BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015

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1 BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 Union Fédérale des Ostéopathes de France, organisation reconnue représentative de la profession par le Ministère de la Santé Votre adhésion à l'ufof est un acte responsable, un engagement, une pierre supplémentaire pour l évolution de l Ostéopathie et du statut des ostéopathes. Merci de retourner ce dossier d adhésion au : Secrétariat de l UFOF - Rue des Trois Capitaines CREST VOS COORDONNEES Nom :... Prénom :... Date de Naissance :... Situation familiale : Célibataire - Marié - Divorcé - Veuf Nombre d enfants... Adresse de votre Cabinet d Ostéopathie principal* : fixe... mobile * Adresse de votre Cabinet d Ostéopathie secondaire* : fixe... mobile * Adresse privée** (uniquement si vous n avez pas de cabinet) :... fixe... mobile Adresse ** (obligatoire)... Merci d envoyer mon courrier à mon adresse professionnelle privée * Ces données paraîtront sur Ies annuaires. ** Ces données ne paraîtront pas sur Ies annuaires Si vous ne souhaitez pas que votre numéro de mobile apparaisse sur les annuaires, merci de l indiquer en adresse privée uniquement. UFOF/ bulletin d adhésion /

2 FORMATION Temps plein Temps partiel Etablissement(s) ayant dispensé(s) la formation... Période de formation de..à. Nombre d années effectuées... Année du Diplôme... (Joindre une photocopie de l attestation ou du diplôme) Quel était le titre de votre mémoire? Qui était votre directeur de mémoire?... MODE D EXERCICE PROFESSIONNEL Libéral Auto entrepreneur Société Type... Salarié Employeur... Adresse... Année d installation (URSSAF) en tant qu ostéopathe... Centre de formalité des entreprises (URSSAF) OUI NON (Photocopie indispensable de votre inscription à l URSSAF. Formulaire P0 si vous avez suivie une formation en temps plein, formulaire P2 pour une formation en alternance) Caisse maladie... Caisse de retraite, laquelle... Vous exercez en couple (marié/concubin), tous les deux inscrits à l UFOF : OUI (Le deuxième inscrit bénéficie d un tarif minoré) Nom du conjoint :... NON Autorisation d user du titre DRASS (si vous relevez de cette autorisation) : OUI NON Enregistrement ARS, numéro d identifiant (numéro ADELI)... (Joindre obligatoirement la photocopie des attestations ARS et DRASS si vous avez l autorisation d user du titre). Etes-vous inscrit dans une autre organisation ostéopathique? Non Oui Laquelle?... UFOF/ bulletin d adhésion /

3 VOUS AVEZ SUIVI UNE FORMATION EN ALTERNANCE Vous êtes démarqué, vous n êtes pas inscrit et ne cotisez pas à un Ordre, et vous exercez exclusivement l ostéopathie : Année de retrait DDASS ou Ordre du D.E.M.K. ou autre D.E (Joindre la photocopie de la radiation DDASS ou de l Ordre) OU Vous n êtes pas démarqué et vous exercez l ostéopathie à temps partiel : Autre profession exercée... Vous travaillez dans un cabinet Unique Séparé depuis... Inscription à un ordre, lequel? A quelle date envisagez-vous de vous démarquer (vous devez obligatoirement indiquer une date qui vous engage)?... L objet de l association étant, notamment, la promotion, la défense, le développement d une profession d ostéopathe indépendante, exclusive et autonome, si vous exercez conjointement une autre profession de santé, si vous cotisez à un ordre : vous ne pourrez être Membre Titulaire de l UFOF, vous serez membre associé. Vous aurez trois ans pour vous démarquer. Si vous exercez exclusivement l ostéopathie (sur justificatifs administratifs) : Vous pourrez être Membre Titulaire de l UFOF. UFOF/ bulletin d adhésion /

