VEUILLEZ TÉLÉCOPIER CE FORMULAIRE AU :

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1 Hôpital Jean-Talon 1385, rue Jean-Talon Est Montréal (Québec) H2E 1S6 Téléphone : *CDI667* CDI667 ADRESSOGRAPHE Numéro de dossier : Nom : RÉFÉRENCE À L ACCUEIL CLINIQUE- Prénom : NAM : Exp. : / Date de naissance : / / année / mois / jour VEUILLEZ TÉLÉCOPIER CE FORMULAIRE AU : Tél. principal (usager): Tél. autre: CRITÈRES D INCLUSION ***L usager doit être facilement joignable par téléphone*** Il sera contacté pour un rendez-vous dans maximum : 72h ouvrables CRITÈRES D EXCLUSION (DIRIGER À L URGENCE) Répondre aux critères d admissibilité de l accueil clinique Présence d hématurie MACROSCOPIQUE Coloration rouge ou brune de l urine ou petits caillots ABSENCE de symptômes infectieux urinaire OU infection EXCLUE par analyse ou culture d urine Veuillez traiter l infection urinaire au préalable et référer seulement si persistance d une hématurie Condition clinique instable (précisions sur algorithme) Douleur intense non soulagée par un analgésique Présence de globe vésicale avec douleur Hématurie avec caillots importants Hémoglobine < 100 g/l Grossesse Nécessiter prise en charge plus rapide que 72h ouvrables Si chirurgie/intervention récente: voies urinaires/ prostate/ reins: référer directement au spécialiste traitant Renseignements cliniques : Hématurie : Quotidienne Intermittente Persistante/récidivante post Tx antibiotique ATCD : Infection urinaire récidivante Chimiothérapie Radiothérapie pelvienne Prostatisme lithiase Coagulopathie Insuffisance rénale chronique Prise d anticoagulant/antiplaquettaire : Chirurgie/ intervention : voies urinaires/prostate/reins : Date : Autres, précisions : PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES INCLUSES (**NON MODIFIABLES**) Analyses de laboratoire: FSC, INR-PTT, Électrolytes, Créatinine, Urée, B-HCG (si en âge de procréer) A/C urine *Voir algorithme pour indications et délais d exécution des procédures diagnostiques Épreuves diagnostiques (si indiquées*) : Cylotogie urinaire DIE x 3 jours consécutifs, Pyéloscan (ou Uroscan + Échographie rénale si : allergie à l iode, créatinine >130 µmol/l ou Clcr < 60 ml/min) Cystoscopie Consultation en urologie ESTAMPE NOM ET PRÉNOM DU MD / IPS (LETTRES MOULÉES) NO DE PERMIS CLINIQUE NO TÉLÉPHONE POUR LES PROCHAINES 24 HEURES NO TÉLÉCOPIEUR J ACCEPTE QUE LES PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES INCLUSES DANS L ORDONNANCE INDIVIDUELLE PRÉÉTABLIE () SOIENT APPLIQUÉES. SIGNATURE DU MÉDECIN / IPS DATE (AAAA-MM-JJ) MD / IPS qui accepte de faire le suivi de l épisode (SI DIFFERENT): OU Md de garde NOM ET PRÉNOM DU MD / IPS (LETTRES MOULÉES) POUR JOINDRE L ACCUEIL CLINIQUE, COMPOSEZ-LE : # 6806

