assurbeauté Assurance des professionnels de l esthétique

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1 assurbeauté GARANTIE santé Assurance des professionnels de l esthétique

2 assurbeauté sommaire I. Garantie Santé Définitions spécifiques Objet de la garantie Déclarations de l assuré Déchéance des garanties de l assuré Résiliation du contrat de l assuré...4 II. Garanties d Assurance complémentaire santé étendue territoriale Conditions de garantie et modalités de remboursement Ce que l assureur garantit Ce que l assureur ne garantit pas...8 III. Garanties Assistance étendue territoriale Conditions de mise en œuvre des garanties Assistance Services d informations santé Services d accompagnement Assistance santé à domicile Assistance santé aux personnes en déplacement...11 IV. Détail des garanties...13 V. Les statuts GAMAPI

3 I garantie santé 1 définitions spécifiques Certains termes sont fréquemment utilisés dans les contrats d assurance. L assureur indique ci-après à l assuré la signification qu il convient de leur donner. Ces définitions complètent ou précisent les définitions figurant dans les dispositions générales, et prévalent sur ces dernières. Acte Hors Nomenclature (HN) : actes non inscrits dans une nomenclature et qui ne font pas l objet d un remboursement de l assurance maladie obligatoire. ACCIDENT : toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l assuré et provenant de l action soudaine d une cause extérieure. ADHéRENT : personne physique qui adhère au contrat collectif conclu entre l association GAMAPI et la Caisse Régionale Groupama Paris Val de Loire et qui devient de ce fait, membre de l association GAMAPI. BASE DE REMBOURSEMENT (BR) : tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Le tarif est fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; Tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Le tarif est forfaitaire et est très inférieur au tarif de convention ; Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. BéNéFICIAIRE : personne bénéficiaire des garanties Santé du contrat Assurbeauté, désignée comme telle aux conditions personnelles. CHAMBRE PARTICULIèRE : prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d être hébergé dans une chambre individuelle. CHIRURGIE AMBULATOIRE : chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. CONTRAT RESPONSABLE : contrat qui répond à l ensemble des conditions mentionnées à l article L du Code de la Sécurité sociale et à l ensemble des textes d applications afférents à cet article. Montant minimum de remboursements Afin de respecter les critères définissant la notion de «contrat responsable», le contrat prend en charge : les frais de consultation du médecin traitant et des médecins correspondants au moins à hauteur de 100 % de la base de remboursement retenue par le régime social de base (remboursement du régime social de base compris), les médicaments visés au 2 de l article R du Code de la Sécurité Sociale (médicaments à «vignette blanche») ainsi que les frais d analyses ou de laboratoire qui ont été prescrits par le médecin traitant ou correspondant au moins à hauteur de 95 % du tarif retenu par le régime social de base pour effectuer son remboursement (remboursement du régime social de base compris), au moins deux actes de prévention ou de dépistage fixés par décret par l Etat en fonction des objectifs de santé publique au moins à hauteur de 100 % du tarif retenu par le régime social de base pour effectuer son remboursement (remboursement du régime social de base compris). Limites du montant des remboursements Ne sont pas pris en charge dans le cadre du contrat «responsable» : la participation forfaitaire mentionnée au ll de l article L du Code de la Sécurité sociale due par le bénéficiaire, pour chaque acte ou consultation pris en charge par le régime social de base et réalisé par un médecin (à l exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale, la majoration du ticket modérateur (I de l article L du Code de la Sécurité sociale) qui s applique lorsque le bénéficiaire âgé de 16 ans ou plus : n a pas choisi de médecin traitant, ou consulte un médecin hors parcours de soins, ou encore refuse, lors d une consultation ou d une hospitalisation, de donner au(x) professionnel(s) de santé au(x)quel(s) il a recours, l autorisation (lorsque cette disposition entrera en vigueur) d accéder à son dossier médical personnel et de le compléter, une part des dépassements d honoraires que sont autorisés à pratiquer certains spécialistes en cas de non respect du parcours de soins par le bénéficiaire âgé de 16 ans ou plus, les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires tels que prévus au III de l article L du Code de la Sécurité sociale. CONTRAT SOLIDAIRE : contrat de complémentaire santé pour lequel aucun questionnaire médical n est demandé à l assuré lors de la souscription et en cours d exécution du contrat et dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l état de santé des personnes assurées. CONVENTIONNé / NON CONVENTIONNé AVEC L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE : situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l assurance maladie obligatoire. 1. Professionnels de santé. Les professionnels de santé sont dits «conventionnés» lorsqu ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ils s engagent alors à respecter les tarifs de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de «secteur 2» sont autorisés à facturer avec «tact et mesure» des dépassements d honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et de l orthodontie. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé «non conventionnés» fixent eux-mêmes leurs tarifs. 2

4 2. établissements de santé. Les frais pris en charge par l assurance maladie obligatoire dans le cadre d une hospitalisation varient selon que l établissement a passé ou non un contrat avec l Agence Régionale de Santé compétente. DATE D EFFET : date à laquelle le contrat d assurance complémentaire santé entre en vigueur. Elle est indiquée sur vos conditions personnelles. DéPASSEMENT D HONORAIRES : part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et qui n est jamais remboursée par cette dernière. DéPENSES RéELLES : montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé. DEVIS : document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient. établissement DE SANTé : structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile. FORFAIT «18 EUROS» : participation forfaitaire de 18 à la charge de l assuré qui est déduite des remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire. Elle s applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l Etat (120 ), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER : somme forfaitaire que l assurance maladie obligatoire de l assuré laisse à sa charge en cas d hospitalisation, correspondant à des frais hôteliers. FRAIS DE SéJOUR : frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour. GAMAPI (GROUPEMENT DES ASSURANCES MUTUELLES AGRI- COLES POUR LES PROFESSIONS INDéPENDANTES) : association régie par la loi du 1 er juillet 1901 et par le décret du 16 août Elle a pour objet de promouvoir le développement de la prévoyance et de la retraite complémentaire auprès des travailleurs indépendants qui exercent ou ont exercé une activité non salariée, non agricole, telle que définie par la législation en vigueur afin de leur permettre de bénéficier de contrats d assurance de groupes. GAMAPI est souscriptrice du contrat d assurance collective à adhésion facultative des garanties Santé du contrat Assurbeauté. Si l assuré est travailleur non salarié non agricole, et s il souhaite bénéficier des avantages fiscaux de la loi n du 11 février 1994, dite «loi Madelin», il doit adhérer au contrat collectif d assurance à adhésion facultative souscrit par l Association GAMAPI auprès la Caisse Régionale Groupama Paris Val de Loire. En adhérant au contrat collectif, l assuré adhère également à l Association GAMAPI. Le texte intégral des statuts de l Association GAMAPI est transmis à l adhérent qui en fait la demande auprès de GROUPAMA. Ce contrat est ouvert aux seuls travailleurs indépendants non agricoles, et à leurs ayants droit, à jour de leurs cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et vieillesse. Tout adhérent au contrat prend la qualité de bénéficiaire. HONORAIRES : rémunération d un professionnel de santé libéral. HOSPITALISATION : désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d une maladie, d un accident ou d une maternité. MALADIE : toute altération de santé d un bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente. MéDICAMENTS : disponibles en pharmacie, ils sont classés selon le niveau de leur prise en charge par l assurance maladie obligatoire. Les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement : vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux ; vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important ; vignette bleue pour les médicaments remboursés à 30 % par l assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré ; vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant. NOMENCLATURES : elles définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Voici les principales : pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ; pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie ), il s agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ; pour les actes de biologie médicale, il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ; pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage ), il s agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP) ; pour les soins hospitaliers, il s agit de groupes homogènes de séjours (GHS). PARTICIPATION FORFAITAIRE : forfait de 1 laissé à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. PROTHèSES DENTAIRES : elles remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l appelle un «bridge» ; les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (dentiers) qui peuvent s enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents. RéGIME OBLIGATOIRE : régime de protection sociale de base couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité, aux accidents de la vie privée et professionnelle et aux invalidités. SOINS DENTAIRES : ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l obligation de respecter les tarifs fixés par l assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc 3

