Vertiges du sujet âgé

Transcription

1 Vertiges du sujet âgé

2 Deux grandes situations Dans la population de âgée, le vertige non systématique chronique est la forme de vertige la plus fréquemment retrouvée. IL résulte d une accumulation d altérations physiologiques liées à l âge au niveau des structures de traitement des informations dans notre organisme, de mul"morbidités typiques du sujet âge ou des effets (indésirables) des médicaments pris. Les symptômes sont ainsi cités de manière non systématique et sont souvent décrits au moyen d un langage fleuri. Le vertige du sujet âge est, quant à lui, caractérise par une étiologie identifiable et définie (meilleur exemple: vertige paroxystique positionnel bénin) et les patients parviennent généralement à décrire les symptômes de manière plus exacte.

3 Vertige ou vertige? Le terme vertige est employé par les malades dans des sens très diverses. Pour le médecin: Illusion de mouvement des objets environnants par rapport au malade (vertige objectif) Ou du malade par rapport aux objets (vertige subjectif) Ou encore une distorsion désagréable de l orientation gravitationnelle statique.

4 Vertige, vertige Le vertige ne traduit pas un état morbide dû à une cause spécifique mais un syndrome polyfactoriel résultant tantôt : De l hypersensibilité (mal des transports, vertige des altitudes) Ou de l activation anormale d un de ses composants structurellement intact Ou de l altération d un de ses éléments

5 Vertiges: son type Rotatoire: relève habituellement d un dysfonctionnement spontané ou induit des canaux semi-circulaires ainsi que de leur connexions centrales Linéaire: (sensation e translation, latérodéviation, lévitation, inclinaison axial) beaucoup plus rare, relève plutôt d une pathologie des organes otolithiques ou de leur cablage Une sensation de déséquilibre, roulis ou tangage relève généralement d une pathologie centrale mais également dans atteinte otolithique

6 Très fréquent mais de quoi parle-ton? Pourrait atteindre 30% au-delà de 65 ans. Augmente avec l âge. Mais trouble de l équilibre de deux types: Sensations d instabilité: étiologie la plus fréquente Les vertiges rotatoires

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9 L homme est un animal plantigrade qui se tient debout et maintient son équilibre gràce à: DES INFORMATIONS SENSORIELLES : Visuelles Vestibulaires Proprioceptives Le cervelet assure la coordination entre ces informations

10 En vieillissant, Chaque individu utilise, en fonction de son passif perceptuel, ces informations de façon différente. On distingue ainsi des sujets qui sont plutôt: Visuo-dépendants, Proprioceptifs dépendants, Vestibulaires dépendants.

11 Vieillissement de la fonction d équilibration L organe sensoriel majeur est le vestibule. Envoie des signaux aux noyaux vestibulaires, et ces derniers vers: la moelle, le cortex cérébral, Avec l âge on observe: Altération des otoconies: stimulation des cils apicaux diminuée Altération fonctionnelle des cellules sensorielles et des fibres nerveuses Perturbations des autres informations arrivant au cortex: vision et somesthésie

12 Veillissement de l équilibration Cognition Vision diminuée Presbyvestibulie Sensibilité diminuée Noyau vestibulaire Muscle Articulation Médicaments Diminution latence motrice Atteinte SNC

13 La presbyastasie Pour garder son équilibre le sujet âgé doit donc utiliser de façon variable: La vision La proprioception La fonction vestibulaire Le sujet âgé utilise davantage sa vision et moins sa fonction vestibulaire et proprioceptive. Altération de la fonction d équilibration chez le sujet âgé est également appelée: presbyastasie.

14 Presbyvestibulie Presbyvestibulie : déminéralisation des otolithes, dépopulation des cellules vestibulaires, neuropathie des nerfs vestibulaires. Par analogie avec la presbyacousie, elle peut être définie comme une altération progressive de l efficacité du réflexe vestibulo-oculaire en rapport avec l âge.

15 «vertiges» ou «sensations vertigineuses»?

