SOUS-ATELIER 2 BLOCS PERINERVEUX
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- Florine Normand
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1 SOUS-ATELIER 2 BLOCS PERINERVEUX
2 Blocs périnerveux (plexiques et tronculaires) L injection de l AL est réalisée à proximité du plexus ou du tronc nerveux à bloquer une fois sa localisation faite grâce à des repères cutanés et profonds, la neurostimulation et/ou l échographie. Les blocs périnerveux en IU sont indiqués pour tout geste chirurgical strictement localisé au territoire bloqué, d une durée limitée à 6h. Contre-indications : Refus ferme et motivé du patient Infection au point de ponction Troubles de l hémostase Allergie aux AL
3 Quel bloc pour quelle chirurgie? Axillaire Avant bras, main Interscalénique Epaule lombaire fémur, hanche Infraclaviculaire Coude, main sciatique fesse jambe, pied sciatique poplité jambe, pied Fémoral Genou SCARCERIAUX Valérie Directrice Scientifique - GAMIDA
4 Objectifs de la neurostimulation et de l échoguidage Repérer le nerf pour avoir un positionnement optimal de l aiguille et y injecter l AL au plus près La neurostimulation Recherche d une réponse motrice Technique à l aveugle L échoguidage Visualisation du nerf et de l aiguille Technique sous contrôle visuel Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
5 LA NEUROSTIMULATION Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
6 Principe de la neurostimulation Localiser le nerf par l intermédiaire d une réponse motrice produite par une stimulation électrique Connaissances anatomiques des muscles innervés par les nerfs à bloquer +++ Procédure très documentée : Repères anatomiques Ponction puis connexion au neurostimulateur Recherche du nerf via une réponse motrice en mobilisant l aiguille (x,y,z) et diminuant l intensité (entre 0,3 et 0,5 ma) Test d aspiration Injection d 1 ml d AL pour perdre la réponse motrice et la retrouver en augmentant l intensité Injection lente et fractionnée de la totalité de l AL
7 Exemples Nerf médian : flexion des doigts et/ou du poignet, contraction des tendons palmaires et fléchisseur radial du carpe Nerf musculo-cutané : flexion de l avant-bras sur le bras (contraction du tendon bicipital). Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
8 DM de neurostimulation Une aiguille isolée avec un prolongateur pour l injection Un neurostimulateur de nerfs avec le câble de connexion Des électrodes de peau Une seringue avec AL (ropi, bupi)
9 DM de Neurostimulation Les biseaux Biseau conducteur Extrémité conductrice Les modèles Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
10 L ECHOGUIDAGE Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
11 Principe de l ALR échoguidée L échographie s est imposée en anesthésie depuis 5 ans Connaissances anatomiques et sonoanatomiques +++ RFE ALR échoguidée parues en 2011
12 Principe de l ALR échoguidée Les vaisseaux anéchogène noir Les os hyperéchogènes blanc Les muscles gris Les nerfs structure hétérogène «nid d abeille»
13 Exemple d image obtenue dans la région axillaire Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
14 DM de l ALR échoguidée Une aiguille isolée échogène (réflecteurs, bille de verre, ) avec un prolongateur pour l injection Un échographe et des sondes (convexes, linéaires, haute et basse fréquence) Une seringue avec AL (ropi, bupi) Un neurostimulateur de nerfs avec le câble de connexion en sentinelle
15 Les images d ALR échoguidées 4 différentes vues possibles selon le champs d US: Positionnement nerf SAX : short axis (petit axe) LAX : long axis (grand axe) Positionnement aiguille OOP : Out of plane (en dehors du plan) IP : In plane (dans le plan) Aig. Nerf T T Aig. // Nerf T Aig. Nerf // T Aig. // Nerf //
16 Exemple d images d aiguilles échogènes dans différents milieux Aig 1 Aig 2 Aig 3 Aig 4 Eau Blue Phantom Gelatine Porc Cadavre Frais
17 L apprentissage Sonoanatomie sur mannequin Sur fantômes, sur cadavres
18 Bloc sciatique, voie latérale In plane (aiguille) Petit axe (nerf) Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
19 Bloc sciatique, voie latérale VIDEO Euro-Pharmat Montpellier 8, 9 & 10 octobre
20 Apport de l échographie Moins de complications (accidents vasculaires, ponctions pleurales ) Meilleur confort du patient Améliorer la précision du bloc Diminuer les doses d AL Diminuer les échecs
21 BLOCS PERINERVEUX INJECTION UNIQUE VERSUS INJECTION CONTINUE
22 Injection Unique Injection d une dose d anesthésique local à proximité du nerf Caractéristiques : Intervention rapide Blocs de courte durée Peut être associée à des adjuvants Technique du «signe du beignet» : (doughnut sign)
23 Injection Continue Injection d anesthésique local en continue par l intermédiaire Caractéristiques : d un cathéter placé à proximité du nerf Aiguille permet d introduire le cathéter à proximité du nerf Blocs de longue durée Interventions nécessitant une prise en charge de la douleur postopératoire Matériel nécessaire : Aiguille + Cathéter + Raccord de connexion + Filtre + Prolongateur + Etiquette d identification du cathéter + Système de fixation du cathéter
24 Panorama du marché français
25 Suite de l atelier Présentation des différentes aiguilles Manipulation de neurostimulateurs Visualisation des aiguilles sur fantômes
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