Proceedings des 37èmes Journées Annuelles de l Association Vétérinaire Equine Française

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1 Close this window to return to IVIS Proceedings des 37èmes Journées Annuelles de l Association Vétérinaire Equine Française Octobre Deauville, France Next Meeting : Nov. 8-10, Bordeaux, France Reprinted in IVIS with the Permission of the Meeting Organizers

2 S09-01 LA MÉDECINE VÉTÉRINAIRE EST-CE UN ART OU UNE SCIENCE? INTRODUCTION À LA MÉDECINE FACTUELLE Michèle Doucet DMV, DVSc, Dipl. ACVIM, ACVCP Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, CP 5000, Saint-Hyacinthe, Québec, CANADA, J2S 7C6 Résumé Léonard de Vinci était-il un artiste ou un scientifique? Le célèbre peintre était pourtant aussi un grand inventeur et l un des pères de l anatomie moderne. Et vous? Quelle part de vos décisions professionnelles quotidiennes est basée sur la science versus l intuition ou l expérience? Et si on se trompait parfois? Des moments moins glorieux de l histoire de la médecine (thalidomide, syndrôme de la mort subite du nouveau né ) nous rappellent à quel point il est important de pratiquer une médecine vétérinaire basée sur les faits plutôt que les hypothèses. La médecine vétérinaire factuelle (MVF) propose une approche systématique et accessible à tous qui permet d appuyer les décisions cliniques sur les preuves disponibles afin de mieux répondre aux besoins du patient et du client. Summary Was Leonardo Da Vinci an artist or a scientist? The famous painter was also a great inventor and one of the fathers of modern anatomy. But what about you? Which proportion of your professional decisions are based on science versus intuition or experience? And what if sometimes you were wrong? Less than glorious moments in the history of medicine (thalidomoide, crib death ) remind us of how important it is to practice medicine and veterinary medicine based on facts rather than hypotheses. Evidence-based veterinary medicine (EBVM) proposes a systematic and accessible approach to support clinical decisions based on available proof in order to best serve the needs of our patients and clients. Mots clés : validité pertinence article scientifique évaluation critique question clinique Keywords : validity - relevance - scientific article - critical evaluation - clinical question Dans le contexte de la thérapie individualisée, les médecins vétérinaires doivent intégrer les meilleures données (preuves) avec l expertise clinique, les valeurs du client et le bien-être du patient. Les cliniciens sont constamment exposés à des nouvelles données d études sur la validité des tests diagnostics, les marqueurs du pronostic et l efficacité ou l innocuité des options thérapeutiques. Ces nouvelles informations peuvent parfois invalider des notions acceptées depuis longtemps. Le concept de l «Evidence-based Medicine» (EBM) ou médecine factuelle a été développé par des épidémiologistes canadiens du McMaster Medical School au début des années 1980 puis adopté par la Cochrane Collaboration qui préconise les essais contrôlés randomisés ainsi qu une méthodologie rigoureuse en recherche clinique pour la médecine humaine. La médecine factuelle fait maintenant partie intégrante du cursus dans les La médecine factuelle, c est actuel!