16 Causes des sensations «vertigineuses» Vertige étiqueté «vestibulaire»: Périphérique 40% Central 10% Pré-syncope (2-16%) Déséquilibre (10-15%) «Sensation de tête vide» (10-25%) Pas de diagnostic (10-15%)

17 Vertiges Motif fréquent de consultation. Vertige = signal d alerte qui traduit un dysfonctionnement dans les mécanismes de régulation du système vestibulaire. Peut-être: Momentané lors du traitement d une information sensorielle inhabituelle; Durable lorsqu une lésion des voies vestibulaires nécessitent une réorganisation du système vestibulaire.

18 Une analyse rigoureuse du symptôme conduit à une identification diagnostique dans deux cas sur trois dès l interrogatoire.

19 Le vertige Définit par l association d une sensation erronée de déplacement: des objets par rapport au sujet ou du sujet par rapport aux objets et d un signe concomitant, le nystagmus vestibulooculaire. Il traduit l atteinte du système vestibulaire, formé du labyrinthe postérieur, du nerf vestibulaire, et des centres d intégration et de traitement du signal.

20 Informations contradictoires Provoque l envoi vers les centres de l équilibre d informations en contradiction avec les informations proprioceptives et visuelles. C est de ce conflit sensoriel que naît la sensation vertigineuse.

21 Difficultés diagnostiques Le terme de «vertige» est trop souvent utilisés sans qu il existe de sensation de déplacement; Le système vestibulaire interagit avec d autres systèmes pour assurer la stabilité du corps et du regard; La plupart des théories physio-pathologiques reposent sur des données neuroanatomiques et histologiques disparates, mais rarement sur des modèlent expérimentaux valables.

22 Vertige N est pas toujours pour celui qu il exprime l illusion du déplacement de l espace: Mais un inconfort lié à la perception d une instabilité (sensation d ébriété) Apparaît souvent au mouvement Lorsqu elle n est perçue qu à la station debout ou à la marche est la traduction d une ataxie. Souvent décrite comme «faux vertige»: il s agit d authentique symptôme vestibulaire correspondant le plus souvent à une lésion chronique de moindre intensité.

23 Mais L interprétation du «vertige» n est pas toujours vestibulaire: Une chute du débit sanguin cérébral est à l origine d un vécu vestibulaire lié à des mécanismes hémodynamiques; Le vertige peut être psychogène. Une dimension phobique s associe facilement au vertiges chroniques;

24 Système vestibulaire = un des éléments du système de stabilisation statique et dynamique Ce système dispose : De trois capteurs périphériques: la vision, la proprioception et le vestibule; Des centres, qui analyse, compare et intègre les informations sensorielles; De deux effecteurs: l occulomotricité et la motricité somatique. Le système vestibulaire participe aux réactions d adaptation oculaire et posturale qui maintiennent la vision nette et le corps en équilibre en informant en permanence les centres sur la position et le déplacement de la tête dans l espace.

25 Sémiologie

26 Vertiges Le vertige est une illusion de mouvement. Secondaire à un conflit d informations sensorielles entre: la source vestibulaire malade; Et les sources proprioceptive et visuelle. L altération des connexions harmonieuses du système vestibulaire rend compte des quatre symptômes essentiels: vertige, nystagmus, vomissements et ataxie. Le tableau clinique réalisé dépend de 4 facteurs essentiels: uni ou bilatéralité, mode d installation, intensité et siège de cette atteinte.

27 Face à tout vertige le praticien devrait effectuer: Une otoscopie; Un examen sommaire de l audition (test de Weber, test de Rinne); Un examen neurologique minimum; Un examen vestibulaire.

28 Nystagmus Le nystagmus est un mouvement rythmique oscillatoire des yeux. Habituellement plus rapide dans une direction que dans l autre et se définit par sa phase rapide. Analyse de la: Direction des composantes rapide et lente; Les plans du mouvement: horizontal, vertical, rotatoire; Directions du regard dans lesquelles le nystagmus apparaît (côté, haut, bas, )

29 Syndrome vestibulaire: signes associés Signe de Romberg à la manœuvre de Romberg. Déviation des index: patient assis, yeux fermés, sans appui, bras et index tendus à l horizontale. Epreuve de Babinski-Weill: épreuve de la marche aveugle en étoile. Epreuve de Fukuda: piétinement aveugle.

