Biodentine TM* Nouveau substitut dentinaire bioactif pour le coiffage pulpaire direct. Introduction

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1 Till Dammaschke Professeur Assistant, Docteur en Chirurgie Dentaire Département de dentisterie opératoire Waldeyerstr Münster, Allemagne Biodentine TM* Nouveau substitut dentinaire bioactif pour le coiffage pulpaire direct Biodentine est un nouveau ciment bioactive possédant des propriétés mécaniques identiques à la dentine. Il peut être utilisé comme dentine de substitution aussi bien dans la couronne que dans la racine. Il stimule les cellules pulpaires et provoque la formation de dentine réactionnelle. Au contact direct avec une pulpe vitale, il favorise la formation de dentine réparatrice. Nous avons posé l indication pour un coiffage pulpaire direct après une exposition accidentelle sur une 15 chez un patient de 22 ans. Le jour de l intervention la cavité a été totalement comblée avec Biodentine. 3 mois plus tard, Biodentine a été taillé pour laisser uniquement une couche «dentinaire», et un composite a été mis en place pour remplacer la couche d émail. 6 mois plus tard, lors de la visite de contrôle, la dent était asymptomatique, le test au froid normal et sans douleur à la percussion. La radiographie ne montrait aucune image apicale pathologique. Grâce à ses propriétés innovantes, Biodentine est une alternative intéressante aux fonds de cavités à base d hydroxyde de calcium. Il a l avantage de permettre le coiffage direct et, dans les cas où le diagnostic est bien posé, il contribue à préserver la vitalité pulpaire à long terme. Introduction Pendant plusieurs décennies, l hydroxyde de calcium a été le matériau de référence pour conserver la vitalité pulpaire. Tant cliniquement qu histologiquement, il a démontré des résultats satisfaisants tant en coiffage indirect qu en coiffage direct car il stimule la formation de dentine tertiaire par la pulpe. Au contact de la pulpe vitale, il contribue à la formation de dentine réparatrice, une variante spéciale de dentine tertiaire, qui obture les effractions grâce à un tissu dur néoformé. Ceci a été développé par la recherche fondamentale et des études cliniques qui rapportent un taux de succès supérieur à 80 % en coiffage direct [1, 2]. Actuellement, les produits à base d hydroxyde de calcium sont les mieux documentés, et les materiaux les plus fiables pour les coiffages pulpaires directs servent de gold standard dans tous les tests de nouveaux matériaux [3]. Toutefois, l hydroxyde de calcium présente quelques inconvénients : mauvaise adhérence à la dentine, résorption et instabilité mécanique sont parmi les plus connus. L hydroxyde de calcium ne protège pas des micro-infiltrations, les porosités de la couche de tissu dur néoformé (dentine tertiaire) sont autant de portes d entrée pour les micro-organismes à long terme. Ceux-ci peuvent provoquer une inflammation secondaire du tissu pulpaire et sont soupçonnés d être responsables des échecs de la conservation de la vitalité pulpaire. De plus, le ph élevé (12,5) des suspensions d hydroxyde de calcium provoque une nécrose de coagulation à la surface du tissu pulpaire [1]. Un nouveau ciment bioactif, Biodentine (Septodont) a été récemment lancé sur le marché dentaire comme substitut dentinaire. Il a les memes indications et le même mode d action que l hydroxyde de calcium sans en avoir les inconvénients. Biodentine consiste en une capsule contenant une poudre, et un flacon unidose contenant le liquide. La poudre contient essentiellement du silicate tricalcique, principal composant du ciment de Portland, ainsi que du carbonate de calcium. Le dioxyde de zirconium sert de radio-opacifiant. Le liquide est composé de chlorure de calcium en solution aqueuse auquel est ajouté un 11

2 agent réducteur d eau. La poudre est malaxée avec le liquide dans la capsule à l aide d un vibreur pendant 30 secondes. Une fois mélangée, Biodentine durcit en 12 minutes. Pendant la prise du ciment, de l hydroxyde de calcium est formé. La consistance de Biodentine rappelle celled un ciment oxyphosphate de zinc. Figure 4 : Biodentine a été appliqué dans la cavité à l aide de fouloirs sous faible pression. Le réglage de l occlusion est réalisé à l aide d instruments à sculpter. Biodentine ne doit pas être retouché avec des instruments rotatifs et ne doit pas entrer en contact avec de l eau. Figure 8 : Avant de restaurer la cavité au composite une matrice et des écarteurs dentaires sont mis en place. Figure 1 : Bitewing des quadrants 1 et 4 d un patient âgé de 18 ans. Notez la lésion proximale distale sur la 15. Le patient ne s est pas présenté au rendezvous prévu pour l obturation. Figure 5 : Contrôle de l occlusion après avoir laissé durcir Biodentine pendant 12 à 15 minutes. Ne pas polir l obturation. Figure 9 : La cavité est obturée au composite. Figure 2 : Lorsque le patient se présente 4 ans plus tard, deux effractions pulpaires surviennent au cours du curetage de la carie. Figure 6 : 3 mois plus tard la cavité est obturée de manière définitive avec un composite. Notez les pertes de Biodentine au niveau marginal. Figure 10 : Finition et polissage du composite. Figure 3 : Pour obturer la cavité et réaliser le coiffage direct avec Biodentine, une matrice et des coins de bois sont mis en place. Figure 7 : Biodentine est laissé en fond de cavité. Figure 11 : Radiographie 6 mois après le coiffage direct. 12

