Observatoire des patients traités par AINS

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1 Observatoire des patients traités par AINS Observatoire national auprès de 700 rhumatologues Profils de la co-prescription des IPP et des AINS SYNTHESE DES RESULTATS

2 CONTEXTE DE L OBSERVATOIRE L utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens non salicylés (AINS) est associée à un risque accru de survenue de lésions gastro-duodénales. L incidence des lésions ulcéreuses gastriques et duodénales, dont certaines asymptomatiques de découverte endoscopique, varie de 5 à 25%. La prévalence des lésions superficielles varie de 20 à 80% et celle de l ulcère gastro-duodénal de 15 à 40% 1. La prise d AINS est associée à une augmentation importante du risque de complications ulcéreuses sévères : hémorragie digestive, perforation ou sténose gastro-duodénale. Le risque relatif d ulcère compliqué s établit entre 3 et 5%. Ce risque varie avec plusieurs paramètres : il croît avec l âge, la présence d antécédents d ulcères compliqués, la dose d AINS Le risque digestif lié aux AINS apparaît dès la 1 ère prise du traitement. Il se maintient pendant toute la durée du traitement mais semble maximum lors des premiers mois. A l arrêt de l AINS, le risque de complications digestives diminue. En revanche, il reste non négligeable jusqu au 2 ème mois après l arrêt du traitement 2-3. Pour réduire ce risque digestif, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) apportent une solution thérapeutique efficace. Afin de mieux comprendre les paramètres influant sur la durée du traitement par IPP en co-prescription à un AINS et d expliquer les facteurs influant sur cette pratique de prescription : présence de facteurs de risque, nature de la pathologie traitée, typologie des patients, type d AINS prescrits ; les Laboratoires TAKEDA ont pris l initiative de créer sous la conduite d un expert, le Docteur S. Rozenberg (Service de rhumatologie, Hôpital Pitié- Salpêtrière, Paris), l observatoire. Cet observatoire national des patients traités par AINS mis en place auprès de 700 rhumatologues a permis d étudier sur une large population la durée du traitement par IPP en co-prescription avec les AINS et les facteurs influençant celle-ci. METHODOLOGIE DE L OBSERVATOIRE est un observatoire national non interventionnel qui a permis aux rhumatologues libéraux de conduire une enquête transversale de septembre 2004 à janvier Les rhumatologues libéraux au cours de cette enquête observationnelle recueillaient les données descriptives du traitement de la pathologie rhumatismale par AINS et de la prescription d IPP. Objectifs de l observatoire L observatoire avait pour objectif de : Décrire une cohorte de patients présentant une pathologie rhumatismale aiguë ou chronique traitée par un ou plusieurs AINS et ayant parallèlement une prescription d IPP. Préciser les caractéristiques démographiques des rhumatologues prescripteurs. Décrire les pathologies rhumatismales à l origine de la consultation et justifiant les traitements (AINS-IPP). Préciser le facteur de risque (parmi une liste de facteurs candidats, cf. table 8) ou l association de facteurs de risque susceptibles d expliquer la prescription d un IPP, sa dose et sa durée. 1

3 Critères d inclusion des patients Patients suivis et traités par un rhumatologue libéral dans le cadre d une pathologie rhumatismale aiguë ou chronique. Age 18 ans. Patients nécessitant lors de la consultation, la co-prescription d un ou plusieurs AINS et d un gastro-protecteur de type IPP. Modalités de recueil des données et d analyses statistiques Les patients étaient inclus dans l observatoire de façon consécutive. Quinze patients au maximum étaient incluables par rhumatologue. Les données recueillies à l aide d un questionnaire ont fait l objet d une double saisie et d une analyse statistique programmée sous SAS versions 8.2 par QUANTA MEDICAL. Les tests statistiques ont été effectués en formulation bilatérale avec un risque de première espèce (alpha) fixé à 0,05. CARACTERISTIQUES DES RHUMATOLOGUES (n = 470) 470 rhumatologues répartis sur la France entière ont participé à l observatoire. La moyenne d âge des rhumatologues participants était de 49,5 ans (± 7,5 ans) superposable à celle de l âge moyen des rhumatologues français (48,4 ans). Les rhumatologues de sexe féminin étaient dans cet échantillon légèrement sous représentés par rapport à la moyenne nationale : 26,5% versus 33,8%. Deux tiers de l échantillon (64,0%) exerçaient une activité libérale exclusive. DESCRIPTION DES PATIENTS (n = 5099) 5099 patients ont été inclus dans l observatoire. L âge moyen des patients est de 59,4 (± 13,9 ; médiane 61 ans). Le sexe féminin est majoritaire (59,7%). UNE PREDOMINANCE DE PATHOLOGIES CHRONIQUES Figure 1 - Répartition des pathologies rhumatismales Arthrose (35,5%) et pathologies lombaires (33,4%) étaient les pathologies les plus représentées [Figure 1]. Les pathologies chroniques (rhumatismes inflammatoires chroniques, pathologies lombaires chroniques, arthroses) touchaient 56,4% des patients. Rhumatisme inflam. chron. (13.3%) Pathologies Lombaires (33.4%) Arthrose (35.5%) Pathologies tendineuses et péri articulaires (17.8%) Autres (4.1%) 2

