son infirmation (Pumarola, Company, Ferrer, & Llenas, 2007).