5 pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires qui sont des actes à honoraires libres). Les tarifs sont alors dits «opposables». SOINS DE VILLE : ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d hospitalisation ou d hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. TICKET MODERATEUR : c est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d un euro ou d une franchise). La participation forfaitaire d un euro, les franchises et des dépassements d honoraires s ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l ensemble de ces frais constituant le reste à charge. TIERS PAYANT : système de paiement qui évite à l assuré de faire l avance des frais auprès des prestataires de soins. 2 objet de la garantie La présente garantie a pour objet : le versement de prestations en remboursement des frais de santé engagés par les bénéficiaires, tels que décrits dans le paragraphe «Garanties d assurance complémentaire santé» ; la prise en charge de prestations d assistance décrites dans le paragraphe «Garanties d assistance» du présent document. Cette garantie satisfait aux conditions exigées par la législation et la réglementation en vigueur pour répondre à la définition de contrat solidaire et de contrat responsable. 3 déclarations de l assuré Ce que l assuré doit déclarer à la souscription L assuré doit répondre aux questions posées afin de permettre à l assureur de déterminer exactement sa cotisation et de prendre en compte tous les bénéficiaires. Les informations demandées ne peuvent en aucun cas être relatives à l état de santé des bénéficiaires. Si l assuré ou un des bénéficiaires de son contrat est bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle (CMU), il doit le déclarer à son assureur. Ce que l assuré doit déclarer en cours de contrat Il doit déclarer les événements suivants : changement de domicile ; changement dans la composition de la famille assurée ; changement de situation au regard de l assurance maladie obligatoire, dont le fait que l assuré ou un des bénéficiaires de son contrat est ou n est plus bénéficiaire de la CMU ; changement de ses activités professionnelles habituelles ; changement du compte bancaire ou postal pour le prélèvement de ses cotisations et/ou le virement de ses prestations. Ces modifications doivent être signalées à l assureur dans un délai de 15 jours à partir du moment où il en a connaissance. Les conséquences des déclarations de l assuré Si son changement de situation constitue une diminution ou une aggravation de risque non lié à son état de santé, l assureur peut lui proposer un nouveau montant de cotisation. S il n accepte pas les nouvelles conditions que l assureur lui propose, l assuré peut demander la résiliation des garanties. En cas de déclaration tardive du changement de situation de l assuré, l assureur peut lui opposer la déchéance du droit à indemnisation s il est établi que ce retard lui a causé un préjudice. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne la nullité du contrat et l assureur peut lui demander le remboursement des prestations indûment versées. Toute omission, déclaration inexacte ou involontaire entraîne une réduction proportionnelle des prestations et l assureur a la possibilité de résilier le contrat. Cette résiliation prend effet 10 jours après que l assureur en ait informé l assuré par lettre recommandée. déchéance des garanties 4 de l assuré En cas de fausse déclaration de sinistre impactant une garantie de votre contrat, Groupama vous opposera la déchéance de vos droits sur cette garantie. résiliation du contrat 5 de l assuré L assuré peut résilier son contrat dans les cas suivants : à l échéance annuelle moyennant un préavis de 2 mois ; dans les 30 jours qui suivent la date à laquelle il a eu connaissance d une augmentation des cotisations. L assureur peut résilier le contrat de l assuré dans les cas suivants : si l assuré ne paie pas sa cotisation ; en cas d omission ou d inexactitude intentionnelle ou non intentionnelle dans les déclarations du risque à la souscription, moyennant un préavis de 10 jours. Le contrat de l assuré peut être résilié de plein droit : en cas de retrait de notre agrément ; en cas de décès du souscripteur ; si le contrat souscrit par GAMAPI venait à être résilié, les adhérents continueraient à bénéficier auprès de GROUPAMA de tous les avantages liés à leur adhésion, jusqu à extinction des garanties, dans la mesure où ils ont adhéré avant la résiliation du contrat. Dans tous les cas de résiliation, l attestation de tiers payant ne peut plus être utilisée sous peine de poursuite par l assureur. 4

6 II garanties d assurance complémentaire santé 1 étendue territoriale Les garanties d assurance complémentaire santé s exercent en France et dans les pays de la communauté européenne sous réserve de la prise en charge des soins selon la législation sociale française ou selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays où les soins ont été dispensés. Elles s exercent dans le monde entier pour des séjours ou voyages n excédant pas 3 mois consécutifs, dès lors que l assurance maladie obligatoire de l assuré intervient dans le cadre d accords spécifiques de Sécurité sociale conclus entre la France et les pays tiers concernés. conditions de garantie 2 et modalités de remboursement Les bénéficiaires des garanties doivent être affiliés ou ayant droits d un affilié à un régime d assurance maladie obligatoire française. Les dépenses de santé remboursées doivent correspondre à des soins réalisés postérieurement à la date d effet du contrat de l assuré et durant la période garantie par celui-ci. L ensemble des prises en charge se fait dans la limite des règles définies dans le cadre des contrats responsables. La somme des remboursements accordés par l assurance maladie obligatoire de l assuré et son contrat est toujours limitée aux frais justifiés que l assuré a réellement engagés. Les garanties de l assuré ainsi que le niveau de remboursement sont indiqués dans ses conditions personnelles : sauf mention contraire, les montants en euros expriment des limites de garantie par an et par bénéficiaire ; lorsque la garantie est exprimée par un montant en euros, elle intervient en plus du remboursement éventuel de l assurance maladie obligatoire de l assuré ; lorsque la garantie est exprimée par un pourcentage de la base de remboursement (BR), elle inclut la part de remboursement de l assurance maladie obligatoire de l assuré ; les limites et les plafonds de garantie s appliquent par année civile ; le plafond relatif à la garantie dentaire concerne les seules prothèses définitives et uniquement pendant les deux premières années civiles du contrat de l assuré. Son montant dépend du niveau de garantie et du choix de l assuré de consulter ou non un chirurgien dentiste partenaire. Les montants des plafonds de garantie partenaire et non partenaire s appliquent quel que soit le matériau de réalisation de la prothèse. Ils ne se cumulent pas. Tout remboursement de prothèse dentaire au titre de la garantie dentaire réalisée par un chirurgien dentiste partenaire ou un chirurgien dentiste non partenaire diminue le montant des deux plafonds. Le remboursement est effectué en France. L assuré doit fournir à l assureur les justificatifs détaillés des originaux des dépenses quand les informations de l assurance maladie obligatoire ne permettent pas de calculer exactement le remboursement ou lorsqu il n intervient pas. Dans tous les cas, l assureur se réserve la possibilité d effectuer des contrôles et de demander toutes les justifications nécessaires pour établir le droit au remboursement du bénéficiaire. Cas particulier des traitements dentaires L assureur intervient pour les actes à honoraires libres (les prothèses dentaires, l orthodontie) et pour les actes non remboursés par les régimes obligatoires ou hors nomenclature (l implantologie, la parodontologie ) sur fourniture : d un devis préalable au traitement ; d un justificatif d intervention de l assurance maladie obligatoire de l assuré pour les actes soumis à cotation, et de la note d honoraires suite au traitement à adresser, par courrier. Le chirurgien-dentiste consultant de l assureur se réserve la possibilité de : demander des pièces complémentaires à caractère médical, que l assuré ou le bénéficiaire des soins doivent adresser à son attention sous pli confidentiel ; faire effectuer une expertise médicale. En cas de non transmission de ces éléments au chirurgien-dentiste consultant de l assureur ou de refus d expertise, l assureur est en droit de refuser les garanties. Cas particulier de frais engagés auprès de praticiens ou d établissements non conventionnés Pour les frais engagés auprès des praticiens et établissements non conventionnés, l intervention de l assureur est limitée au remboursement de la part complémentaire calculée sur la base des tarifs de convention des praticiens ou établissements conventionnés. Cas particulier de la garantie casse et réparation des prothèses dentaires réalisées par un chirurgiendentiste partenaire Objet de la garantie L assureur garantit pour une période de 10 ans, à compter de la date de réalisation définitive des prothèses, les prothèses dentaires conjointes et adjointes en résine réalisées pour chacun des bénéficiaires, dès lors qu ils restent assurés sans interruption à leur contrat. Les travaux prothétiques doivent avoir été effectués par un chirurgien dentiste partenaire et avoir fait l objet d une note d honoraires détaillée ayant permis l édition d un certificat de garantie remis au bénéficiaire. 5

