Faut-il arrêter les médicaments avant une opération planifiée?

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1 La CMPS informe sur l adaptation pré-opératoire du traitement médicamenteux 5 Faut-il arrêter les médicaments avant une opération planifiée? Irene Vogel Kahmann Différentes questions se posent chez les patients recevant un traitement médicamenteux et devant subir une intervention chirurgicale planifiée: est-ce que les médicaments prescrits doivent ou peuvent être pris jusqu au jour de? Certains doivent-ils être arrêtés? Si oui, quand? Par mesure d économies, les hôpitaux ont tendance à convoquer les patients le jour-même de l opération. La question du traitement médicamenteux pré-opératoire concerne donc de plus en plus souvent le pharmacien d officine. Les problèmes éventuels et les mesures envisageables sont abordés ci-après. Toutes les interventions chirurgicales constituent un traumatisme. Le corps réagit à ce stress par des modifications hormonales comme une augmentation du cortisol, des catécholamines et du glucagon. Ces réactions peuvent également concerner l ACTH (hormone adrénocorticotrophique), la vasopressine, la prolactine, l aldostérone, l angiotensine et les cytokines. L ampleur de, le type d anesthésie, la durée de la carence alimentaire, les affections antérieures, les infections et l angoisse influencent l importance des réactions d adaptation. Il est évident qu un traitement ininterrompu peut entraîner des effets indésirables pendant ou après, que ce soit par exemple un déséquilibre métabolique, des interactions avec les médicaments anesthésiques, une tendance accrue aux saignements ou à l infection. Cependant, il peut être dangereux d arrêter tous les médicaments pendant la période pré-opératoire. Une exacerbation de la maladie de base peut être ainsi déclenchée, engendrant éventuellement un risque opératoire accru, des complications immédiates après ou un moins bon pronostic. [1] Cette situation peut être aggravée si le patient ne peut prendre aucun médicament par voie orale en post-opératoire et si des médicaments nécessaires à son état ne sont pas disponibles dans une version parentérale. [2,3] Conduite à tenir pour la prise en charge Au manque d études cliniques satisfaisantes, s ajoute l absence de directives basées sur la preuve dans la prise en charge pré-opératoire d un patient observant un traitement médicamenteux. Bien que le premier travail sur le sujet ait été publié dès 1988, [4] la bibliographie disponible comporte principalement des rapports de cas, sans aucune revue systématique. Il n existe aucune étude randomisée contrôlée de qualité satisfaisante ou de revue systématique. Les différents hôpitaux travaillent donc d après des directives internes qui peuvent être très différentes les unes des autres. De même, aucune directive valable sur le plan général ne peut être formulée pour le conseil en pharmacie. Il faut si besoin prendre contact avec le médecin traitant. L examen de la littérature met en avant la nécessité de favoriser un accord entre le médecin de famille, le spécialiste, le chirurgien, l anesthésiste, le pharmacien et le patient. [5] Lors de la prise en charge pré-opératoire du traitement médicamenteux, on doit évaluer très soigneusement l équilibre bénéfice/risque chez chaque patient. Comme déjà souligné, l arrêt d un médicament peut entraîner une exacerbation de la maladie de base pouvant s accompagner d un risque opératoire accru. Par ailleurs, certains médicaments ne doivent en aucun cas être arrêtés; des effets positifs ont en effet pu être mis en évidence sur l évolution pré- et post-opératoire du patient. Chez les patients à risque cardiaque, les bêtabloquants ont ainsi un effet cardioprotecteur dans les interventions non cardiologiques car ils réduisent l incidence de l ischémie myocardique. Les groupes de médicaments qui ne doivent, par principe, pas être arrêtés figurent au tableau 1. Ces substances seront prises sans modification de leur posologie, y compris le matin de. Tableau 1: Médicaments ne nécessitant aucune modification du traitement Poursuivre le traitement sans rien changer, y compris le matin de Antagonistes 5-HT3 Anti-arythmiques Anti-hypertenseurs Anticonvulsivants Antiparkinsoniens Antirétroviraux (VIH) Bronchodilatateurs sauf théophylline: arrêter 12 heures avant Digitaliques Nitrés Statines