4 POUR VOTRE INFORMATION Les tarifs sont calculés sur la base de votre année d inscription à l URSSAF en tant qu ostéopathe. Année d installation Année en cours d obtention du diplôme Adhésion UFOF Adhésion UFOF Tarif couple* Pour information Assurances Koëhl 75 Euros / 70 Euros** Euros 100 Euros 140 Euros** Euros 150 Euros 200 Euros** Euros 220 Euros 250 Euros** 2011 et antérieur 490 Euros 310 Euros 250 Euros** Ostéopathe non exclusif (quelque soit l année d adhésion à l URSSAF) 490 Euros 310 Euros 250 Euros** * Le tarif couple s applique pour un seul des deux conjoints, celui dont le montant de cotisation est le plus bas. ** Hors garantie ou contribution particulières stipulées expressément sur le bulletin d adhésion aux Assurances KOËHL. J accepte que mes coordonnées professionnelles puissent figurer sur le site Internet de l UFOF et dans les annuaires nationaux et internationaux Je n autorise pas Vous disposez d un droit d accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant au Secrétariat de l UFOF. Nous sommes à votre écoute. Si vous avez quelque souci Contactez le trésorier Renaud LECLERC Tél. : Portable : renaudleclerc@wanadoo.fr (Pour toute demande particulière, il vous sera demandé d envoyer une pièce justificative fiscale ou sociale) Je, soussigné(e) :... atteste sur l'honneur que les renseignements, ci-dessus mentionnés, sont sincères et véritables. Je m engage en tant qu adhérent à respecter les principes du Code de déontologie de la profession d ostéopathe joint. Fait le : Lu et approuvé (Mention manuscrite) L UFOF est une association de solidarité et d entraide. Signature Art 200 et 203 du nouveau Code de Procédure Civile : Toute attestation inexacte ou mensongère est susceptible d'entraîner, à l'encontre de son auteur, des condamnations civiles ou pénales. UFOF/ bulletin d adhésion /

5 En cas de non souscription à l assurance RCP et protection juridique Koëhl, il faudra obligatoirement fournir une attestation d assurance RCP Ostéopathe. IMPORTANT! Si vous payez votre adhésion avant le 20 janvier 2015, vous pouvez bénéficier d un règlement en 10 prélèvements! Votre adhésion - Mode d'emploi Les pièces listées sont à retourner au : SECRETARIAT DE L'UFOF Rue des Trois Capitaines CREST Tel : Fax : Votre bulletin d adhésion dûment complété et signé par vos soins. 2 - Votre cotisation UFOF par chèque(s) - 3 maximums - libellé(s) à l'ordre de l'ufof et daté(s) du jour de la rédaction. 3 - Si vous vous inscrivez avant le 20 janvier 2015, vous pouvez demander un règlement en 10 prélèvements bancaires. Dans ce cas, merci de remplir le document joint et nous le retourner avec un IBAN/BIC. 4 - Votre cotisation Assurance RCP Koëhl par chèque libellé à l'ordre de Koëhl, accompagné du deuxième feuillet. (Conservez le premier feuillet pour votre comptabilité). En cas de non souscription à l assurance RCP et protection juridique Koëhl, il faudra fournir impérativement une attestation d assurance RCP Ostéopathe. 5-1 photo d'identité obligatoire pour votre carte professionnelle. 6 - La photocopie de votre diplôme. 7 - Photocopie du formulaire P0 ou P2 d inscription à l URSSAF, ou en tant qu auto entrepreneur (tamponné par le service d accueil ou imprimé par l URSSAF). Il est inutile d envoyer le document de l INSEE ; le numéro Siret n indique pas votre profession. 8 - La photocopie de votre autorisation définitive du droit d user du titre d ostéopathe si vous relevez de cette autorisation. 9 - La photocopie de l enregistrement ARS ou DDASS avec le numéro d identifiant (Numéro ADELI). Pour faciliter le travail du secrétariat, merci de ne pas agrafer vos documents. UFOF/ bulletin d adhésion /