3 facultés de médecine à travers le monde. L approche consiste à appuyer les décisions cliniques, non seulement sur les connaissances théoriques, le jugement et l expérience (qui sont les principales composantes de la médecine traditionnelle), mais également sur des preuves scientifiques valides et pertinentes. Dans ce contexte, on définit les preuves comme étant les connaissances qui sont déduites de recherches cliniques systématiques, réalisées principalement dans le domaine du pronostic, du diagnostic et du traitement des maladies et qui sont basées sur des résultats valides et applicables dans la pratique médicale courante. Les études cliniques souvent utilisées dans cette approche sont les essais contrôlés randomisés et les méta-analyses dans le cas de choix thérapeutiques et les études transversales lorsqu il s agit d évaluer un test diagnostique ou d établir le pronostic d une maladie. En médecine vétérinaire, cette approche connaît actuellement un essor important. Contrairement à la situation en médecine humaine, la médecine vétérinaire factuelle se distingue surtout du fait que, dans notre profession, l information scientifique concernant un cas en particulier est souvent limitée et nous mettons plus d emphase sur l opinion des experts, l extrapolation entre espèces et l expérience personnelle ou les études de cas. Une définition plus générale et plus simple a donc été proposée pour la médecine factuelle vétérinaire : L «Évidence-Based Veterinary Medicine» (EBVM) ou médecine vétérinaire factuelle (MVF) est l utilisation des meilleures données actuelles dans le processus de décision clinique. Cette approche est d abord et avant tout une méthode de travail qui permet au vétérinaire d améliorer son niveau de pratique de que ce soit pour les choix de test diagnostic et de plan thérapeutique ou l établissement d un pronostic approprié permettant au client de prendre des décisions éclairées vis-à-vis de son animal. C est une approche qui lui servira tout au long de sa carrière et lui permettra de demeurer à jour et d avoir confiance en ses décisions cliniques par une approche systématique et rapide appliquée à des cas cliniques particuliers. La pratique de la MVF nécessite quelques pré-requis tels que l accès à internet hautevitesse, des connaissances de base en design expérimental, la capacité de poser les «bonnes» questions et l habileté d évaluer et de critiquer les sources d information disponibles. La bonne nouvelle c est que toutes ces compétences s apprennent! A. Pourquoi devrait-on pratiquer la MVF? Parce qu il est maintenant possible de le faire L accès à internet permet maintenant à tous les praticiens (même ceux des régions éloignées) d accéder aux données scientifiques les plus récentes. En effet, de plus en plus de revues scientifiques sont disponibles en ligne et un article scientifique peut être téléchargé en quelques minutes. De plus, de puissants moteurs de recherche permettent d effectuer de façon simple, rapide et efficace, une revue de littérature ou une recherche de sites internet utilisant des mots clés. Parce que nos clients peuvent aussi le faire une réalité de la médecine vétérinaire du 21e siècle, c est que nos clients sont de plus en plus informés car ils ont accès aux mêmes sources que nous sur internet. Toutefois, les clients n ont pas les compétences pour faire la part des données valides et non-valides. Il en tient à nous de démontrer notre expertise en tant que professionnels de la santé pour se limiter aux informations valides et pertinentes et pour offrir des options à nos clients qui sont basées sur les données récentes autant que sur les aspects économiques ou émotifs. La médecine factuelle, c est actuel! - 279

4 Reprinted in IVIS with the permission of the conference organizers Parce qu il est impossible de demeurer à jour dans tous les domaines de la médecine vétérinaire Le nombre d articles publiés en médecine vétérinaire augmente de façon exponentielle depuis de nombreuses années. Même les spécialistes ne parviennent plus à demeurer à jour. Pourquoi alors se contenter de sources d information parfois «périmées» telles que les livres de référence quand le résumé d une étude publiée le mois dernier est à portée de la main? il est donc impossible d avoir au bout des doigts toutes les connaissances requises pour la pratique de la médecine vétérinaire au quotidien. Il est aussi irréaliste de penser qu on peut se rappeler de toute l information acquise, lors de sa formation initiale ou dans le cadre de la formation continue, car seules les informations qu on utilise quotidiennement sont à la portée de la mémoire immédiate. La MVF nous permet donc d identifier les besoins d information spécifiques à un cas clinique ou une situation donnés. Trouver l information requise pour une situation clinique donnée et porter un jugement sur sa qualité (validité et pertinence) sont des compétences essentielles à la médecine vétérinaire du 21e siècle. Parce que nous manquons de temps pour demeurer à jour dans nos connaissances un approche classique de formation professionnelle post-diplômation consiste à acquérir de nouvelles connaissances via des sources diverses (lecture de revues scientifiques, activités de formation continue, congrès ) et de tenter de les classer afin de pouvoir y accéder au besoin. On organiser alors l information «au cas où» plutôt que d acquérir l information «au bon moment» comme le préconise la MVF. En médecine humaine, il a été démontré que les praticiens utilisant l approche de médecine factuelle sont plus à jour et parviennent à de meilleures performances cliniques que leurs collègues qui suivent une approche de formation continue plus classique. Pour des raisons d éthique et de responsabilité professionnelle En France, comme dans plusieurs pays, le médecin vétérinaire a l obligation envers ses patients et ses clients de «n exercer en aucun cas sa profession dans des conditions pouvant compromettre la qualité de ses actes» et est tenu «d acquérir l information scientifique nécessaire à son exercice professionnel, en tenir compte dans l accomplissement de sa mission, entretenir et perfectionner ses connaissances» (Code de déontologie de l Ordre National des Vétérinaires français). En tant que professionnels, nous sommes donc tenus d offrir les traitements les plus sécuritaires et les plus efficaces pour nos patients. La société s attend à ce que les professionnels de la santé agissent en fonction des connaissances scientifiques. Les médicaments sont homologués (AMM) selon ces principes et les clients s attendent au même niveau de rigueur scientifique de la part de leur vétérinaire. Il n est donc pas considéré éthique de prescrire ou de recommander un traitement pour lequel il n existe aucune preuve d innocuité ou d efficacité. Toutefois, il arrive souvent que les praticiens doivent agir ainsi par manque d information récente, par inhabileté de trouver l information manquante ou tout simplement par inadvertance en ne sachant pas identifier «un manque d information» quelconque (i.e. parfois, on ne se rend pas compte qu on manque d information!) La médecine factuelle, c est actuel!