2 6 Pour d autres groupes de substances, le médicament sera généralement arrêté ou sa dose fera l objet d une adaptation. Il s agit surtout des médicaments qui ont un effet sur le métabolisme, les électrolytes et la coagulation sanguine ou les substances pouvant interagir avec les médicaments instaurés pendant ou après. Les catégories importantes sont regroupées au tableau 2 et discutées dans les sections suivantes de cet article. Tableau 2: Médicaments dont l adaptation est généralement nécessaire Arrêter le traitement, l adapter ou observer les effets indésirables éventuels Antidiabétiques Hormonothérapie thyroïdienne Corticothérapie Diurétiques Psychotropes Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde Inhibiteur du TNF-α Méthotrexate Substances ayant un effet sur la coagulation sanguine Anticoagulants Inhibiteurs de l agrégation plaquettaire AINS Inhibiteurs de l ovulation, hormonothérapie de substitution Phytothérapie Antibiotiques Antidiabétiques: modification du métabolisme par Chez le patient diabétique opéré, l excrétion des hormones anti-régulatrices comme le cortisol, les catécholamines, le glucagon et les hormones de croissance augmente la gluconéogenèse, la glycogénolyse, la protéolyse, la lipolyse et la cétogenèse. Il en résulte un risque accru de catabolisme métabolique avec hyperglycémie, déshydratation (diurèse osmotique) et cétose. Cette situation peut s aggraver par les carences alimentaires préopératoires. [6] La prise en charge pré-opératoire du diabétique est fonction du type de diabète, des traitements en cours et de l importance de prévue. Chez les patients diabétiques non insulinodépendants, les antidiabétiques oraux devraient être arrêtés le jour de. La metformine doit être arrêtée 48 heures avant afin d éviter la survenue d une acidose lactique. (L acidose lactique est une complication métabolique grave d un traitement par la metformine qui se traduit par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, une hypothermie puis un coma. Depuis 1990, plus de 30 cas de ce type ont été décrits en Allemagne, dont la moitié a eu une évolution mortelle! [7]). Lors d interventions importantes, on devra plutôt administrer une perfusion d insuline au lieu des antidiabétiques oraux. Chez les patients déjà sous insulinothérapie, l insuline d action prolongée doit être remplacée au plus tard la veille de par une insuline à durée d action moyenne ou courte. Le jour de, le patient recevra en traitement une perfusion d insuline. [8] En règle générale, on utilise une perfusion de glucose à 5 10% contenant de l Actrapid ; la posologie dépend d une part des besoins habituels en insuline et d autre part de la glycémie mesurée à jeun. Hormones thyroïdiennes: hypo- ou hyperthyroïdie? Un médicament non arrêté peut entraîner des effets indésirables pendant ou après une intervention chirurgicale Lors de l opération d un patient présentant une hypothyroïdie, la survenue d un taux accru de complications est possible, notamment une occlusion intestinale ou un état confusionnel, voire un délire. [9] Plusieurs systèmes organiques peuvent être atteints comme la fonction cardiovasculaire et pulmonaire, la motilité gastro-intestinale, l équilibre hydroélectrolytique ou l hémostase. C est la raison pour laquelle il faut normaliser l état métabolique du patient avant une intervention prévue. Si chirurgicale est urgente, le patient présentant une hypothyroïdie grave se voit administrer de la thyroxine et des glucocorticoïdes en pré-opératoire. Dans ce cas, on doit prendre garde à une hypersensibilité accrue à certains médicaments instaurés en prémédication dont la dose devra être réduite. Il s agit notamment des anxiolytiques et des sédatifs. Les hormones thyroïdiennes ont un effet direct à la fois inotrope et chronotrope. Le risque périopératoire dans l hyperthyroïdie est donc surtout caractérisé par des problèmes cardiovasculaires. Le risque de fibrillation auriculaire est p. ex. évalué entre 10 et 20%. [10] On redoute surtout une crise thyréotoxique post-opératoire pouvant s accompagner de fièvre, de tachycardie, de confusion mentale, de défaillance cardiovasculaire et éventuellement du décès du patient. En cas d hyperthyroïdie grave, il faudrait donc déplacer une intervention élective jusqu à normalisation de l état métabolique. En cas d hyperthyroïdie légère, pourra être effectuée et le patient sera traité par bêtabloquants (p. ex. 10 à 40 mg de propranolol par jour). Les médicaments thyréostatiques doivent être pris jusqu à la veille de. [11] Corticostéroïdes: attention à l insuffisance surrénalienne Au cours d une intervention chirurgicale, on observe initialement une réaction à la situation de stress qui