7 Ce que l assureur garantit Pour les prothèses conjointes : en cas de casse, le remplacement à l identique de la prothèse, tel que mentionné sur le certificat de garantie du bénéficiaire, aux frais réels déclarés par le chirurgien dentiste partenaire au jour de la nouvelle réalisation prothétique. Pour les prothèses adjointes en résine : pour leur réadaptation ou la casse de la base résine, le versement d un forfait de cent cinquante euros, dans la limite des frais réels, pour les appareillages adjoints réalisés chez un chirurgien dentiste partenaire. Prothèses concernées Pour les prothèses conjointes : toutes les couronnes, bridges et inlay-core. Pour les prothèses adjointes : les appareillages entièrement réalisés en résine. Réalisation La pose initiale de la prothèse, le remplacement ou la réparation de la prothèse devra obligatoirement être réalisé chez un chirurgien dentiste partenaire. Pour les bridges, le remplacement devra être effectué à l identique. Remboursement Le remboursement interviendra après réception de la note d honoraires. Fonctionnement de la garantie La garantie est accordée pour les prothèses que l assureur a prises en charge intégralement ou partiellement. Le certificat de garantie comportant la période de validité, le descriptif précis de la prothèse, sa localisation (le numéro de la dent en cas de prothèse conjointe) et son prix devra être fourni. Il accompagne le devis du chirurgien dentiste partenaire qui réalisera les travaux de réparation. Ceux-ci ne peuvent commencer qu après la réponse de l assureur, qui interviendra, à compter de la date de réception du dossier, dans un délai de 7 jours ouvrés maximum. Ce délai peut être supérieur à 7 jours si l assureur demande un examen dentaire réalisé par un chirurgien dentiste désigné par ses soins. L assureur peut être amené à réclamer toutes pièces qu il jugera utiles. La garantie n est accordée qu une seule fois pour une même prothèse. Elle intervient après la mise en oeuvre de la garantie Responsabilité Civile Professionnelle du chirurgien dentiste partenaire. Exclusions Sont exclus de part la nature de la garantie : pour les prothèses conjointes : toute nouvelle réalisation prothétique faisant suite à une dépose de la prothèse garantie pour cause de reprise de carie ou infection apicale, les implants, les inlays / onlays ; pour les prothèses adjointes : tous actes autres que la casse de la prothèse en résine. les stellites. Sont exclus par ailleurs : les dommages esthétiques liés à la rétraction gingivale et à l usure de la prothèse. L assureur peut également refuser la mise en jeu de la garantie 10 ans si le bénéficiaire : transmet une fausse déclaration, n est plus assuré au contrat précédemment cité, refuse de se soumettre à l éventuel examen dentaire que l assureur lui demande. Loi Informatique et Libertés Les données personnelles concernant l assuré sont traitées dans le respect de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est, nécessaire à la conclusion et à la gestion du contrat. Elles sont destinées à l assureur, ses prestataires, mandataires, réassureurs et organismes professionnels. L assuré accepte expressément le traitement des données relatives à sa santé, nécessaires à la gestion de ses garanties. Ces données sont traitées dans le respect du secret médical. Si l assuré utilise la carte Vitale, il autorise le professionnel de santé à adresser à GROUPAMA un relevé d information pour permettre la mise en oeuvre des prestations du contrat. Il autorise également l échange d informations avec son assurance maladie obligatoire à la seule fin du traitement des prestations. Il dispose d un droit d accès, de communication et de rectification et d opposition sur les informations qui le concernent, en adressant sa demande à son assureur. Espace client sur Internet L assuré a la possibilité de consulter la situation de son contrat sur le site grâce à l utilisation d un code d accès, composé d un identifiant et d un mot de passe confidentiels. Lors de la première connexion à son espace client au moyen de son code d accès, il devra certifier avoir pris connaissance et avoir accepté les conditions générales d utilisation de l espace client pour pouvoir effectuer certaines opérations de gestion sur le site A défaut d acceptation, l assuré pourra consulter son contrat mais ne pourra pas accéder aux fonctionnalités permettant d effectuer ces opérations de gestion en ligne. Il s engage à assurer la confidentialité de son code d accès lui permettant d avoir accès aux données personnelles confidentielles afférentes à son contrat. L assuré est seul responsable de la consultation ou de l accomplissement de certaines opérations résultant de l utilisation frauduleuse, détournée ou non autorisée par un tiers de son code d accès confidentiel. En cas de perte ou de vol du code d accès, l assuré doit impérativement et sans délai en informer l assureur afin qu un nouveau code lui soit attribué. Les conséquences directes ou indirectes résultant de l absence d opposition ou d une opposition tardive seront de sa responsabilité exclusive. La consultation d informations sur le site et la confirmation en ligne d une opération de gestion entraîne son acceptation de l opposabilité de l ensemble des informations transmises et communiquées par le bais du site et par . Ces informations enregistrées dans les systèmes d information de l assureur auront force probante à son égard en cas de contentieux. 6

