OSTEOPOROSE ET FRACTURES DE LA HANCHE

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1 DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ EPISERIE N 18 OSTEOPOROSE ET FRACTURES DE LA HANCHE Etat des connaissances en Belgique et apport d'éléments pour l'élaboration d'une politique de santé Francis Capet - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen INSTITUT DE SANTÉ PUBLIQUE CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE

2 1. Résumé L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration microarchitecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et une augmentation du risque de fracture. La densité minérale osseuse (DMO) correspond au contenu en Calcium du tissu osseux. Il existe une relation entre l'appauvrissement de l'os en contenu minéral, sa résistance mécanique et le risque de fracture. Après la période de croissance, la masse osseuse atteint son maximum entre l âge de 20 et 30 ans. Ce capital osseux est un facteur déterminant dans l apparition éventuelle d une ostéoporose à un âge plus avancé. Le capital osseux est déterminé génétiquement (race blanche ou asiatique, antécédents familiaux) et influencé par le régime alimentaire (déficience en calcium et vitamine D) et surtout par l'exercice physique. L'absorption du Calcium est meilleure chez les adolescents qu aux âges plus avancés. Il est recommandé malgré tout que les jeunes absorbent au moins 1500 mg de Calcium par jour. Il serait utile en outre de maintenir un apport suffisant de Calcium pendant l'âge adulte afin de maintenir le gain acquis pendant l'adolescence. Différentes études ont mis en évidence en Belgique un déficit en Vitamine D et un apport alimentaire de calcium insuffisant chez les personnes âgées. La densité minérale osseuse diminue avec l'âge à partir de 40 ans et ce de manière similaire pour les deux sexes ; ce phénomène est lié à la résorption osseuse. Le maintien de la masse osseuse est fonction d'un équilibre entre résorption et reconstruction. Chez la femme, la résorption est freinée par l'imprégnation oestrogénique mais à la ménopause une perte supplémentaire de densité minérale osseuse vient se rajouter à la perte liée à l'âge. C'est l'ostéoporose post-ménopausique (plus marquée en cas de ménopause précoce) ; elle touche les os trabéculaires et entraîne des fractures du poignet et des tassements ou fractures des vertèbres. La deuxième forme est l'ostéoporose sénile, dont l'homme est également atteint bien que généralement à un âge un peu plus avancé que les femmes. Elle atteint l'os cortical et les fractures les plus fréquentes sont celles de l'extrémité supérieure du fémur. L'ostéoporose secondaire est celle qui apparaît suite à une maladie, une immobilisation prolongée et / ou un traitement médicamenteux. Le tabagisme a un effet direct, indépendant des autres facteurs, sur le risque d ostéoporose de même que l excès d'alcool. Il faut aussi tenir compte des facteurs intrinsèques augmentant le risque de chute comme la consommation de médicaments psychotropes (cette consommation est assez élevée en Belgique), la présence d un diabète ou de maladies cardio-vasculaires, les troubles de l'équilibre et de la marche, la diminution de la force musculaire, les déficiences cognitives, les troubles de la vision, les accidents vasculaires cérébraux, etc. Le milieu de vie joue souvent un rôle également : sol enneigé, isolement social, marches, tapis glissants, éclairage inadéquat, institutionnalisation. Le risque de décès en cas de fracture est plus élevé chez les hommes, parmi les personnes plus âgées, chez les patients souffrant de plusieurs pathologies concomitantes, en cas de complications et chez les personnes institutionnalisées. Le site de la fracture est également déterminant ainsi que l'état de santé avant la fracture. L'état de santé mentale est en outre un facteur prédictif indépendant du risque de décès. ISP / Epidémiologie / CROSP osteoporose 1 / 5