3 se traduit par une augmentation de l ACTH (hormone adrénocorticotrophique) et du cortisol avec perte du rythme circadien. Tandis qu en post-opératoire, l ACTH redescend rapidement à des valeurs subnormales, le taux de cortisol reste élevé pendant plusieurs jours et ne baisse que lentement. Cette libération accrue de cortisol est importante afin de permettre des processus adaptatifs après, comme par exemple la mise à disposition de glucose, la vasoconstriction et des réactions immunitaires de défense accrues. Dans le cadre d une corticothérapie chronique (> 1 semaine par équivalent de dose de prednisolone > 5 10 mg par jour), l excrétion du cortisol est diminuée par la dépression de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ceci peut entraîner une adaptation insuffisante au stress en cas d intervention chirurgicale pouvant aller jusqu à une crise surrénalienne. Le tableau 3 présente les situations dans lesquelles une prévention périopératoire du stress doit être réalisée avec du cortisol ainsi qu un schéma posologique possible. Tableau 3: Conduite à tenir pour prévenir le stress par le cortisol [12,13] Intervention chirurgicale importante ET corticothérapie > 1 semaine par un équivalent de dose de prednisolone > 5 10 mg/jour corticothérapie topique sur de grandes surfaces en post surrénalectomie, en post hypophysectomie insuffisance surrénalienne Interventions moyennes et légères Corticothérapie normale le matin de + 25 mg d hydrocortisone en induction anesthésique + hydrocortisone mg/jour pendant 48 à 72 heures Toujours corticothérapie habituelle le matin de + éventuellement une administration supplémentaire d hydrocortisone en prévention du stress Diurétiques: troubles électrolytiques Dans le cadre de l anesthésie, les diurétiques peuvent entraîner des modifications volumiques et électrolytiques (troubles hydro-électrolytiques), notamment du potassium. Des baisses de pression artérielle et des troubles du rythme cardiaque peuvent être la conséquence de ces modifications. C est la raison pour laquelle les diurétiques seront généralement pris jusqu à la veille de et arrêtés le jour de l opération chirurgicale. [14] Psychotropes: prendre garde aux interactions possibles En cas de poursuite du traitement, on devra évaluer chez chaque patient le risque d interaction (p. ex. avec les médicaments anesthésiques) par rapport au risque d une aggravation de la maladie de base, voire la survenue de symptômes de sevrage en cas d arrêt du traitement. On peut entreprendre une démarche telle que celle présentée au tableau 4. Certains experts recommandent toutefois l administration inin- Tableau 4: Conduite à tenir avec les psychotropes [15,16] Médicament Conduite à tenir emarques Lithium Antidépresseurs tricycliques Arrêter 72 heures avant (demi-vie du lithium: environ 24 heures) Diminuer 2 semaines avant (en cas d arrêt brutal, risque de syndrome de sevrage) IMAO de 1 re et 2 e géné- Arrêter 2 semaines ration: p. ex. tranylcypromine, clorgyline (non avant commercialisés en CH) IMAO de 3 e génération: moclobémide ISS (inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine) Neuroleptiques Arrêter 24 heures avant Arrêter 24 heures avant Données bibliographiques inconsistantes; recommandation générale: arrêter 24 heures avant isque accru d intoxication par le lithium par troubles hydro-électrolytiques pendant, surtout chez les patients hémo- dynamiquement instables par interaction avec les AINS, diurétiques Effet direct sur le système cardiovasculaire Interactions: anesthésiques potentialisation de l effet des catécholamines Interactions: péthidine, tramadol réaction