5 B.En quoi consiste l approche de MVF? Le processus de MVF passe par les étapes suivantes : 1. la QUESTION : la formulation claire et précise d une question clinique à partir d un problème clinique donné 2. les DONNÉES : la recherche d articles pertinents dans la littérature (quel article lire?) 3. la CRITIQUE : l évaluation systématique de la validité et de l intérêt des résultats et l extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (quel article croire?) 4. l APPLICATION : l intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante et dans le contexte spécifique du patient (besoins, état de santé, risque, valeurs du proprio) afin de répondre à la question posée au départ En l absence de cette approche, les décisions cliniques sont trop souvent prises en combinant l expérience personnelle du clinicien à des données partielles ou des perceptions erronées des résultats attendus pour un test diagnostic ou suite à un traitement donné. La MVF propose plutôt de baser ces décisions sur la recherche clinique valide et pertinente lorsque celle-ci est disponible. Il faut toutefois retenir aussi qu en aucun cas les preuves obtenues par l approche MVF ne peuvent remplacer le jugement et l expérience du vétérinaire, ce qui explique que la MVF complète la pratique traditionnelle mais ne la remplace pas. Étape 1. Formuler de la question La première, et probablement la plus difficile, étape de la pratique de la MVF est la formulation claire et précise de la question clinique qui doit être en relation directe avec le problème médical posé. Cette étape permet de se rendre compte de ce qu on désire savoir, c est-à-dire d identifier le besoin d information. Une question bien définie et structurée est l élément essentiel à la recherche efficace des preuves. La question devrait définir le problème clinique en termes scientifiques qui identifieront les preuves requises and mèneront à une stratégie de recherche efficace. Poser les bonnes questions est une excellente façon de commencer à faire de la MVF. En pratique, il ne sera pas toujours possible de procéder à une approche MVF complète et détaillée. Il sera plutôt réaliste de commencer progressivement à répondre aux questions les plus fréquentes afin d améliorer sa confiance et son aisance avec l approche. Étape 2 : Trouver l information La deuxième étape de la pratique de la MVF est la recherche de ressources pertinentes pour répondre à la question. La démarche permet non seulement d améliorer son habileté à faire des recherches d articles à l aide de moteurs de recherche sur internet tels que Pubmed, elle vise aussi à rentabiliser le temps passé à lire les différentes sources obtenues en priorisant selon le type d étude. Généralement démontré sous forme de pyramide, la hiérarchisation des sources d information permet de classer celles-ci selon leur capacité de fournir les meilleures «preuves», la meilleure source étant située en haut de la pyramide. Cette pyramide peut varier selon le type de question posée. Les méta-analyses sont les sources idéales d information mais sont malheureusement peu disponibles en médecine vétérinaire pour le moment. Les essais contrôlés randomisés seront plus appropriés pour évaluer des choix de thérapie tandis que des études de cohortes ou de cas-témoins seront La médecine factuelle, c est actuel! - 281