8 3 ce que l assureur garantit L assureur garantit Le remboursement des dépenses médicales qui ont fait l objet d une participation du régime obligatoire de l assuré et qui sont restées à sa charge après son intervention, dans les limites indiquées sur le tableau de garanties figurant à la fin de ce fascicule. Soins médicaux : les honoraires des médecins généralistes et spécialistes conventionnés ou non, les médicaments prescrits et remboursés par l assurance maladie obligatoire, les frais de radiologie, laboratoires, auxiliaires médicaux, appareillages (hors optique et dentaire) et frais de transports médicaux, les cures thermales acceptées par l assurance maladie obligatoire. Le forfait cure thermale est versé sur présentation des factures acquittées des frais de transport et d hébergement. Soins externes : consultations, actes de petites chirurgies, radios, réalisés au sein des établissements hospitaliers publics. Prévention : tous les actes de prévention mentionnés dans la liste publiée par l arrêté du 8 juin Le même montant de prise en charge de l assurance maladie obligatoire sur les moyens anti-tabagiques. Dentaire : les frais de soins dentaires, prothèses dentaires et d orthodontie pris en charge par l assurance maladie obligatoire. Optique : les frais de verres, de monture et de lentilles pris en charge par l assurance maladie obligatoire. Hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité et hospitalisation à domicile : les honoraires des soins et frais de séjour. Le remboursement des frais de soins non pris en charge par l assurance maladie obligatoire de l assuré, dans les limites prévues sur le tableau de garanties figurant à la fin de ce fascicule. Soins médicaux : un forfait pour des séances d ostéopathie et de chiropratique sachant que dans ce dernier cas, l assureur ne peut être tenu pour responsable de l aptitude du professionnel à pratiquer ces actes. Prévention : tous les vaccins prescrits y compris le vaccin antigrippe pour les bénéficiaires ne pouvant y prétendre au titre d une prise en charge par l assurance maladie obligatoire, les traitements prescrits de prévention antipaludéens, tous les moyens de sevrage tabagique, tous les moyens contraceptifs prescrits, pour les bénéficiaires de 55 ans et plus, les séances de pédicure/ podologue, l accès à un site d informations sur la nutrition et un forfait annuel pour participer aux frais d une consultation diététique, pour les enfants de moins de 13 ans, un forfait annuel pour la pose de vernis dentaire fluoré, un bilan annuel de prévention dentaire quel que soit l âge du bénéficiaire, pour les bénéficiaires de 55 ans et plus, un forfait annuel pour un détartrage approfondi. Dentaire : les prothèses définitives, le traitement des gencives, la chirurgie de l implant dentaire. Optique : les lentilles correctrices, la chirurgie des défauts visuels. Hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité et hospitalisation à domicile : le forfait journalier hospitalier. Ce forfait s applique dans la limite du montant fixé par le décret en vigueur à la date des soins, les frais de chambre particulière : les frais d accompagnant quel que soit l âge du bénéficiaire hospitalisé et la qualité de l accompagnant. Ces frais comprennent les frais d hébergement (lit) et/ou de nourriture facturés par l établissement hospitalier. Sont également pris en charge les frais d hébergement et/ou de nourriture engagés dans les «maisons de parents». Ces remboursements ne sont pas dus en cas d hospitalisation non prise en charge par l assurance maladie obligatoire. Le forfait naissance bienvenue : en cas de naissance ou d adoption d un enfant de moins de 11 ans, le versement d un forfait naissance bienvenue. Un ensemble de services L accès aux services de «tiers payant» (dispense d avance de frais de santé) auprès de tous les professionnels de santé qui acceptent le dispositif. L accès aux services d informations suivants : Service «infos devis» : il permet à l assuré, avant d engager une dépense de santé en optique ou en dentaire, de connaître avec précision le montant qui peut rester à sa charge après les remboursements de son assurance maladie obligatoire et de son contrat. Service «info contrat» : il donne à l assuré les renseignements sur les cotisations et les prestations de son contrat ainsi que sur les remboursements des régimes obligatoires. L accès aux professionnels de santé partenaires : l assureur a passé des accords de partenariat avec des audioprothésistes, des opticiens et des chirurgiens dentistes que l assuré est libre de consulter. Auprès d eux, l assuré bénéficie d avantages ou des services offerts mentionnés sur le tableau de garanties figurant à la fin de ce fascicule. 7

9 Afin de pouvoir y prétendre auprès des chirurgiens-dentistes partenaires, l assuré doit adresser à l assureur, préalablement à son traitement, un devis pour tous les actes à honoraires libres et les actes hors nomenclature. 3 ce que l assureur ne garantit pas L assureur ne garantit pas les dépenses médicales de personnes résidant hors de France métropolitaine ou Monaco ; les dépenses résultant de séjours en maison de repos ou de convalescence, y compris les maisons d enfants à caractère sanitaire, qui ne sont pas la suite d une hospitalisation ou qui ne sont pas ordonnées médicalement et prises en charge par l assurance maladie obligatoire de l assuré ; les dépenses résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuro-psychiatrique au delà d une durée cumulée de 30 jours par an et par bénéficiaire ; les dépenses résultant de séjours en centres ou unités de longs séjours pour personnes âgées ou en institut médico-pédagogique ; en cas d hospitalisation, les dépenses personnelles non prises en charge par l assurance maladie obligatoire de l assuré ; les produits d entretien des lentilles ; les lunettes de soleil ; les traitements des verres des lunettes ; la prise en charge de dépenses restant à charge de l assuré, conformément aux règles relatives aux contrats responsables ; lles traitements ou interventions chirurgicales dans un but de rajeunissement ou esthétique qui ne seraient pas la conséquence d un accident garanti par le contrat ; une aggravation due à un traitement tardif liée à une négligence du bénéficiaire ou à l inobservation intentionnelle par celui-ci des prescriptions du médecin. 8

10 III garanties d assistance La gestion des garanties assistance est confiée à : 1 MUTUAIDE ASSISTANCE 8/14 avenue des frères Lumières BRY SUR MARNE Entreprise régie par le code des assurances SA au capital de euros RCS Créteil étendue territoriale Les services d informations santé, les services d accompagnement ainsi que l assistance santé à domicile sont mises en œuvre en France métropolitaine. L assistance santé aux personnes en déplacement est acquise dans le monde entier pour des séjours n excédant pas 3 mois. conditions de mise en œuvre 2 des garanties d assistance Les bénéficiaires disposent des garanties d assistance décrites ci-après dès la prise d effet du contrat et, le cas échéant, dans les conditions et limites indiquées sur le tableau de garanties d assistance figurant à la fin de ce fascicule. Les services d assistance sont accessibles par téléphone 24 h/24 et 7 j/7 depuis la France au depuis l étranger au L assureur intervient dans la limite des accords donnés par les autorités locales. L assureur ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d urgence. Les informations médicales relatives à la personne pour laquelle l assureur intervient doivent être communiquées à ses médecins. Ces informations seront traitées avec confidentialité et dans le respect du secret médical. Les prestations d assistance à domicile sont mises en œuvre pour couvrir les conséquences d une incapacité temporaire consécutive à une maladie ou un accident, ou pour faire suite à un décès. Cette incapacité devra être médicalement justifiée et prouvée par l envoi d un certificat médical descriptif. Les prestations d assistance doivent être organisées par les soins de l assureur, ou avec son accord et sous réserve d un appel téléphonique préalable. 3 services d informations santé Le service «Info santé» pour donner à l assuré des informations sur le monde de la santé et lui permettre ainsi d obtenir : des informations sur des questions médicales saisonnières ou d actualité, des renseignements pratiques sur les médecins, dentistes et autres professionnels de santé ainsi que sur les établissements hospitaliers de court séjour situés dans sa région, les coordonnées des associations de malades et des organismes susceptibles de fournir une information dans le domaine de la santé. La recherche et l envoi à son domicile d une infirmière, d un kinésithérapeute et plus généralement de tout professionnel de santé situé à proximité du domicile de l assuré. Les frais de déplacement, de soins et d honoraires restent à sa charge. La recherche et la réservation d une place dans les établissements hospitaliers situés autour de son domicile en fonction des disponibilités locales. Les informations santé sont élaborées et validées par des experts du secteur de la santé. Aucune consultation médicale ne peut être donnée par téléphone. Les services de l assureur ne se substituent jamais aux professionnels de santé ou aux secours locaux d urgence. 4 services d accompagnement Le service d accompagnement médico-social Ce service permet à l assuré de bénéficier d un programme d accompagnement en cas de maladie, d accident ou de décès de l un des bénéficiaires : analyse de sa situation tant au niveau des aides nécessaires que des moyens de les financer (transport, hébergement, aide à domicile ) ; information sur l ensemble des droits aux prestations, démarches administratives et dossiers sociaux à constituer ; aide et accompagnement dans les démarches et formalités à accomplir ; évaluation des dépenses correspondant aux services à mettre en œuvre ; assistance à la mise en place de la solution médico-sociale que l assureur propose et que l assuré accepte. La prestation est soumise au secret professionnel et l assureur ne se substitue pas aux intervenants habituels (professionnels médicaux, agents administratifs et sociaux ). 9