d excitation grave, dépression respiratoire, coma IMAO sélectifs et réversibles risque d interaction faible Interactions: péthidine, tramadol, dextrométhorphane, métoclopramide syndrome sérotoninergique (hyperthermie, instabilité végétative, coma) Interactions: réduction de l effet des anesthésiques par inhalation augmentation de l effet des anesthésiques intraveineux allongement de la durée du blocage neuromusculaire des myorelaxants non dépolarisants risque de survenue d un syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, aki nésie, rigidité musculaire, dysfonction végétative, troubles de conscience, augmentation du taux sérique de CPK) 7

4 8 terrompue du traitement en supposant que le danger d interaction était surévalué. Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde: prendre garde à l immunosuppression Une attention spéciale doit être accordée au traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde. Les corticoïdes (cf. chapitre sur les corticoïdes) et le méthotrexate peuvent être maintenus en période périopératoire. Pour le méthotrexate, il faut prendre en compte le danger d une colonisation par un staphylocoque doré au niveau de la peau et du nez. Avant une intervention de chirurgie orthopédique (p. ex. mise en place d une prothèse), il peut être utile d effectuer une désinfection du nez (p. ex. avec une pommade nasale à base de mupirocine) afin d exclure ces sources possibles d infection. Les inhibiteurs du TNF-α doivent absolument être interrompus, car ils peuvent s accompagner d un Tableau 5: Conduite à tenir avec l inhibiteur du TNF-α Médicaments Etanercept Enbrel Infliximab emicade Adalimumab Humira Conduite à tenir Arrêter environ 1 à 2 semaines avant Arrêter environ 6 semaines avant Arrêter environ 4 semaines avant Tableau 6: Anticoagulants oraux relais avec une HBPM Médicament Phenprocoumone Marcoumar Acénocoumarole Sintrom Conduite à tenir Arrêter 1 semaine avant prévue, commencer l HBPM dès que l IN est en dehors de la zone thérapeutique Arrêter 3 jours avant prévue, commencer l HBPM dès que l IN est en dehors de la zone thérapeutique Tableau 7: Conduite à tenir avec un inhibiteur de l agrégation plaquettaire selon l optique du chirurgien/de l anesthésiste (pour l optique du cardiologue, voir texte) Médicaments Arrêt avant une intervention planifiée Dipyridamole + aspirine 7 jours 48 heures Asasantin Aspirine Aspirin cardio Clopidogrel Plavix 7 jours 48 heures 7 jours 7 jours Arrêt avant une anesthésie/ ponction à proximité de la moelle épinière risque infectieux nettement plus élevé pouvant aller jusqu à un sepsis fulminant potentiellement mortel. En raison de la pharmacocinétique très différente des substances actuellement utilisées, on doit se rapporter aux recommandations figurant au tableau 5. [17] Anticoagulants oraux: relayer avec une héparine à bas poids moléculaire Si les anticoagulants oraux étaient arrêtés en période pré-opératoire en raison d un risque hémorragique accru sans qu un traitement de remplacement soit mis en place, on provoquerait une lacune anticoagulante à l origine d un risque aggravé de complications thrombo-emboliques. Pour réduire ce risque, il est nécessaire d instaurer un traitement de relais par héparine à bas poids moléculaire (HBPM). L héparine choisie devra avoir une demi-vie plus courte et permettre un meilleur contrôle de l hémostase (cf. tableau 6). La recommandation posologique préconisée est celle d une héparinothérapie complète conforme à celle proposée dans le traitement aigu d une thrombose veineuse de jambe ou d une embolie pulmonaire. [18] Dans beaucoup de petites interventions, l anticoagulation orale ne doit pas être interrompue, ou que de façon limitée. C est le cas, par exemple, d un grand nombre d interventions dermatologiques ou dentaires. Une adaptation de la dose devra être réalisée après évaluation du risque hémorragique individuel du patient. Outre le type d intervention, il faut également tenir compte de la procédure anesthésique choisie. Selon le risque individuel, l héparine à bas poids moléculaire sera administrée jusqu à la veille de ou jusqu au jour-même de celle-ci. Inhibiteurs de l agrégation plaquettaire: procédures spécifiques au patient Pour les