6 meilleures pour faire ressortir la causalité des maladies. Peu importe la question posée, les rapports de cas individuels («case reports») se situeront presque toujours au bas de la pyramide tout comme d autres sources traditionnelles telles que les livres, les recueils de conférences et même l avis des collègues spécialistes ou non. Il demeure important d éviter la tentation d aller trop rapidement vers les sources d information qui sont facilement accessibles au détriment de celles qui seraient plus valides. Étape 3. Faire l appréciation critique des données Avant de procéder à l étape de l appréciation critique des données, il convient de faire un survol des différents types d études cliniques afin de pouvoir les évaluer et choisir les références les plus appropriées pour votre question clinique. Comme il a été vu dans la section précédente, la hiérarchie des preuves (pyramide) est une classification générale des différents types de sources d information qui met en valeur celles qui ont le plus de chance de fournir des données valides. Toutefois, le type d étude ne suffit pas pour déterminer la validité d une référence il faut ensuite pouvoir en faire une appréciation critique. Cette étape requiert l acquisition de compétences pratiques en design expérimental (ex. identifier le type d étude en lisant la méthodologie), en statistiques de base (ex. interpréter les résultats et juger de la pertinence des conclusions selon les tests statistiques utilisés) et appliquer des nouvelles notions propres à la médecine factuelle telles que le nombre nécéssaire à traiter (NNT) afin de répondre à la question clinique posée. Il n est pas possible d aborder une discussion approfondie des différents types d études ou des approches spécifiques menant à une appréciation critique des données dans le cadre de cette conférence. Bien que cette étape puisse paraître inaccessible au médecin vétérinaire en pratique générale, la plupart des praticiens maîtrisent les connaissances et habiletés nécéssaires et sont en mesure de les mettre en application dans le contexte de cas cliniques spécifiques après seulement quelques heures de formation. De plus, les médecins vétérinaires et étudiants en médecine vétérinaire ayant suivi une formation en MVF sont souvent étonnés de la facilité avec laquelles ils peuvent immédiatement les mettre en pratique et ressentent une plus grande confiance en soi dans la prise de décisions cliniques et une valorisation de leur pratique quotidienne. Étape 4. La mise en application de la MVF au quotidien Bien que dans un monde idéal, il serait souhaitable que tous les praticiens puissent effectuer toutes les étapes de la démarche de MVF pour chaque question clinique qui leur est présentée mais cela n est évidemment pas réaliste! En médecine humaine, il existe plusieurs ressources propres à la médecine factuelle dont les principaux sont des résumés standardisés appelés Critically appraised topics ou CATs. Leur présentation sous forme de résumé permet aux praticiens de rapidement assimiler le message clé issu de la littérature scientifique primaire tout en ayant accès aux données brutes qui ont permis d émettre des réponses aux questions cliniques précises. Les CATs ont la caractéristique unique d avoir une date de péremption c est-à-dire qu ils doivent être remis à jour régulièrement pour demeurer valides et que la date de rédaction du CAT doit toujours figurer sur le document. Les CATs sont partagés entre professionnels de la santé via internet. Pour le moment, aucun site n existe pour la médecine vétérinaire mais des projets de développement sont en cours. Ceci dit, rien n empêche les membres d une clinique ou d une association de partager des CATs entre eux pour résoudre le problème de temps et partager les ressources La médecine factuelle, c est actuel!

7 En conclusion, plusieurs alternatives se présentent au clinicien pour pratiquer la médecine vétérinaire factuelle c est ce qui fait de la médecine vétérinaire un ART fondé sur la SCIENCE! Les avantages reconnus de la MVF sont les suivants : - Mise à jour continuelle des connaissances de base - Perfectionnement des techniques de recherche documentaire - Amélioration des habitudes de lecture - Confiance accrue lors de la prise de décision clinique - Stimulation de l uniformité des soins via la mise sur pied de protocoles et de normes de pratique - optimisation des moyens disponibles grâce à l évaluation comparative de différentes approches thérapeutiques ou diagnostiques - Meilleure compréhension et évaluation plus critique des méthodes utilisées en recherche clinique - Accessibilité à des praticiens de niveaux différents (cliniciens expérimentés, assistants, étudiants) et également à des non-cliniciens - Amélioration de la communication entre les cliniciens et les autres scientifiques Les inconvénients de la MVF sont : - Besoin de temps pour l apprentissage et la mise en pratique de la méthode - Nécessité d un minimum de matériel et de connaissances informatiques Pour en savoir plus Sites internet : Evidence-based Veterinary Medicine Association (EBVMA) Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) Textes de référence : Cockcroft P, Holmes M. (2003) Handbook of Evidence-based veterinary medicine. Blackwell Publishing, 1st edition, 2003 Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. (2005) Evidence-based medicine. Turtleback, 3rd edition 2005 La médecine factuelle, c est actuel! - 283