30 Manoeuvre de Hallpike Sensibilité 50-88% Nystagmus Apparition après courte latence (2 5 secondes) Horizonto-rotatoire Epuisable (en 10 à 50 secondes) Fatigable Il n y a pas de diagnostic différentiel et la Spécificité est de 100%

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32 Use of the Dix Hallpike Maneuver to Induce Nystagmus in Benign Paroxysmal Positional Vertigo Involving the Right Posterior Semicircular Canal. Kim J-S, Zee DS. N Engl J Med 2014;370:

33 Epley's Canalith-Repositioning Maneuver for the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Involving the Right Posterior Semicircular Canal. Kim J-S, Zee DS. N Engl J Med 2014;370:

34 Semont's Repositioning Maneuver for Benign Paroxysmal Positional Vertigo Involving the Right Posterior Semicircular Canal. Kim J-S, Zee DS. N Engl J Med 2014;370:

35 Cupulolithiase (VPPB) Dysfonction du canal semi-circulaire postérieur avec dépôts de cristaux otolithiques Déclenché par changements de position de la tête Durée brève, récidivant Peu de symptômes neuro-végétatifs associés Examen clinique Normal Pas de nystagmus spontané Diagnostic : nystagmus à la manoeuvre de Hallpike

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37 Syndrome vestibulaire central ou périphérique

38 Central/périphérique Périphérique Central 50-85% Franc, rotatoire Aggravé par fermeture yeux Symptômes neurovégétatifs +/- hypoacousie, acouphènes Pas de trouble vigilance Pas de céphalée Pas de signe neuro associés Nystagmus horizonto-rotatoire unidirectionnel (inhibé par la fixation, augmentation amplitude dans regard de la phase rapide) 10-20% Mal systématisé Non-aggravé ou faiblement par fermeture des yeux Peu de symptômes neurovégétatifs Pas d hypoacousie ou acouphènes Troubles de la vigilance Céphalées/méningisme Signes neurologiques Nystagmus variable, non inhibé par la fixation Déviation axiale modeste Romberg variable

39 Grand vertige brutal Avec hypoacousie Isolé Périphérique central Maladie de Ménière +++ (vertige rotatoire durant plusieurs minutes à quelques heures, associé à des signes cochléaires) Fracture du rocher Certaines surdités surdités brusques Causes rares: - infarctus de l artère auditive interne - syphilis labyrinthique - hémorragie intralabyrinthique - Névrite vestibulaire +++ (vertige rotatoire durant quelques jours, suivi d un déséquilibre régressant progressivement en quelques semaines) AVC (cervelet ou tronc cérébral, syndrome de Wallenberg)

40 Vertige subaigu ou chronique Position Non positionnel Vertige paroxystique postural bénin +++ (vertige courte durée ) Fistule périlymphatique Vertige central (rare) Tumeur de la fosse postérieure (neurinome du VIII +++, déséquilibre plus ou moins marqué, avec le plus souvent signes cochléaires associés) Malformations de la charnière (nystagmus vertical) Insuffisance vertébrobasilaire

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44 Pour conclure

45 Veillissement de l équilibration Cognition Vision diminuée Presbyvestibulie Sensibilité diminuée Noyau vestibulaire Muscle Articulation Médicaments Diminution latence motrice Atteinte SNC

46 Pour conclure Une sémiologie élémentaire non spécifique. Des causes non spécifiques du sujet âgé. Une expression très variable en fonction des autres comorbidités. Un vieillissement du système vestibulaire et des afférences sensorielles. Une prise en charge plus délicate.

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54 Type de vertiges

55 Caractéristique temporelle

56 Symptômes associés, facteurs déclenchants

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