substances instaurées dans le cadre d une inhibition de l agrégation plaquettaire, il n est possible de fournir aucune règle universelle avant une intervention planifiée. Une procédure appropriée et individuelle doit être définie en fonction de prévue (risque hémorragique), de la procédure anesthésique choisie (augmentation du risque hémorragique, notamment dans les anesthésies régionales réalisées à proximité de la moelle épinière) et du risque de chaque patient. [19] Les règles figurant au tableau 7 ont été établies selon l optique du chirurgien/de l anesthésiste. Selon l optique des cardiologues, un traitement par l aspirine déjà instauré devrait être poursuivi malgré une tendance hémorragique accrue. Une revue systématique basée sur 10 études randomisées et 38 études d observation (comportant plus de patients examinés) a démontré que l arrêt pré-opéra-

5 Tableau 8: Délai d arrêt avant intervention Médicaments Acémétacine 2 Dexibuprofène 2 Dexkétoprofène 2 Diclofénac Inhibition transitoire de l agrégation plaquettaire possible à doses élevées 2 (200 mg) Etodolac 2 Flurbiprofène 2 Ibuprofène 2 Indométacine 2 Ketorolac 2 Lornoxicam 2 Méfenamique (acide) 2 Méloxicam (inhibe uniquement et de préférence la COX-2) 7 Nabumétone 7 Naproxène 2 Nimésulid 7 Phénylbutazone 7 Piroxicam 7 Dérivés de l acide salicylique (aspirine, bénorilate, extrait de Salicis)* 7 Ténoxicam 7 Arrêt avant [en jours] * pour les exceptions, voir chapitre sur les inhibiteurs de l agrégation plaquettaire toire de l aspirine était associé à un syndrome cardiovasculaire aigu chez 10% des patients. Dans le cas où le traitement par l aspirine était maintenu, les complications hémorragiques étaient multipliées par 1.5, sans que leur gravité augmente pour autant (à l exception des interventions intracrâniennes et des prostatectomies transuréthrales). [20] Les patients traités par un stent coronarien recevaient un double traitement antiagrégant plaquettaire, comportant de l aspirine et du clopidogrel, pendant au moins quatre semaines s ils avaient reçu un stent nu et pendant six à douze mois dans le cas où il s agissait d un stent couvert. Le clopidogrel ne devait pas être arrêté pendant cette période en raison d un risque d occlusion thrombotique des vaisseaux coronariens cibles, potentiellement mortelle. Étant donné que le risque hémorragique est fortement augmenté sous clopidogrel, celui-ci devrait être arrêté sept jours avant une intervention élective. Après l implantation d un stent, les interventions chirurgicales doivent donc, à chaque fois que possible, être effectuées en dehors du traitement anti-plaquettaire obligatoire mentionné. [21] Conduite à tenir vis-à-vis des médicaments pris avant : l évaluation individuelle bénéfice/risque est importante pour chaque patient Analgésiques ayant une influence sur l hémostase: respecter autant que possible le délai d arrêt selon la demi-vie de la substance Les analgésiques qui ont une influence sur la coagulation sanguine devraient être arrêtés avant une intervention planifiée en fonction de leur demi-vie. Ils peuvent aussi être remplacés par des substances alternatives comme les inhibiteurs de la COX-2 (célécoxib), le paracétamol ou un analgésique opiacé (cf. tableau 8). Contraception hormonale/traitement hormonal de substitution (THS): risque accru de thrombo-embolie Le traitement par des hormones féminines constitue un facteur de risque de thrombo-embolie veineuse en plus de celui lié à chirurgicale. C est la raison pour laquelle on recommande d arrêter la prise de contraceptifs oraux ou de THS quatre à six semaines avant une intervention planifiée. [22,23] Cet intervalle relativement long est nécessaire pour la normalisation des modifications des paramètres de coagulation et de fibrinolyse induites par les hormones. En effet, les demi-vies des facteurs de coagulation oscillent entre cinq heures (facteur VII) et cinq à sept jours (fibrinogène, facteur XIII). Un taux d antithrombine abaissé recommence à monter environ neuf jours après l arrêt d un inhibiteur de l ovulation et atteint son taux initial au bout de 18 jours environ. La formation de la thrombine commence aussi à se normaliser après cette période. Un intervalle de temps plus court entre