SERVICE PUBLIC DE WALLONIE

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1 FD41 DPU F SERVICE PUBLIC DE WALLONIE DGO3 - Direction générale opérationnelle de l Agriculture, des Ressources naturelles et de l Environnement Département des Aides Direction des Droits et des Quotas Formulaire de demande de révision des données de référence Servant à l établissement des droits au paiement de base dans le cadre de la réforme de la PAC Dans le cadre du Règlement (CE) n 1307/2013 du Parlement européen et du Conseil du 17 décembre 2013 Document à adresser par recommandé à : SPW DGO3 D4 Direction des Droits et des Quotas Îlot Saint-Luc, Chaussée de Louvain, 14 B-5000 Namur Au plus tard le 31 mars 2015 (date de la poste faisant foi) Nom du demandeur (identification officielle): Adresse : N de producteur : N Tel : Par la présente, je demande une révision des données de référence qui m ont été attribuées pour la (les) raison(s) suivante(s) [cocher la (les) case(s) correspondante(s) : ]: (R11) DONNÉES DE RÉFÉRENCE INEXACTES POINT LES DONNÉES DE RÉFÉRENCE REPRISES DANS LE DOCUMENT DE NOTIFICATION SONT ERRONÉES. Je demande à ce que l on revoie : L attribution du ticket d entrée 2013 (suite à l attribution de droits issus de la réserve régionale 2014, reprises, débuts d activités agricole, etc.) ; Mes montants de référence notifiés (attribution des droits au paiement unique au 31 mars 2014). Document à joindre au présent document : - Lettre expliquant et détaillant les motifs de la réclamation. - Ou copie du recours déjà envoyé à l administration le cas échéant. Page 1 sur 6

2 PRODUCTEURS DE FRUITS ET LÉGUMES, POMME DE TERRE DE CONSERVATION, PLANTS DE POMME DE TERRE, PLANTES ORNEMENTALES ET OU DE VIGNOBLES - EN Je n ai pas reçu de document de notification de données de référence ou je ne dispose d aucune donnée de référence car je suis producteur de fruits et légumes et/ou de pommes de terre de conservation et/ou de plants de pomme de terre et/ou de plantes ornementales et/ou de vignobles en 2013 et je ne dispose donc pas du ticket d entrée Dans ce dernier cas : Je dispose déjà d un numéro de producteur mais je n ai pas bénéficié de primes en 2013 et/ou en 2014, Je ne dispose pas de numéro de producteur et je demande à ce que l on m en attribue un. En cas de demande d attribution d un numéro de producteur (nouveau producteur n ayant jamais bénéficié de primes antérieurement), je m engage à fournir tout renseignement complémentaire demandé par l administration et nécessaire au traitement de ma demande d identification. Preuve probante de la production en 2013 : - de fruits et légumes, - et/ou de pommes de terre de conservation (c.à.d. Code NC 0701 autres que celles destinées à la fabrication de fécule de pommes de terre), - et/ou de plants de pommes de terre (c.à.d. Code NC 0701 autres que celles destinées à la fabrication de fécule de pommes de terre), - et/ou de plantes ornementales, - et/ou de la culture de vignobles. Il peut s agir de toute facture prouvant ladite production, voire également de factures d achat de graines, ou autres éléments indispensables à ladite production. (R21) DECES DE L AGRICULTEUR OU DU CONJOINT AIDANT POINT 2.1 Le producteur qui gérait mon exploitation (ou le gérant de la société ou l un des membres du groupement de personnes physiques concerné ou le conjoint aidant) est décédé entre le 31/03/2012 et ce jour. En conséquence, je demande, à ce que l on revoie : L attribution du ticket d entrée 2013 Mes montants de référence notifiés (attribution des droits au paiement unique au 31 mars 2014) Nom du producteur décédé : Adresse : N de producteur :... - certificat de décès ; - attestation d hérédité ou copie de l acte de succession (afin de légaliser les signatures des héritiers et/ou usufruitiers sur la demande sauf si ces documents ont déjà été transmis à l administration); - le cas échéant, attestation fournie par la caisse d assurance sociale justifiant que l époux est conjoint aidant; - Ou encore, copie du recours déjà envoyé à l administration le cas échéant. Page 2 sur 6