4 FACTEURS DE RISQUE EVALUES PAR LES RHUMATOLOGUES ET AYANT JUSTIFIE LA PRESCRIPTION D UN IPP Figure 2a - Les facteurs de risque de l AMM En France, selon les AMM des IPP, seuls Antécédents d'ugd (12.2%) Age>65 ans (39.2%) N. patients L âge > 65 ans Les antécédents d ulcères sont considérés comme facteurs de risque justifiant la co-prescription d un AINS. L observatoire conforte ces données puisque l âge de plus de 65 ans (39,2%) et les antécédents d ulcères gastro-duodénaux (12,2%) sont les facteurs de risque qui justifient le plus fréquemment la prescription d un IPP [Figure 2a]. Figure 2b - Les autres facteurs de risque Consom. alcool (6.3%) On constate que d autres facteurs de risque sont perçus par les rhumatologues comme justifiant la co-prescription d un IPP. La dyspepsie apparaît en première position et concerne 50,4% des patients [Figure 2b]. Plusieurs facteurs sont fréquemment associés (58,8%). Dans 22% des cas on retrouve au moins 3 facteurs de risque associés. Forte dose d'ains (7.2%) Aspirine (7.5%) AINS à forte toxicité (11.9%) Consom.tabac (13.8%) Antécédent RGO (19.7%) Dyspepsie (50.4%) N. patients Prescriptions : durées et doses Les 4 AINS les plus prescrits (kétoprofène, piroxicam-béta-cyclodextrine, diclofénac, nimesulide) représentent à eux seuls 53,1% des prescriptions. Les IPP sont prescrits à demidose dans 70,5% des cas. Les AINS sont prescrits en moyenne 19,5 jours (± 18,7 ; médiane 14 jours) et 75% des prescriptions sont 21 jours. Les IPP sont prescrits toutes doses confondues en moyenne 20,0 jours (± 18,6 ; médiane 14 jours) et 75% des prescriptions sont 28 jours. La pleine dose est prescrite en moyenne 1 jour de plus que la demi-dose. Il n y a pas de différence de durée de traitement entre l AINS et l IPP dans 86% des cas. La différence de durée de prescription est retrouvée chez 14% des patients. Parmi ceuxci, 90% ont une durée de prescription de l IPP supérieure à celle de l AINS (en moyenne de 5,5 jours). Tableau

5 Y-a-t-il des facteurs qui prédisent la prescription d une pleine dose d IPP? Age Figure 3 - Probabilité d administrer la pleine dose Nombre de pathologies Durée de prescription Nombre de facteurs de risque Effet (paramètre) >65 ans vs [40-65] ans [18-40] ans vs [40-65] ans O R I.C 95% vs vs Durée IPP < AINS vs Durée IPP = AINS Durée IPP > AINS vs Durée IPP = AINS Unité = Les patients les plus âgés reçoivent significativement (p=0,001) plus souvent une pleine dose d IPP. 9,6% des patients de moins de 40 ans reçoivent une pleine dose versus 43,3% pour les plus de 65 ans. Les patients traités par pleine dose d IPP ont significativement plus (p<0,0001) de traitement où la durée de l IPP est supérieure à celle de l AINS (17,1% versus 10,8 %). La prescription d une pleine dose d IPP est significativement (p<0,0001) plus élevée chez les patients ayant au moins 2 facteurs de risque (68,8% versus 54,8%). Afin d expliquer la probabilité d administrer la pleine dose : une analyse multivariée utilisant une régression logistique pas à pas (stepwise regression) a été réalisée. [Figure 3]. Lorsque le nombre de facteurs de risque augmente de 1, le patient a 1,5 fois plus de chance de recevoir une pleine dose. Lorsque la durée de prescription des IPP est supérieure à celle des AINS, la probabilité de recevoir une pleine dose d IPP est 1,7 fois plus importante. CONCLUSIONS Les résultats de l observatoire p e r m e t t e n t d é t a b l i r l e s p o i n t s s u i v a n t s : Les facteurs de risque justifiant la prescription d un IPP perçus par les rhumatologues sont nombreux. En pratique, le choix d un IPP à pleine dose par rapport à une ½ dose semble lié : à l âge à une durée de prescription de l IPP > à celle de l AINS au nombre de facteurs de risque Les résultats de cet observatoire feront l objet d une soumission au prochain congrès de la Société Française de Rhumatologie. 4

6 ANNEXES DM : données manquantes SD : déviation standard N : nombre Min : valeur minimale Max : valeur maximale Q1 : premier quartile Q3 : 3 e quartile BIBLIOGRAPHIE 1. Merle V, Thiéfin G, Czernichow P. Epidémiologie des complications gastro-duodénales associées aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:C27-C Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation. An overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160: Ravaud Ph, Chaussade S. Risque digestif des AINS : données épidémiologiques. Presse Médicale 2003 ;32 : DREES mars ; 78 5