la fin de la prise des hormones et chirurgicale pourrait avoir des effets délétères. En effet, la restauration des paramètres individuels à leurs valeurs initiales évolue de façon variable sur le plan chronologique, ce qui fait que l équilibre de l hémostase ne peut être atteint avant. La reprise des inhibiteurs de l ovulation et du THS devra s effectuer, au plus tôt, deux semaines après la mobilisation complète. Certains experts recommandent de poursuivre, sans interruption, la prise des hormones avant et après chirurgicale, cette longue pause d administration pouvant engendrer des problèmes éventuels. Phytothérapie: interroger les patients Différentes substances utilisées en phytothérapie peuvent avoir une influence sur la coagulation sanguine, hormis l interaction qu elles peuvent déclencher avec les produits utilisés au cours de l anesthésie. Il n existe aucune étude de grande envergure évaluant la fréquence et la gravité de cet effet indési- 9

6 10 rable hémorragique. De nombreuses études de cas font néanmoins mention d hémorragies, de mauvaises guérisons de la plaie et d arythmies pouvant conduire au décès. Il est donc généralement recommandé d arrêter les médicaments phytothérapeutiques dix jours avant prévue (cf. tableau 9). Antibiotiques: attention aux résistances et à la sélection de germes Les antibiotiques ne doivent jamais être arrêtés avant une intervention planifiée. Le chirurgien doit toutefois se faire une idée des germes résistants et sélectionnés possibles afin de pouvoir choisir correctement l antibioprophylaxie périopératoire ainsi que le traitement nécessaire à une infection post-opératoire. Des staphylocoques résistants sur la peau ont p. ex. pu être sélectionnés suite à la prise de quinolones. Ces germes ont pu être mis en évidence jusqu à six semaines après la fin de la prise de l antibiotique. [26] Une infection associée à la présence d un corps étranger (comme une prothèse de hanche) et comportant ce type de germe cutané (résistant!) entraînerait probablement une antibiothérapie parentérale prolongée, pénible et chère avec une combinaison de vancomycine. Il a également pu être démontré que la flore du côlon était modifiée de façon significative après quatre jours d antibiothérapie, favorisant p. ex. la sélection de Pseudomonas. Conclusion Les patients sous traitement ont besoin de conseils précoces avant de subir une intervention chirurgicale. En dehors de certains cas (inhibiteur du TNF-α, traitement hormonal œstrogénique ou progestatif), il suffit d analyser les médicaments pris par le patient 14 jours avant son hospitalisation. Le pharmacien peut déterminer si des mesures thérapeutiques anticipées sont nécessaires et faire éventuellement des suggestions au médecin traitant. Si le patient prend des médicaments soumis à ordonnance, le pharmacien ne doit faire des recommandations qu après avoir consulté le médecin traitant ou le chirurgien/ anesthésiste responsable. La prise d aspirine avec ou sans Plavix doit en outre faire l objet d une discussion avec le cardiologue responsable. Le pharmacien doit attirer l attention du patient sur le risque engendré par l automédication (AINS, médicaments phytothérapeutiques) et recommander les mesures mentionnées dans cet article. z Cet article a été rédigé sur mandat de la CMPS par Irene Vogel Kahmann, pharmacienne d hôpital FPH, Schaffhouse, membre de la CMPS. Nous remercions le Prof. Daniel Scheidegger, médecin-chef du département d anesthésiologie à l hôpital universitaire de Bâle, pour la relecture du manuscrit. Adresse de correspondance Commission des médicaments des pharmaciens suisses (CMPS) Case postale Berne Tél Fax mail@aka.ch Littérature: voir texte allemand Tableau 9: Conduite à tenir vis-à-vis des médicaments phytothérapeutiques [25] Substance Arrêt avant Effets Ginkgo, Ginseng, aïl Au moins 10 jours Tendance hémorragique accrue, notamment en association avec de l aspirine ou des anticoagulants oraux Hypericum Au moins 10 jours Inducteurs enzymatiques du CYP 3A4 Prolongation possible de la narcose Jus de pamplemousse Au moins 1 jour Inhibiteur puissant du CYP 3A4 intestinal Augmentation du taux sanguin de différents médicaments, p. ex. doublement du taux du midazolam per os