3 1.1 Incidence et prévalence En Belgique 3% des hommes et 15% des femmes âgés de 65 ans et plus souffrent d ostéoporose (Enquête de Santé, 1997). On observe une prévalence plus élevée à Bruxelles et dans le sud du pays. A titre de comparaison, plus de la moitié des femmes de 60 ans et plus souffriraient d'ostéoporose dans une population féminine blanche américaine (DMO insuffisante au niveau de trois sites du squelette). Ces taux semblent extrêmement élevés et il y a lieu de mettre en doute la valeur opérationnelle de ces mesures pour identifier des personnes à risque de fracture. Inversement, il est probable que de nombreuses personnes âgées en Belgique souffrent effectivement d'ostéoporose mais n'ont pas bénéficié de contrôle de leur DMO et/ou ne sont pas traitées. Il n existe pas de données sur la fréquence des chutes en Belgique mais les études internationales montrent qu un tiers environ des personnes âgées de 65 et plus font au moins une chute par an ; 5% de ces chutes s'accompagnent de fractures. Aux USA, l'incidence des traumatismes traités à l hôpital était de 84/1000 personnes de 65 ans et plus par an. L analyse du Résumé Clinique Minimum permet de calculer les taux d'incidence des fractures de la hanche : il est de 2% chez les femmes de 85 à 89 ans et plus de 2.5% au-delà de 90 ans. Les hommes courent quasiment le même risque mais avec un décalage de 6 à 7 années. Ici aussi, l'incidence des fractures du fémur (hospitalisées) est plus basse en Flandre qu'en Wallonie et à Bruxelles. L'incidence des fractures de hanche est plus élevée aux Etats-Unis et en Europe du Nord et de l'ouest que dans le reste du monde. Aux USA, les personnes de race asiatique et caucasienne sont plus souvent atteintes que ceux de race noire. Pour les populations de race blanche, comparables quant au style de vie, ces taux ne sont pas très différents. Les fractures de la hanche ont les conséquences les plus lourdes : 10 à 20% de décès, 20 à 60% seulement des survivants retrouvent leur niveau initial d'indépendance, 15 à 25% entrent en institution et 25 à 35% retournent chez eux mais restent dépendants d'une aide. Le taux de mortalité lié aux fractures de hanche et/ou aux chutes oscille entre 90 et 100 pour dans la population de 65 ans et plus. Au total, 1% de l ensemble des décès en Belgique en 1993 (tous âges confondus) sont attribuables aux chutes accidentelles et/ou à l ostéoporose. Les taux de mortalité spécifiques par âge chez les hommes ne sont ne sont pas très différents de ceux observés chez les femmes alors qu'à âge égal, la prévalence de l'ostéoporose ainsi que l'incidence des fractures de la hanche sont plus élevées chez les femmes. Le nombre absolu de décès est malgré tout plus élevé chez les femmes par rapport aux hommes en raison du plus grand nombre de femmes dans les groupes d'âge avancé. La fréquence des fractures ostéoporotiques au niveau des vertèbres est plus difficile à établir ; d'après les critères utilisés, l'incidence estimée peut varier du simple au double. Ces fractures sont largement sous-diagnostiquées : on estime qu'aux USA, seulement un tiers environ des fractures vertébrales y subissent un examen clinique et qu'à peine un dixième d entre elles est hospitalisé. Aux Pays-Bas, 40 à 60% des femmes et 15 à 50% des hommes de plus de 75 ans présentent des fractures de compression au niveau des vertèbres. Les fractures de vertèbres ne mènent à une hospitalisation que dans 10% des cas. Toutefois, le traitement médical à domicile nécessite parfois une immobilisation qui peut être néfaste pour une personne âgée. La douleur provoquée par ces fractures peut être importante et diminuer la qualité de la vie. La survie à cinq ans est équivalente à celle des fractures de hanche mais comme les fractures des vertèbres sont rarement fatales, l'excès de mortalité doit être attribué à la comorbidité existante. ISP / Epidémiologie / CROSP osteoporose 2 / 5

4 1.2 Tendances Il est certain que le nombre de cas de fractures ostéoporotiques de la hanche est en hausse depuis ces dernières décennies, et en toute probabilité il va encore augmenter. La majeure partie de cette augmentation a une cause purement démographique ; en effet, on observe une augmentation du nombre de personnes les plus âgées, précisément dans les groupes d âge qui ont les taux d'incidence de fractures de la hanche les plus élevés. Si les taux d'incidence spécifiques par âge actuels restent égaux, on passera d'un total de cas de fractures de la hanche en Belgique en 1995 à cas en Jusque dans un passé récent les taux d'incidence spécifiques par âge ont augmenté dans la plupart des pays, mais certaines données récentes ne confirment plus cette tendance pour les femmes. Chez les hommes par contre, on observe toujours une forte croissance des fractures ostéoporotiques. En Belgique le taux d'incidence des fractures de la hanche a augmenté au cours des années 80 dans l'ensemble de la population féminine de 65 ans et plus. Une estimation récente a également pu mettre en évidence que le