3 Biodentine peut être utilisé aussi bien dans la couronne que dans les racines. Ses indications en dentisterie conservatrice vont de de la protection pulpaire avec l obturation temporaire (temporisation dans les cavités de caries profondes), les obturations cervicales, jusqu aux coiffages pulpaires directs et indirects et les pulpotomies. En endodontie, Biodentine permet de réparer lesperforations des parois canalaires ou du plancher, d obturer les résorptions externes ou internes, de réaliser l apexification des dents immatures en une visite et réaliser des obturations canalaires a retro en chirurgie endodontique. En résumé, Biodentine est à la fois une dentine de substitution et un ciment destiné à conserver la vitalité pulpaire et à stimuler la formation de tissu calcifié (dentine réactionnelle ou de dentine réparatrice). Le cas clinique présenté illustre la mise en oeuvre de Biodentine dans une indication de coiffage direct. Cas clinique Il y a quatre ans un patient alors âgé de 18 ans, se présente à la consultation pour un contrôle de routine. Des bitewing sont réalisés au cours de l examen clinique : ils révèlent une lésion carieuse proximale distale sur la 15 (figure 1). Le patient est informé de la nécessité du traitement de cette lésion carieuse, mais ne se présentera pas au rendez-vous suivant qui lui avait été fixé. Il revient en consultation, âgé de 22 ans se plaignant de douleurs au froid causées par les aliments, les boissons et l air : la 15 présente une fracture de l émail au niveau de la cuspide palatine. À l examen clinique, une lésion proximale distale profonde est découverte. La vitalité de la dent est testée positive au froid et le test à la percussion se révèle négatif. Après interrogatoire minutieux du patient, une anesthésie para-apicale est réalisée (Septanest 1 ml, de chez Septodont), et la digue est mise en place. L élimination de la dentine cariée est réalisée aboutissant à deux expositions pulpaires (figure 2). Cliniquement le parenchyme pulpaire est vivant et non hémorragique, l indication d un coiffage direct pour conserver la vitalité pulpaire est donc posée. Le nettoyage de la cavité est effectué avec de l hypochlorite de sodium à 2,5 % afin d assurer l hémostase, l élimination de la boue dentinaire et la désinfection de la plaie dentino-pulpaire. Biodentine a été choisi pour réaliser le coiffage pulpaire direct. Préparé selon les recommandations du fabricant, Biodentine a été appliqué pour protéger la pulpe exposée, le reste de la cavité a été obturé de manière provisoire à l aide du même ciment bioactif, après la mise en place d une matrice (l Automatrix, Dentsply-Caulk, Milford, DE, USA) (figures 3 et 4). Environ 12 minutes après le mélange, lorsque Biodentine a durci, l occlusion est vérifiée (figure 5). Lors de la visite de contrôle 4 jours après le coiffage direct, le patient se plaint d une légère augmentation des sensibilités au froid et au chaud, mais sans symptomatologie spontanée. Trois mois après le coiffage direct, le patient revient au cabinet pour terminer le soin : Biodentine est partiellement retiré et une restauration amélaire au composite est réalisée (figure 6). Les signes cliniques initiaux (sensibilité thermique) ont complètement disparu et ce dans un laps de temps très court. La 15 est cliniquement normale, le test de vitalité est positif et le test à la percussion est négatif. Une anesthésie para-apicale est réalisée (Septanest 1 ml), la digue est posée. La cavité pour l obturation en composite est alors préparée à la fraise dans Biodentine, et seule une couche profonde est conservée (figure 7). Une matrice et des coins de bois sont posés (Composi-Tight 3D, Garri- 13