3 (R22) INCAPACITE PROFESSIONNELLE DE LONGUE DUREE DE L AGRICULTEUR POINT 2.2 J ai été victime 1 d une incapacité professionnelle de longue durée entre le 31/03/2012 et ce jour. En conséquence, je demande, à ce que l on revoie : L attribution du ticket d entrée 2013 Mes montants de référence notifiés (attribution des droits au paiement unique au 31 mars 2014) - copie de l attestation d incapacité de travail reconnue par la Mutuelle ; - ou une attestation d un médecin spécialiste ou copie des factures d hospitalisation mettant clairement en évidence l incapacité professionnelle de longue durée. (R23) CATASTROPHE NATURELLE POINT 2.3 J ai été victime d une catastrophe naturelle (climatique) entre le 31/03/2012 et ce jour. En conséquence, je demande, à ce que l on revoie : L attribution du ticket d entrée 2013 Mes montants de référence notifiés (attribution des droits au paiement unique au 31 mars 2014) - attestation de dégâts aux cultures (1 ère visite) ou tout autre document probant accepté par l Administration (ex : références de l arrêté de calamité agricole). (R31) HERITAGE ou HERITAGE ANTICIPE POINT 3.1 J ai reçu par héritage ou héritage anticipé tout ou partie d une exploitation provenant de : Nom de l agriculteur :.... N Producteur :.. N Unité(s) de production :.. Héritage de la totalité de l exploitation 2 : OUI / NON Si la réponse est non et qu aucun transfert de droits y relatif n a été introduit en 2014, joindre l annexe «convention de reprise totale ou partielle» au présent formulaire. mais l attribution des données de référence n en a pas tenu compte. Je demande donc que celles-ci soient révisées en conséquence. En cas de reprise entre parents ou alliés jusqu au 3 ème degré et entre conjoints : - une attestation de parenté ou d alliance ; - les cédants et cessionnaires reconnaissent qu une demande de transfert de droits au paiement unique a été dûment introduite en 2014 ; l annexe «convention de reprise totale ou partielle» est alors inutile. 1 Au cas où l agriculteur est un groupement de personnes physiques, l incapacité concerne l un ou plusieurs des membres du groupement. 2 Barrer la mention inutile Page 3 sur 6

4 Après le 31/03/2014 (reprise du ticket d entrée 2013 et/ou des montants de référence 2014) : - une attestation de parenté ou d alliance ; - en cas de reprise partielle, l annexe «convention de reprise totale ou partielle» dûment complétée et signée ; - en cas de reprise partielle, le(les) photoplan(s) avec localisation de ces parcelles reprises en Dans les autre cas (héritage ou donation) : - une attestation du notaire, ou une copie de l acte de succession ou de la déclaration de succession, ou encore une copie de l acte de donation (sauf si celle-ci a déjà été transmise à l administration le stipuler le cas échéant) ; - les cédants et cessionnaires reconnaissent qu une demande de transfert de droits y relative au paiement unique a été dûment introduite en 2014 ; l annexe «convention de reprise totale ou partielle» est alors inutile. Après le 31/03/2014 (reprise du ticket d entrée 2013 et/ou des montants de référence 2014) : - une attestation du notaire ou une copie de l acte de succession ou de la déclaration de succession, ou encore une copie de l acte de donation (sauf si celle-ci a déjà été transmise à l administration le stipuler le cas échéant) ; - en cas de reprise partielle, joindre en plus l annexe «convention de reprise totale ou partielle» en annexe du présent formulaire ; - en cas de reprise partielle, joindre le(les) photoplan(s) avec localisation de ces parcelles reprises en 2015 (R32) CHANGEMENT DE STATUT POINT 3.2 Je suis passé d une personne physique dans un groupement de personnes physiques ou inversement ; Ou je suis passé d une personne physique en personne morale ou inversement. Je suis passé de la situation initiale suivante : Nom du producteur : N Producteur :.. N Unité(s) de production : à la situation suivante : Nom du producteur : N Producteur :.. N Unité(s) de production : mais l attribution des données de référence n en a pas tenu compte. Je demande donc que celles-ci soient révisées en conséquence. - aucun autre document n est demandé. Page 4 sur 6