11 Le soutien psychologique en cas de traitement par chimiothérapie ou radiothérapie Ce service permet à l assuré de bénéficier d un soutien par la mise en relation téléphonique avec un psychologue clinicien en cas de traitement par chimiothérapie ou radiothérapie. La prestation est fournie dans le mois suivant la séance de traitement, dans la limite de 2 fois par an et par bénéficiaire. L assistance jeune maman L assureur organise et prend en charge, dans le mois suivant la sortie de la maternité, l envoi d une auxiliaire de puériculture diplômée au domicile de l assuré afin d assister la jeune maman, pour une durée maximale de 6 heures. Cette prestation est accordée à l occasion de chaque naissance survenant au foyer d une bénéficiaire du contrat. 5 assistance santé à domicile Conditions de mise en œuvre de la garantie Les prestations d assistance santé à domicile sont mises en œuvre : pour couvrir les conséquences d une incapacité temporaire d un bénéficiaire, pour faire suite au décès d un bénéficiaire. L incapacité temporaire d un bénéficiaire correspond à l une des deux situations suivantes : l immobilisation à son domicile (suite à hospitalisation ou non) pour une durée de plus de 8 jours consécutifs, pour des raisons médicalement justifiées et prouvées, faisant suite à une maladie ou un accident, l hospitalisation pour maladie, accident ou intervention chirurgicale dans un établissement de soins pour une durée de plus d une journée. En cas de décès d un bénéficiaire, les prestations décrites ci-dessous ne peuvent être accordées au delà des 30 jours qui suivent le décès. En cas d incapacité temporaire, les prestations décrites ci-dessous sont mises en œuvre si l état de santé du bénéficiaire le nécessite. Elles ne peuvent aller au-delà de la durée de l immobilisation et sont mises en œuvre dans la limite des contraintes locales. L assureur garantit Aide ménagère et garde à domicile Dans la limite de 25 heures, deux fois par an et par bénéficiaire, l assureur met à la disposition de l assuré : une aide ménagère pour effectuer les tâches indispensables de la vie quotidienne, à raison de 2 heures consécutives par jour, dans la tranche horaire de 8h00 à 19h00, du lundi au vendredi, hors jours fériés, la garde à domicile par une personne compétente et qualifiée des enfants ou petits-enfants de moins de 15 ans dont l assuré a la garde habituelle. Pour les enfants de moins de 3 ans, la personne compétente dispose impérativement d un diplôme d auxiliaire de puériculture. Ce service est accordé dès le premier jour, dans une tranche horaire de 8h00 à 19h00 du lundi au vendredi, hors jours fériés, dans la limite des contraintes locales. Le transfert quotidien domicile / école / domicile est également compris dans la prestation pendant la durée de l incapacité, la garde à domicile d une personne dépendante habitant sous le toit de l assuré et dont il a la garde habituelle. Ce service est accordé dans une tranche horaire de 8h00 à 19h00 du lundi au samedi dans la limite des contraintes locales. Services de rapprochement familial, frais de livraison et prise en charge des animaux Dans la limite de 300, deux fois par an et par bénéficiaire, l assureur organise et prend en charge, dès le premier jour, les prestations suivantes : le transport aller et retour d un proche désigné par l assuré pour lui apporter une aide au quotidien. En cas d hospitalisation uniquement, l assureur prend également en charge ses frais d hébergement à l hôtel ou de mise à disposition d un lit d accompagnant dans l établissement hospitalier pendant la durée de l hospitalisation. Les frais de restauration ne sont pas pris en charge, le transport aller et retour des enfants de moins de 15 ans du bénéficiaire décédé ou en incapacité temporaire, jusqu au domicile d un proche désigné par l assuré, le transport aller et retour de la personne dépendante restée seule, habitant sous le toit de l assuré et dont il a la garde habituelle, jusqu au domicile d un proche désigné par lui, les frais de livraison d un repas par jour. Le coût des repas reste à la charge de l assuré, les frais de livraison des médicaments prescrits par le médecin. Le coût des médicaments reste à la charge de l assuré, si l assuré vit seul et si personne n est susceptible de s occuper de ses animaux, dès le premier jour, la prise en charge des soins prodigués à ses animaux (pour l alimentation et pour la promenade) par la personne de son choix, ou le transport de ses animaux jusqu à la pension animalière la plus proche de son domicile. Les frais de nourriture et de pension animalière ne sont pas pris en charge. Le soutien scolaire Si le bénéficiaire est un enfant de moins de 18 ans, l assureur organise et prend en charge, dès le premier jour, le soutien pédagogique pour sa scolarité en primaire ou secondaire, sous forme de cours particuliers à son domicile, hors vacances scolaires. Ce soutien pédagogique est accordé pour la durée de l incapacité au maximum pour 1 mois, deux fois par an et par contrat, à concurrence de 3 heures consécutives par jour ouvrable. La télé-assistance Si le bénéficiaire a 60 ans au moins, l assureur prend en charge la mise à disposition d un dispositif de télé-assistance, 24 heures sur 24 pendant 1 mois, deux fois par an et par contrat, pendant la validité du contrat. 10

12 assistance santé aux personnes 6 en déplacement Conditions de mise en œuvre de la garantie Les garanties en cas d accident de ski ainsi que les frais de recherche en mer et en montagne sont accordées une fois par an et par bénéficiaire sans limitation de distance du domicile de l assuré. Les autres garanties interviennent lors de déplacements au-delà de 50 km du domicile de l assuré ou de sa résidence secondaire située en France si il y réside plus de 90 jours consécutifs. Si l assuré se déplace à l étranger pour un séjour de plus de 90 jours consécutifs, il prend contact préalablement avec un des conseillers santé de l assureur. La prise en charge de personnes autres que le bénéficiaire malade, blessé ou décédé s entend sur la base d un billet de train 1 ère classe ou d avion classe tourisme. L assureur garantit L assuré est malade ou blessé au cours d un déplacement L assureur organise et prend en charge le rapatriement de l assuré à son domicile ou dans un établissement hospitalier proche de chez lui. La décision de rapatriement est prise par le médecin-conseil de l assureur. Seules les exigences d ordre médical sont prises en considération pour arrêter la date du rapatriement et le choix du moyen de transport. Le lieu d hospitalisation est choisi en fonction des exigences médicales, en accord avec l assuré ou son entourage. Sur prescription médicale, l assureur organise et prend en charge le transport, aux côtés de l assuré, d une personne qui voyageait avec lui. L assureur organise et prend en charge le transport au domicile de l assuré des autres bénéficiaires qui voyageaient avec lui lors de l événement, s ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus. L assureur organise et prend en charge le transport au domicile de l assuré des bagages et des animaux familiers qui l accompagnaient. Les frais de cage restent à la charge de l assuré. L assuré est hospitalisé plus de 10 jours consécutifs au cours d un déplacement Si l assuré est hospitalisé pour une durée médicalement prescrite de plus de 10 jours consécutifs au cours d un déplacement garanti, que son rapatriement ne peut être envisagé et qu il est seul sur place, l assureur organise et prend en charge le transport aller et retour, à son chevet, d une personne désignée par lui-même et résidant en France métropolitaine. Les frais d hébergement, y compris petits-déjeuners, de la personne qui se rend au chevet de l assuré sont pris en charge dans la limite de 46 par nuit, et de 230 au total. Les frais de restauration ne sont pas pris en charge. Aucune durée minimale d hospitalisation n est exigée si le bénéficiaire hospitalisé est un enfant mineur. En cas de décès d un bénéficiaire lors d un déplacement L assureur organise et prend en charge le rapatriement du corps jusqu au lieu d inhumation en France métropolitaine, Andorre et Principauté de Monaco ou jusqu à l aéroport international le plus proche du lieu de l événement, en cas d inhumation à l étranger. L assureur prend en charge le coût du cercueil et les frais de mise en bière dans la limite de 460. Les frais de cérémonie et d inhumation ne sont pas pris en charge. Si la présence d un ayant-droit résidant en France métropolitaine, Andorre ou Principauté de Monaco, est requise par les autorités locales pour effectuer les démarches nécessaires au rapatriement, l assureur organise et prend en charge le transport aller et retour de celui-ci. L assureur organise et prend en charge le retour au domicile des autres bénéficiaires qui voyageaient avec le bénéficiaire décédé, s ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus. L assuré doit interrompre son déplacement suite à hospitalisation ou décès d un proche Lorsqu un des proches de l assuré (conjoint, concubin, frère, sœur, ascendant, descendant) est hospitalisé pour une durée médicalement prescrite de plus de 10 jours, ou vient à décéder, et qu il est dans l obligation d interrompre son déplacement, l assureur organise et prend en charge son retour anticipé jusqu au lieu de l événement en France métropolitaine ou jusqu à son domicile. L assuré a besoin de fournitures médicales lorsqu il est à l étranger L assureur organise et prend en charge les frais de recherche et d envoi de : tout médicament indispensable à la poursuite d un traitement en cours, toute prothèse (optique, auditive) ou autre appareil, indispensable ou nécessaire dans les actes de la vie quotidienne. Cette prestation est garantie sous réserve que les fournitures médicales soient introuvables ou irremplaçables sur place. Le coût des médicaments, prothèses ou autres, reste à la charge de l assuré. L assuré doit communiquer un message important à ses proches, en France, alors qu il est à l étranger Si l assuré est dans l impossibilité de le faire, l assureur transmet ses messages urgents ou le met en relation avec le correspondant souhaité en France. L assuré a besoin d une avance de fonds à l étranger L assuré peut disposer d une avance de fonds dans la limite de 765 en échange d une reconnaissance de dette ou d un chèque de caution remis au correspondant de l assureur: en cas de frais inhérents à une hospitalisation imprévue, en cas de frais médicaux imprévus, en cas de perte ou de vol des moyens de paiement de l assuré au cours du déplacement garanti. Dans ce cas, l assureur communique à l assuré les coordonnées des organismes compétents pour les formalités à accomplir. L assuré est victime d un accident de ski En cas d accident sur les pistes de ski légalement ouvertes, dès lors que l assuré a contacté l assureur dans les 10 jours suivant l accident, l assureur prend en charge les frais suivants : les frais de descente en traîneau ou hélicoptère du lieu de l accident jusqu en bas des pistes ou jusqu au centre de secours le plus proche du lieu de l accident, 11