7 DONNEES QUESTIONNAIRE MEDECIN Table 1 : L'âge moyen du rhumatologue N D.M Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 Toutes régions confondues Table 2 : Le sexe du rhumatologue Table 3 : Le Mode d'exercice Le sexe du rhumatologue N % D.M Masculin Féminin Total DM : données manquantes Mode d exercice N % D.M Libéral Hôpital/Clinique Mixte Total réponses multiples sont interprétées comme mixte Table 4 : Le lieu d'exercice Lieu d exercice N % D.M Rural Urbain Rural et urbain Total réponses multiples sont interprétées comme mixte Table 5 : L'année de thèse Année de thèse N % D.M > Total

8 DONNEES PATIENT Table 6.1 : Caractéristiques des patients Sexe N=5099 % Féminin Masculin Age(ans) *D.M (>65 ans) Poids(kg) [18-40] ans ]40-65] ans ]65-80] ans > 80 ans Moyenne(σ) (13.93) Médiane 61 Min 18 Max 101 Moyenne(σ ) (13.14) Médiane 70 Max 170 Min 38 σ = écart-type PATHOLOGIE RHUMATISMALE A L ORIGINE DE LA CONSULTATION Table 6.2 : Pathologies rhumatismales N=5099 % Pathologies rhumatismales Rhumatisme inflammatoire chronique Pathologies Lombaires Arthrose Pathologies tendineuses et péri articulaires Autres Pathologies rhumatismales aiguës ou chroniques Aiguës Chroniques Autres Un patient peut avoir plus d une pathologie et/ou plus d un facteur de risque 7

9 TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE RHUMATISMALE Table 7.1 : Fréquence de prescriptions d'ains DCI N % Dl-lysine acétylsalicylate Indométacine Phénylbutazone Ibuprofène Naproxène Naproxène sel de na Kétoprofène Diclofénac sel de na Diclofénac épolamine Sulindac Flurbiprofène Piroxicam Piroxicam - bêta-cyclodextrine Acide tiaprofénique Étodolac Nabumétone Ténoxicam Alminoprofène Nimésulide Méloxicam Acéclofénac Diclofénac sel de na; misoprostol Célécoxib Rofécoxib Nb. Total de prescriptions d'ains Table 7.2 : Durée de prescription d AINS Durée de prescription (jours) Durée de prescription d AINS (jours) Nb. de patients 5099 Moyenne (σ) (18.73) Médiane 14 Min 1 Max 180 Q1 10 Q3 21 Q1 est le 1 er quartile et Q3 le 3 ème quartile 8

10 Table 7.3 : Durée de prescription d AINS DCI Durée de prescription (jours) N Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 Toutes DCI prescrites confondues Kétoprofène Piroxicam - bêta-cyclodextrine Diclofénac sel de na Nimésulide Célécoxib Naproxène Acéclofénac Nabumétone Piroxicam Méloxicam Étodolac Ténoxicam Flurbiprofène Diclofénac épolamine Ibuprofène Indométacine Phénylbutazone Diclofénac sel de na; misoprostol Sulindac Alminoprofène Acide tiaprofénique Rofécoxib Naproxène sel de na Dl-lysine acétylsalicylate

11 FACTEURS DE RISQUE Table 8 : Facteurs de risque N=5099 % Facteurs de risque Antécédents d'ulcère gastro-duodénal Complications ulcéreuses Age > 65 ans AINS à forte toxicité Forte dose d'ains AINS Corticoïdes Anti Coagulant Anti Agrégant plaquettaire Aspirine Dyspepsie liée aux AINS Antécédent de RGO Pathologies cardio vasculaires Infection par Helicobacter Pylori Consommation de tabac Consommation d'alcool Autres Un patient peut avoir plus d un facteur de risque PRESCRIPTIONS D IPP Table 9.1 : Durée de prescription d IPP Prescriptions d'ipp Durée de prescription (jours) N Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 1/2 dose Pleine dose D.M Total Table 9.2 : Prescriptions d AINS et/ou d IPP Ratio 1/2 dose / pleine dose d'ipp 1/2 dose Pleine dose D.M Ratio N N N Toutes prescriptions d'ains confondues %

12 Table 9.3 : Différence de durée de prescription AINS et IPP Classe de durée Différences des durées de prescription (IPP-AINS) en jours N Moyenne SD Médiane Durée IPP > durée AINS Durée IPP < durée AINS Table 9.4 : Nombre de facteurs de risque et dose d IPP Nombre de facteurs de risque 1/2 doses Pleine Dose TOTAL N % N % N % D.M 103 2,9 27 1, , , , , , , , , , , , , , ,7 18 1,3 44 0, ,1 9 0,6 12 0, ,1 1 0,0 Total , , ,0 11

13 Laboratoires TAKEDA quai de Dion Bouton Puteaux Cedex OGB / 100 / Conception et réalisation de l observatoire : QUANTA MEDICAL.