taux corrigé pour l'âge continuait à augmenter et une enquête menée à Liège (entre 1986 et 1993) fait mention d une diminution de la densité osseuse dans la population étudiée. L analyse du RCM et de l évolution des taux de mortalité entre 1987 et 1993 n a pas permis par contre de mettre en évidence une augmentation que ce soit des taux d'incidence (standardisés pour l'âge) des fractures de la hanche ou des taux de mortalité par chute accidentelle. L'évolution de l'incidence des fractures de la hanche suit en fait celle de la prévalence de l'ostéoporose et des autres facteurs de risque (manque d activité physique dans la vie quotidienne, consommation de tabac, d'alcool et de médicaments) dans la population. Il est possible toutefois qu'une augmentation de la prévalence des facteurs de risque ait été contrebalancée récemment par une meilleure prise en charge préventive et curative de l'ostéoporose, et par la prévention de chutes. A l heure actuelle l'évolution de l'incidence des fractures de la hanche n est donc pas encore clairement établie pour la Belgique. 1.3 Prise en charge Si l on se base sur les données du RCM, il est clair que le nombre d'admissions pour fracture de la hanche continue à augmenter (de 9% en 5 ans). Par contre, la durée de séjour a diminué (21 jours) mais ceci est le cas pour l'ensemble des hospitalisations. Le coût moyen d'une hospitalisation pour fracture de hanche a été estimé à près de FB et la moyenne des coûts des services extrahospitaliers est estimée à FB, ce qui représente une dépense totale de 8 milliards de FB par an pour toute la Belgique. Aux USA une étude estime le coût direct d'une hospitalisation pour fracture de la hanche à FB et les coûts supplémentaires par rapport aux frais couverts par l'assurance reviennent quant à eux à FB pour l'année qui suit la fracture. En France on a estimé les coûts directs (hospitalisation) à FB et en Angleterre ils varient autour de entre FB. Aux Pays-Bas, la durée de séjour après une fracture de la hanche était de 18 jours en Un des moyens pour limiter les coûts serait de limiter les séjours dans les unités spécialisées en transférant rapidement les patients vers des lits plus appropriés à la revalidation. 1.4 Prévention - traitement Les personnes qui sont à risque de développer une ostéoporose secondaire à cause de maladies ou de traitement médical (dont le plus fréquent est l utilisation de corticoïdes mais il ne faut pas oublier non plus les périodes d immobilisation prolongée), doivent bénéficier d'une approche préventive et curative spécifique. ISP / Epidémiologie / CROSP osteoporose 3 / 5

5 La pratique régulière d'un exercice physique dès le jeune âge va contribuer à la constitution de la masse osseuse à la fin de l'adolescence. Un niveau suffisant d'exercice physique sera idéalement maintenu jusqu à un âge avancé pour prévenir la perte osseuse. En parallèle, il faudra veiller à limiter la consommation de tabac et les excès d'alcool, et maintenir un apport alimentaire suffisant en calcium et vitamine D (des suppléments pourront être utiles chez les personnes âgées). Un dépistage systématique par densitométrie osseuse n'est pas indiqué chez les femmes en début de ménopause. On pourrait par contre déjà identifier à cet âge les personnes qui présentent des facteurs de risque pour l'ostéoporose ou pour des chutes traumatisantes. Ni le calcium, ni l'exercice physique pris isolément ne peuvent être considérés comme une prévention efficace de la perte osseuse liée à la ménopause. La Thérapie par Hormones (œ strogènes) de Substitution (THS) est prescrite en premier lieu pour soulager les symptômes de la ménopause (bouffées de chaleur, dépression, ) ; elle permet en outre de diminuer la résorption osseuse et a un rôle protecteur contre les affections cardio-vasculaires, la démence, etc. Ce traitement préventif doit être maintenu pendant une période prolongée pour qu'il produise son effet sur la masse osseuse. L'ostéoporose post-ménopausique peut donc être retardée par une THS mais cette dernière ne permettra pas de prévenir toutes les fractures de la hanche. De plus la THS n'a pas d'application chez les hommes. En outre, la protection contre les fractures ostéoporotiques offerte par cette thérapie s'atténue avec l'âge, même après un traitement prolongé. Finalement, la THS comporte certains risques (en ce qui concerne les risques de cancer du sein notamment) et la décision de démarrer ce traitement pour la prévention de l'ostéoporose se fera