13 le forfait de ski (remontées mécaniques) de la personne accidentée, acheté pour 3 jours minimum, dans la limite du nombre de jours restant à courir dès le lendemain de l accident, et dans la limite de 76. Le remboursement s effectue sur présentation du justificatif original dans le mois qui suit la date de l accident. les frais de recherche en mer et en montagne sont engagés L assureur rembourse les frais de recherche qui incombent à l assuré, en cas d intervention des services publics ou privés ou de sauveteurs professionnels dûment agréés, dans la limite de Ce remboursement intervient à condition que l assureur soit informé dans les 3 jours suivant l intervention, sauf cas de force majeure. L assureur ne garantit pas : Les prestations d assistance santé aux personnes en déplacement ne sont pas mises en œuvre pour : les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et qui n empêchent pas le bénéficiaire de poursuivre son voyage, les convalescences et les affections en cours de traitement non encore consolidées, les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l objet d une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d assistance, les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement, une infirmité préexistante, l ivresse ou l usage de médicaments ou stupéfiants non ordonnés médicalement au bénéficiaire, les conséquences des traitements ou interventions chirurgicales dans un but de rajeunissement ou esthétique qui ne seraient pas la conséquence d un accident garanti par le contrat, les conséquences d une aggravation due à un traitement tardif liée à une négligence du bénéficiaire ou à l inobservation intentionnelle par celui-ci des prescriptions du médecin ; les prestations qui n ont pas été demandées en cours de voyage ou qui n ont pas été organisées par les soins de MUTUAIDE ASSISTANCE ou avec son accord ne donnent pas droit a posteriori à un remboursement ou une indemnité compensatrice ; les prestations ne peuvent être accordées ni dans les pays ou régions en état de guerre, civile ou étrangère, déclarée ou non, ni dans les pays ou régions touchés par des tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée ou autres cataclysmes ; les prestations ne seront pas accordées pour couvrir les conséquences d infractions à la législation française ou étrangère. 12

14 IV le détail des garanties Soins médicaux Honoraires Garantie Médecins généralistes et spécialistes conventionnés ou non conventionnés Ostéopathes et chiropracteurs (*) (par an et par bénéficiaire Médicaments Prescrits et remboursés par le régime obligatoire Autres soins médicaux Radiologie, laboratoire et auxiliaires médicaux (infirmiers ), appareillage (hors optique et dentaire), frais de transport médicaux Cure thermale acceptée par le régime obligatoire : frais thermaux et accessoires Cure thermale acceptée par le régime obligatoire : frais d hébergement et de transport (forfait annuel, par bénéficiaire, sur justificatifs) 130 % BR Prise en charge 2 séances à 30 e 100 % BR 130 % BR 130 % BR 100 % BR + 80 e Naissance bienvenue Garantie Versement d un forfait sur un compte sur livret Groupama Banque ouvert au nom de l enfant nouveau-né ou adopté avant 11 ans 100 e Prise en charge Prévention Garantie Prévention dentaire Actes de prévention dentaire Bilan annuel de prévention dentaire (*) Pose de vernis fluoré sur les dents des enfants (*) (forfait annuel, par bénéficiaire de moins de 13 ans) Détartrage approfondi (*) (forfait annuel, par bénéficiaire de 55 ans et plus) Prévention soins médicaux Actes de prévention selon arrêté du 8 juin 2006 Prise en charge 100 % BR 25 e 65 e 65 e 130 % BR 13

15 Prévention (suite) Garantie Autres actes de prévention (forfait annuel, par bénéficiaire) Prise en charge Sevrage tabagique Tous vaccins prescrits non pris en charge par le régime obligatoire (*) Médicaments anti-paludéens prescrits (*) 40 e Moyens contraceptifs prescrits non pris en charge par le régime obligatoire (*) Actes paramédicaux réalisés par un pédicure/podologue (*) Diététique Accès à un site d informations sur la nutrition Consultation annuelle diététique OUI 35 e Optique (1) Garantie Les montures Adultes Enfants Les deux verres Unifocaux ou sans justificatif de la correction visuelle Progressifs Les lentilles correctrices remboursées ou non par le régime obligatoire Les opérations des défauts visuels (*) Les avantages partenaires GROUPAMA Les deux verres correcteurs sélectrionnés par les opticiens partenaires avec Groupama Les lentilles correctrices remboursées ou non par le régime obligatoire 65 e 30 e 45 e 70 e 65 e 155 e Prise en charge Entièrement pris en charge (hors traitements) 80 e (1) Par an et par bénéficiaire : une paire de lunettes ou un forfait lentilles ou une participation aux frais d opération des défauts visuels. 14