5 (R33) FUSION POINT 3.3 Mon exploitation est impliquée dans une fusion mais l attribution des données de référence n en a pas tenu compte. Je demande donc que celles-ci soient révisées en conséquence. - les cédants et cessionnaires reconnaissent qu une demande de transfert de droits y relative au paiement unique a été dûment introduite en 2014 ; l annexe «convention en cas de fusion» est alors inutile. Après le 31/03/2014 (reprise du ticket d entrée 2013 et/ou des montants de référence 2014) : - Dans tous les cas, joindre en plus l annexe «convention en cas de fusion» dûment remplie et signée par les 2 parties afin de confirmer l accord de fusion. (R34) SCISSION POINT 3.4 Je suis impliqué dans une scission d exploitation mais l attribution des données de référence n en a pas tenu compte. Je demande donc que celles-ci soient révisées en conséquence. - les cédants et cessionnaires reconnaissent qu une demande de transfert de droits y relative au paiement unique a été dûment introduite en 2014 ; l annexe «convention en cas de scission» est alors inutile. Après le 31/03/2014 (reprise du ticket d entrée 2013 et/ou des montants de référence 2014) : - Dans tous les cas, joindre en plus l annexe «convention en cas de scission» dûment remplie et signée par les 2 parties afin de confirmer l accord de scission et la répartition des données de référence. - Ainsi le(les) photoplan(s) avec localisation de ces parcelles reprises en (R41) CLAUSE CONTRACTUELLE PRIVEE POINT VENTE OU LOCATION DE TERRES J ai acquis des parcelles d un agriculteur détenteur de droits en 2014 et propriétaire des terres, par achat entre le 01/04/2013 et le 31/03/2015 inclus ou par location au plus tard 31/03/2015. Sont également admis les cas de transferts de terres temporaires dans le cadre d une cession de bail ou d un contrat de culture. Je demande que le montant de référence calculé pour les surfaces transférées soit pris en considération pour établir la valeur de l ensemble de mes droits au paiement de base pour formulaire intitulé Clause contractuelle privée en cas de transfert de terres dûment complété, signé par les 2 parties ; - liste des parcelles transférées et photoplans avec localisation de ces parcelles ; - en cas de vente de terres : l acte de propriété, le compromis ou l acte de vente couvrant les parcelles transférées, - en cas de location de terres : le bail enregistré reprenant les parcelles transférées ; ou toute autre pièce prouvant la propriété des terres transférées (extrait de la matrice cadastrale par ex), ou en l absence de bail enregistré (cession de bail, contrat de culture, sous locations), copie dudit contrat ou toute preuve d exploitation des dites parcelles par le cessionnaire et/ou de paiement d un fermage jugée probante par l administration. Le cédant DOIT être actif et demander l attribution des droits au paiement de base via sa déclaration de superficie pour la campagne 2015 document qu il doit encore introduire. Une copie de cette clause doit IMPERATIVEMENT être jointe aux déclarations de superficie 2015 du cédant et du preneur. Page 5 sur 6

6 CESSION DU DROIT DE RECEVOIR LES DROITS (TICKET 2013) UNIQUEMENT J ai acquis des parcelles d un agriculteur détenteur de droits en 2014 et propriétaire des terres, par achat entre le 01/04/2013 et le 31/03/2015 inclus ou par location au plus tard 31/03/2015. Sont également admis les cas de transferts de terres temporaires dans le cadre d une cession de bail ou d un contrat de culture. Je demande que le ticket d entrée 2013 du cédant me soit attribué. - formulaire intitulé Clause contractuelle privée en cas de transfert de ticket 2013 dûment complété, signé par les 2 parties ; - liste des parcelles transférées et photoplans avec localisation de ces parcelles ; - en cas de vente de terres : l acte de propriété, le compromis ou l acte de vente couvrant les parcelles transférées, - en cas de location de terres : le bail enregistré reprenant les parcelles transférées ; ou toute autre pièce prouvant la propriété des terres transférées (extrait de la matrice cadastrale par ex), ou en l absence de bail enregistré (cession de bail, contrat de culture, sous locations), copie dudit contrat ou toute preuve d exploitation des dites parcelles par le cessionnaire et/ou de paiement d un fermage jugée probante par l administration. Le cédant DOIT être actif et demander l attribution des droits au paiement de base via sa déclaration de superficie pour la campagne 2015 document qu il doit encore introduire. Une copie de cette clause doit IMPERATIVEMENT être jointe aux déclarations de superficie 2015 du cédant et du preneur. ENGAGEMENTS Le demandeur s engage à se soumettre à tous les contrôles et à fournir tous les documents et tous les renseignements qui seront jugés nécessaires par l autorité compétente. Ils déclarent avoir rempli dûment et complètement la demande ci-dessus et reconnaît que toute déclaration qui s avérerait fausse en tout ou en partie après vérification peut donner lieu, sans préjudice d éventuelles poursuites judiciaires, à la nullité de la demande. Sur cette base, il affirme sur l honneur que sa déclaration est sincère et complète. Fait le à.. Signature du(des) demandeur(s) 3 : 3 En cas de groupement de personnes ou en cas de personnes morales avec plusieurs gérants, toutes les personnes doivent signer. Page 6 sur 6