4 son, Spring Lake, MI, USA) (figure 8). La totalité de la cavité est traitée avec l acide phosphorique, puis un adhésif dentinaire (Optibond FL; Kerr, Orange, CA, USA), et un composite (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Allemagne) sont appliqués (figures 9 et 10). À la visite de contrôle 6 mois après le coiffage direct, la 15 est cliniquement normale, le test de vitalité demeure positif et le test à la percussion négatif. La radiographie effectuée lors de cette séance ne montre pas d image apicale pathologique (figure 11). Discussion La biocompatiblité de Biodentine a été démontrée, par mise en contact avec des cellules pulpaires in vitro ou in vivo et a montré sa capacité à stimuler la formation de dentine tertiaire. On voit la formation de tissu dur aussi bien après coiffage indirect que direct avec Biodentine [4, 5, 6]. Utilisé en coiffage pulpaire, le matériau offre de nombreux avantages par rapport à l hydroxyde de calcium : il est plus résistant mécaniquement, moins soluble et assure une étanchéité parfaite [7]. Il ne présente pas les trois inconvénients majeurs de l hydroxyde de calcium : la résorption, l absence de stabilité mécanique et par consequent l incapacité à prévenir les micro-infiltrations. Comparé à d autres matériaux (ProRoot MTA, Dentsply- Maillefer), Biodentine se manipule facilement et nécessite beaucoup moins de temps pour durcir. À la différence d autres produits à base de ciment Portland, il est suffisamment résistant pour être utilize tant pour la protection de pulpe que pour l obturation temporaire de la cavité [7]. Ainsi, le fabricant recommande de remplir la cavité entièrement avec Biodentine dans un premier temps et de le retailler lors dune seconde séance, une semaine à 6 mois plus tard, en laissant en place la couche la plus profonde de Biodentine sous la restauration definitive (fond de cavité). Aujourd hui on sait que pour qu un coiffage réussisse, il est préférable de réaliser l acte complet de restauration en une seule séance pour éviter l invasion bactérienne [2, 8]. Tandis que l étanchéité des restaurations composites a fait l objet de nombreuses publications, jusqu alors peu de données ont été publiés sur Biodentine. Un autre argument contre la procédure recommandée par le fabricant est l incertitude de coopération des patients. Se présenteront-ils ou non au deuxième rendez-vous [9]? Ajouté à cela, la reprise de la taille de la cavité lors de la seconde séance expose la pulpe, déjà stimulée par le coiffage direct, à un stress supplémentaire. Cela pourrait être évité par un traitement en une seule séance. Par conséquent des études sont menées pour savoir si une procédure en une séance serait possible, c est-à-dire l application de Biodentine en coiffage direct ou en protection pulpaire et la realization de la restauration définitive (par exemple un composite) dans la même séance. En revanche, dans cette procédure, il sera important d attendre le durcissement de Biodentine 12 à 15 minutes avant de réaliser la restauration définitive. Aucune recommandation ne peut être faite avant les résultats de études en cours. Il faut noter que les obturations réalisées avec Biodentine montrent des pertes marginales lors des visites de contrôle à 3 mois. Ceci peut être attribué à une mauvaise manipulation. Lors du réglage de l occlusion, Biodentine ne doit pas être retouché avec des instruments rotatifs et ne doit pas entrer en contact avec des sprays. Il doit être appliqué de préférence dans la cavité avec des fouloirs sous faible pression et l occlusion doit être réglée à l aide d instruments de sculpture. Il ne faut pas polir Biodentine. Toute pression excessive, taille intempestive ou polissage peuvent affecter la structure cristalline de Biodentine et entraîner une perte de la résistance mécanique du matériau. Il faut garder à l esprit qu en dehors du choix du bon matériau de coiffage (matériau biocompatible capable de stimuler la formation de tissu dur), d autres facteurs jouent un rôle critique dans le succès d un coiffage [2] : 1. La pulpe doit être exempte de bactéries ou de toxines bactériennes : En termes cliniques cela veut dire que la dent doit être asymptomatique et que le saignement consécutif à l exposition pulpaire doit être contrôlé facilement et rapidement. 2. L hémostase méticuleuse est indispensable : La persistance de caillots à l interface matériau-pulpe peut être une cause d échec du traitement [10]. L hypochlorite de sodium est la meilleure solution pour réaliser l hémostase car il contrôle facilement le saignement et assure la désinfection de la cavité dans le même temps [11]. 3. La contamination microbienne de la pulpe doit être scrupuleusement évitée durant le traitement. On y parvient lors du traitement de dentine juxta pulpaire en posant une digue qui empêche le risqué d invasion des microor- 14

5 ganismes de la cavité buccale ou d origine salivaire. Prévenir l intrusion des microorganismes dans la pulpe est un facteur clé du succès d un coiffage direct. 4. En revanche, l âge du patient et la taille ou le site de l exposition pulpaire joue un rôle secondaire voire nul [2, 7]. Il va sans dire qu un suivi à 6 mois est beaucoup trop court pour évaluer le succès à long terme d un matériau de coiffage pulpaire. Les problèmes associés à un coiffage direct ont tendance à apparaître après 5 ans post traitement, avec plus de 50 % des échecs (sous forme de nécrose pulpaire) dans les deux premières années. Les dents dont la pulpe est toujours vitale 5 ans après le coiffage direct ont de bonnes chances de le demeurer [8]. Davantage d études cliniques à long terme sont donc necessaries pour une évaluation définitive de Biodentine. Conclusion Biodentine est un matériau intéressant et prometteur dont le potentiel contribue à maintenir la vitalité pulpaire chez des patients. * Septodont Liste de références disponible sur demande : info@dentistnews.be 15