16 Dentaire Soins conservateurs Orthodontie Garantie Orthodontie prise en charge par le régime obligatoire soit par semestre de traitement (part régime obligatoire incluse) Prothèses définitives remboursées ou non par le régime obligatoire Couronnes et ensemble des inters d un bridge en céramique (jusqu à 4 forfaits par an et par bénéficiaire) Appareils dentaires amovibles Autres prothèses (y compris couronnes en céramique au-delà de 4) Chirurgie de l implant (*) (1) (forfait par an et par bénéficiaire) Les avantages partenaires GROUPAMA Inlay / Onlay Couronnes et ensemble des inters d un bridge en céramique (jusqu à 4 forfaits par an et par bénéficiaire) Chirurgie de l implant (*) (forfait par an et par bénéficiaire) Traitement des gencives (*) (forfait par an et par bénéficiaire) Garantie casse et réparation des prothèses (*) Prise en charge 100 % BR 200 % BR 387 e 150 e 100 % BR e 170 % BR 100 e 100 % BR + 50 e 200 e 150 e 150 e INCLUSE (1) Sur présentation préalable du devis établi par le chirurgien dentiste et fourniture de sa note d honoraires. Plafond applicable aux prothèses, pendant les deux premières années civiles de votre contrat : Chez les partenaires : 500 e Chez les non partenaires : 400 e Hospitalisation (1) Honoraires des soins et frais de séjour Forfait journalier hospitalier (*) Chambre particulière (*) Lit et repas d accompagnant (*) Garantie Prise en charge 200 % BR Frais réels 35 e par jour 20 e par jour (1) Prise en charge dès le premier jour et sans limitation de durée, SAUF pour l hospitalisation psychiatrique et neuropsychiatrique : limitation à 30 jours par an et par bénéficiaire. 15

17 Assistance Assistance et services Garantie Prise en charge Services d informations santé (*) Services d accompagnement (*) Assistance en déplacement (*) Assistance à domicile (1) aide ménagère et garde à domicile (*) (deux fois par an par bénéficiaire) Frais de rapprochement familial, frais de livraison des repas et médicaments, prise en charge des animaux (*) (deux fois par an par bénéficiaire) Soutien scolaire, télé-assistance (*) SELON LES CONDITIONS Générales (CG) 25 heures 300 e selon les conditions générales (CG) (1) Suite à une hospitalisation de plus d une nuitée ou une immobilisation à domicile de plus de 8 jours consécutifs ou en cas de décès. Les remboursements sont toujours accordés dans la limite des frais réels. Les remboursements exprimés en % de la BR (base de remboursement fixée par la Sécurité sociale) incluent le remboursement du régime obligatoire, dans le respect du parcours de soins. Les garanties signalées d un (*) ne font l objet d aucun remboursement du régime obligatoire. 16

18 V les statuts gamapi (Groupement des Assurances Mutuelles Agricoles pour les Professions Indépendantes) Article 1 Constitution Il est formé entre les soussignés et les autres personnes qui adhéreront aux présents statuts, une Association, régie par la loi du 1 er juillet 1901 et par le décret du 16 août 901, dénommée «GAMAPI» (Groupement des Assurances Mutuelles Agricoles pour les Professions Indépendantes). Article 2 Objet Cette Association a pour objet de promouvoir le développement de la prévoyance complémentaire et de la retraite complémentaire, auprès des membres des professions non salariées non agricoles en regroupant ces personnes pour leur permettre de bénéficier notamment de contrats d assurance de groupe définis par les articles L à L du Code des assurances et par l article L du Code de la mutualité souscrits dans le cadre de l article 41 de la loi du 11 février 1994 relative à l initiative et à l entreprise individuelle. Article 3 Siège social Le siège social de l Association est situé 4, Square de l Opéra Louis Jouvet, PARIS. Il pourra être transféré en tout autre lieu du territoire français sur décision du Conseil d Administration. Article 4 Membres L Association se compose des membres fondateurs et des membres adhérents. Peuvent adhérer à l Association les personnes exerçant une activité non salariée non agricole au sens de la législation sociale et fiscale actuelle, ou collaborant à une telle activité en qualité de conjoint collaborateur et justifiant de la régularité de leur situation à l égard de ce régime. La qualité de membre s acquiert par l adhésion à l un des contrats groupe souscrits par l Association. Le conseil d administration peut décider d un droit d entrée, destiné à participer au financement de la gestion de l association et des actions conformes à son objet, que les membres adhérents devront alors acquitter. Le montant et les modalités de perception du droit d entrée sont fixés par le conseil d administration. L admission à l association et par voie de conséquence aux bénéfices des contrats groupe, ne devient effective qu après paiement conjoint du droit d entrée éventuel et de la première prime due au titre du contrat d assurance de groupe auquel adhère le membre et s il y a lieu de la cotisation annuelle éventuellement due. Le Conseil d administration a la faculté de prononcer l exclusion d un membre pour défaut de paiement du droit d entrée et de la cotisation éventuellement due. La qualité de membre se perd, en outre : par la cessation, pour quelque cause que ce soit, de l adhésion aux contrats groupe ; par la démission ; par la radiation pour motif grave, prononcée par le Conseil d administration, le membre intéressé ayant été, au préalable, appelé à fournir ses explications. L exclusion entraîne, à compter de sa date, la perte de la qualité d adhérent aux contrats d assurance de groupe. La perte de la qualité de membre entraîne la cessation immédiate des fonctions exercées au sein de l association. Le patrimoine de l association répond seul des engagements contractés par elle, sans qu aucun des membres de cette association, même ceux qui participent à son administration, puissent en être tenus personnellement responsables. Article 5 Durée La durée de l association est de 50 ans à compter de sa déclaration. Elle peut être prorogée par décision de l assemblée générale dans les conditions prévues à l article 16. Article 6 Ressources Les ressources de l association, nécessaires à son fonctionnement et à la réalisation de son objet, peuvent provenir : des cotisations annuelles éventuellement perçues auprès des membres adhérents à un contrat de prévoyance ou de santé, dans les conditions précisées par le règlement intérieur et dont le montant est fixé par le conseil d administration ; des droits d entrée éventuels perçus auprès de tout nouveau membre adhérent à l association dans les conditions prévues à l article 4 et dont le montant est fixé par le conseil d administration ; d éventuelles subventions des organismes assureurs des contrats groupe souscrits par l Association et dont les modalités sont alors fixées par le règlement intérieur ; d un éventuel prélèvement annuel effectué par l assureur sur le compte de résultat des contrats d assurance vie en euros, dont le taux sera fixé par le conseil d administration dans les limites prévues par le contrat collectif ; ainsi que de tout autre ressource non interdite par la loi et les réglements en vigueur. 17