donc en fonction l'ensemble des avantages et inconvénients pour chaque femme au cas par cas. Les médecins de première ligne et gynécologues ont donc un rôle important à jouer dans ce domaine. La calcitonine et les biphosphonates sont des alternatives intéressantes à la THS : leurs effets en matière de prévention de la résorption postménopausique d'os trabéculaire sont prouvés et il semble bien qu'ils soient efficaces dans la prévention de fractures. Le traitement de l'ostéoporose sénile établie vise principalement à maintenir ou à augmenter la masse osseuse et à calmer la douleur (surtout dans le cas des tassements vertébraux). Il faut s'assurer que l'apport en calcium et en Vitamine D reste suffisant. Toute une série de mesures pourront être prise si nécessaire : correction d une éventuelle acidose métabolique, administration de sels de fluor, initiation ou poursuite d un traitement par œ strogènes, utilisation de biphosphonates et d anabolisants. La prévention des chutes traumatisantes fera appel à un programme visant à maintenir et augmenter la force musculaire, le sens de l'équilibre et la coordination des mouvements. Les mesures visant à rendre l'environnement moins dangereux ne seront pas négligées. Les mesures suivantes devraient faire partie de la routine du suivi de la personne âgée : contrôle régulier de l'acuité visuelle et auditive, tests d'équilibre, recherche d'autres maladies pouvant augmenter le danger de chute, contrôle de la consommation d'alcool et de médicaments. 1.5 Stratégies de Santé Publique Vu l'importance du problème et de son évolution probable à moyen terme, un programme cohérent de prévention des fractures et de l'ostéoporose est indispensable. Il important donc que les responsables en matière de politique de santé prennent conscience de ce problème, tant au niveau fédéral que communautaire. Au sein de la population générale, il faudra veiller à une alimentation riche en calcium et vitamine D et la pratique régulière d activités physiques ; ces mesures seront maintenues jusqu à un âge avancé. On sera en outre attentif aux causes d ostéoporose secondaire. Un traitement hormonal de substitution sera envisagé au cas par cas pour toutes les femmes en âge de ménopause en tenant compte des avantages (traitement des troubles de la ménopause, prévention de l ostéoporose et des pathologies cardio-vasculaires) et des inconvénients (risque de cancer du sein). ISP / Epidémiologie / CROSP osteoporose 4 / 5

6 La détection des facteurs de risque de fracture de la hanche (dont l ostéoporose) est également essentielle ; elle sera réalisée au cas par cas au moment de la ménopause. Par contre, il faudra examiner l'opportunité d'un examen systématique vers l âge de 70 ans, qui permettrait de rechercher l'ensemble des facteurs de risque de fracture, chez les hommes aussi bien que chez les femmes. Des suppléments en calcium et vitamine D seront prévus pour les personnes âgées institutionnalisées. Pour les personnes déjà atteintes d'ostéoporose, on peut conseiller un programme d'exercice physique et d'une alimentation riche en calcium. Des traitements qui freinent la résorption osseuse seront également prescrits (THS et autres) ainsi que la calcitonine qui a un effet antalgique en cas de fractures vertébrales douloureuses 1. Les professionnels de santé de première ligne ont un rôle très important à jouer dans la problématique de l ostéoporose : estimer le risque individuel (maladie cardio-vasculaire, cancer, ostéoporose) et présenter à toute femme en âge de ménopause les avantages et les inconvénients d'une thérapie hormonale de substitution identifier les patients qui risquent de faire une chute et proposer les mesures nécessaires effectuer le suivi d un traitement éventuel. En outre, les programmes de prévention des chutes dans les hôpitaux et institutions de repos et de soins devraient être encouragés. Il y a lieu notamment de sensibiliser le personnel de santé à l'utilité de la détection des risques de chute et de fracture. Comme les méthodes diagnostiques et thérapeutiques disponibles évoluent rapidement, l'élaboration de stratégies de santé publique doit faire l objet de mises à jour régulières. 1 l'effet antalgique de la calcitonine est intéressant, mais il n'y a jamais eu d'étude démontrant qu'elle se soit avérée supérieure aux antalgiques banals, dont le coût est beaucoup moindre et la tolérance meilleure (JP Devogelaer, communication personelle) ISP / Epidémiologie / CROSP osteoporose 5 / 5