19 Article 7 Conseil d administration L Association est administrée par un conseil composé de sept à quinze membres. Les membres du conseil sont élus par l assemblée générale. Le conseil d administration est composé pour plus de la moitié de membres ne détenant ou n ayant détenu au cours des deux années précédant leur désignation, aucun intérêt ni aucun mandat dans l organisme d assurance signataire du contrat d assurance de groupe, et ne recevant ou n ayant reçu au cours de la même période, aucune rétribution de la part de ces mêmes organismes ou sociétés. Nul ne peut être membre du conseil d administration de l association ni, directement ou indirectement ou par personne interposée, administrer,diriger ou gérer à un titre quelconque l association, ni disposer du pouvoir de signer pour le compte de l association s il relève de l une des conditions énoncées aux alinéas 2 à 15 de l article L du Code des assurances. La durée du mandat des administrateurs est de trois ans. Tout membre sortant est rééligible. Le premier conseil est composé des membres désignés par les membres fondateurs jusqu à la première réunion de l assemblée générale annuelle qui élira les membres. En cas de vacance par décès, démission ou autre cause, d un ou plusieurs administrateurs, ceux-ci peuvent être provisoirement remplacés par le conseil jusqu à la prochaine assemblée générale, qui procède à l élection définitive. Les administrateurs ainsi élus ne demeurent en fonction que pendant le temps qui restait à courir du mandat de leur prédécesseur. Article 8 Bureau du Conseil Le conseil désigne, parmi ses membres, un bureau composé d un président, d un vice-président, d un secrétaire et d un trésorier. La durée du mandat des membres du bureau est de trois ans. Le bureau se réunit, sur convocation de son président, aussi souvent que l exige l intérêt de l association. Les membres du conseil d administration et les membres du bureau ne peuvent recevoir aucune rétribution à raison des fonctions qui leur sont confiées. Ils peuvent recevoir cependant une indemnité de temps passé dont le montant sera soumis à l approbation de l assemblée générale ainsi que le remboursement des frais exposés pour l exercice de leur mandat. Article 9 Délibérations du Conseil Le conseil d administration se réunit sur la convocation de son Président, aussi souvent que l exige l intérêt de l Association, et au minimum une fois par an. Les décisions sont prises à la majorité des membres présents ou représentés. En cas de partage, la voix du Président est prépondérante. Un administrateur peut se faire représenter à une séance du conseil uniquement par un autre administrateur. Chaque administrateur ne peut disposer au cours d une même séance, que d un pouvoir en sus de sa voix. Il est établi un procès-verbal de chaque réunion qui est approuvé par le conseil d administration lors de la prochaine séance. Il est tenu un registre des délibérations du conseil d administration dont les procèsverbaux sont signés du Président et du secrétaire. Les copies ou extraits de ces procès-verbaux sont signés par le Président ou par un administrateur mandaté à cet effet. Article 10 Pouvoirs du Conseil Le Conseil d Administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour faire ou autoriser tous actes et opérations permis à l Association et qui ne sont pas réservés à l Assemblée Générale. Il fixe notamment les taux ou les montants du droit d entrée et des cotisations prévues aux articles 4 et 6. Il peut constituer tout mandataire, même en dehors de ses membres. Il établit un rapport annuel sur le fonctionnement du ou des contrats d assurance de groupe souscrits par l association. Ce rapport est présenté à l assemblée générale annuelle et tenu à la disposition des adhérents. Le conseil peut nommer un commissaire aux comptes et un suppléant choisis sur la liste mentionnée à l article L du Code du commerce, qui exercent leur mission dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur et par les normes et règles de la profession. Article 11 Assemblée générale Les membres adhérents sont membres de droit de l association et disposent d un droit de vote à l assemblée générale. Tout membre de l association peut proposer une résolution à l assemblée générale par lettre recommandée avec avis de réception adressée au président du conseil d administration. Ces résolutions doivent être présentées par le dixième au moins, ou par cent adhérents si le dixième est supérieur à cent, et communiquées au conseil d administration 60 jours au moins avant la date fixée pour la réunion de l assemblée. L assemblée générale est convoquée par le président du conseil d administration. Elle se réunit, chaque année, aux lieu, jour et heure, indiqués dans l avis de convocation. Elle peut, en outre, être convoquée extraordinairement, soit par le conseil, soit par le commissaire aux comptes, soit par 10% des adhérents. Les convocations sont faites par lettres individuelles ou par courriers éléctroniques adressés au moins trente jours avant la date fixée pour l assemblée. La convocation individuelle mentionne l ordre du jour et contient les projets de résolutions présentés par le conseil d administration ainsi que ceux communiqués par les adhérents dans les délais requis. Tout membre de l assemblée générale peut se faire représenter par son conjoint ou par un autre membre de cette même assemblée. Les mandataires peuvent remettre les pouvoirs qui leur ont été conférés à d autres mandataires ou adhérents. Le nombre de pouvoirs dont un même adhérent peut disposer ne peut excéder 5% des droits de vote. Le conseil d administration peut décider que les adhérents puissent voter par correspondance ou par tout autre moyen permettant d assurer l authenticité du vote et le contrôle de l identité des votants. 18

20 L assemblée est présidée par le président ou un vice-président du conseil d administration ou, à défaut, par un administrateur désigné par le conseil. Son bureau est celui du conseil. L assemblée générale ne peut valablement délibérer que si au moins mille adhérents ou un trentième des adhérents sont présents ou représentés ou ont fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. Si ce quorum n est pas atteint lors de la première convocation, une seconde assemblée est convoquée et délibère alors valablement, quel que soit le nombre de membres présents ou représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. Les délibérations sont prises à la majorité des membres présents ou représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. En cas de partage, la voix du président est prépondérante. L assemblée générale ordinaire entend les rapports sur la gestion du conseil d administration, sur la situation financière et morale de l association, et le rapport du commissaire aux comptes. Elle entend le rapport annuel du conseil sur le fonctionnement du ou des contrats d assurance de groupe souscrits par l association. Elle statue sur les comptes de l exercice clos au 31 décembre précédent ; pourvoit au renouvellement des membres du conseil ; autorise toutes acquisitions d immeubles, nécessaires à l accomplissement du but de l association, tous échanges et ventes de ces immeubles, ainsi que toutes constitutions d hypothèques et tous emprunts ; procède à la nomination du commissaire aux comptes, choisi sur la liste des commissaires agréés, et, d une manière générale, délibère sur toutes autres propositions inscrites à l ordre du jour. Elle décide de l affectation des excédents de l exercice sur proposition du conseil d administration. L assemblée générale a seule qualité pour autoriser la signature d avenants aux contrats d assurance de groupe souscrits par l association. Elle peut toutefois déléguer au conseil d administration, par une ou plusieurs résolutions et pour une durée qui ne peut excéder dix-huit mois, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants dans des matières que la résolution définit. Le conseil d administration exerce ce pouvoir dans la limite de la délégation donnée par l assemblée générale et, en cas de signature d un ou plusieurs avenants, il en est fait rapport à la plus proche assemblée. Article 12 Assemblée générale extraordinaire Seule l assemblée générale extraordinaire peut modifier les statuts sur proposition du conseil d administration. Elle peut également décider de la dissolution de l association. L assemblée générale ne peut valablement délibérer que si au moins mille adhérents ou un trentième des adhérents sont présents ou représentés ou ont fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. Si ce quorum n est pas atteint lors de la première convocation, une seconde assemblée est convoquée et délibère alors valablement, quel que soit le nombre de membres présents ou représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. Les délibérations doivent être prises à la majorité des deux tiers des voix des membres présents ou représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation. Article 13 Délibérations des Assemblées Les délibérations des Assemblées sont consignées par le secrétaire sur un registre et signées par les membres composant le bureau. Les copies ou extraits de ces procès-verbaux sont signés par le Président du Conseil d Administration ou par un administrateur mandaté à cet effet. Les procès-verbaux de l assemblée générale peuvent être consultés sur rendez-vous au siège de l association ou obtenus sur demande écrite adressée au président du conseil d administration. Article 14 Règlement intérieur Le conseil est chargé d établir le règlement intérieur ayant pour objet de préciser et de compléter les règles de fonctionnement de l association. Il peut être modifié par délibération du conseil. Article 15 Déclarations - Changements Le Conseil d Administration remplira les formalités de déclaration et de publication prescrites par la loi du 1 er juillet 1901 et par le décret du 16 août A cet effet, tous pouvoirs sont conférés au Président du Conseil d Administration ou du mandataire désigné par lui. Le Président ou son mandataire fera connaître dans les trois mois, à la Préfecture du département, tous les changements survenus dans l administration de l Association, ainsi que toutes les modifications apportées à leurs statuts. Il veillera à la tenue du registre spécial sur lequel sont consignés les modifications statutaires et les changements de dirigeants. Article 16 Dissolution La dissolution de l association ne peut être prononcée que par l assemblée générale convoquée spécialement à cet effet. En cas de dissolution, l Assemblée générale, délibérant dans les conditions définies à l article 12, désigne un ou plusieurs liquidateurs chargés des opérations de liquidation. Le conseil se prononce sur la dévolution de l actif net, après reprise des apports, conformément à l article 9 de la loi du 1 er juillet 1901 et de son décret d application du 16 août