2 ORDONNANCE INDIVIDUELLE PRÉÉTABLIE COLLECTE DE DONNÉES INFIRMIÈRE (Délai max : 72h ouvrables) Initiation des procédures diagnostiques selon l algorithme d investigation : (c/f annexe 1) Si présence de critères d exclusion (c/f algorithme), diriger à l urgence Si chirurgie ou intervention récente (< 8 semaines) des voies urinaires/prostate/reins (effectuée à l Hôpital Jean-Talon): contacter le spécialiste traitant (si non disponible contacter l urologue de garde) pour marche à suivre, soit: -Poursuivre l investigation selon l algorithme OU consultation selon le délai demandé OU référence à l urgence. **Si fait dans un autre établissement : aviser le médecin requérant pour référence vers le spécialiste traitant ANALYSES DE LABORATOIRE (Délai max : 72h ouvrables) Bilan sanguin : FSC, INR-PTT, ÉLECTROLYTES (sodium, potassium, chlorures, bicarbonates), CRÉATININE, URÉE, B-HCG (si en âge de procréer) Ne pas refaire si effectuées 7 jours ET résultats disponibles Si Hb < 100 g/l : référer à l urgence Analyse et culture d urine Ne pas refaire si effectuées 7 jours ET résultats disponibles Fin de l investigation et retour au médecin requérant pour prise en charge de l infection urinaire si : Culture d urine POSITIVE ET AUCUN des critères suivants : homme, âge 40 >ans, histoire de tabagisme, traitement antibiotique reçu depuis l apparition de l hématurie PYÉLOSCAN (Délai max: 7 jours) CONTRE-INDICATIONS : Allergie aux produits de contraste iodés ou Clcr < 60 ml/min ou créatinine > 130 µmol/l Si présence d une contre-indication, faire un UROSCAN + ÉCHOGRAPHIE RÉNALE (ne pas faire pyéloscan) CYLOTOGIE URINAIRE (Délai max: 7 jours) Cytologie DIE X 3 jours consécutifs CYSTOSCOPIE AVEC CONSULTATION EN UROLOGIE Délai max: 7 jours post-examens (pyéloscan ou uroscan/écho rénale) si hématurie quotidienne (DIE) 21 jours post-examens (pyéloscan ou uroscan/écho rénale) si hématurie intermittente CONSULTATION EN UROLOGIE (SANS CYSTOSCOPIE) (délai max : 4 semaines) INDICATIONS : Culture d urine POSITIVE ET PRÉSENCE d au moins un des critères suivants : homme, âge >40ans, histoire de tabagisme, Traitement antibiotique reçu depuis l apparition de l hématurie Aviser le médecin requérant pour antibiothérapie (prescription à faire par le médecin requérant) Répéter l analyse/culture d urine post- traitement antibiotique ou max 72h avant la consultation

3 ORDONNANCE INDIVIDUELLE PRÉÉTABLIE RÉDACTION, CONSULTATION, APPROBATION ET RÉVISION Rédigé par : Nancy Bélanger, infirmière clinicienne à l accueil clinique Instances et personnes consultées : Dr Georges Dadour, cadre supérieur de la direction des affaires médicales, des services ambulatoires et diagnostiques Dr Daniel Shaigetz, urologue et médecin vigie en urologie pour l accueil clinique Dr Julien Letendre, urologue Dr Gilles Bellavance, urologue Dr Patrick Joly, urologue Présenté au : CMDP du CIUSSS du Nord-de-l île-de-montréal Approuvé par : Dr Daniel Shaigetz Médecin vigie en urologie pour l accueil clinique Révision : Une révision systématique sera faite une fois par année par le médecin vigie. Prochaine révision : Juin 2016

4 ANNEXE 1 Algorithme d investigation

5 UROLOGIE / OI-AC-URO 1 Professionnel habilité : Infirmière clinicienne travaillant à l accueil clinique de l hôpital Jean-Talon Clientèle visée : Usager référé par un médecin d une clinique participante pour une hématurie MACROSCOPIQUE (coloration rouge ou brune des urines ou petits caillots) Indications : Répondre aux critères d admissibilité de l accueil clinique. Hématurie macroscopique SANS symptômes infectieux urinaires OU infection EXCLUE par analyse ou culture d urine Veuillez traiter l infection urinaire au préalable et référer seulement si persistance de l hématurie (micro ou macro) malgré un traitement antibiotique. CRITÈRES D EXCLUSION (DIRIGER L USAGER VERS L URGENCE): Hématurie avec caillots importants, Douleur intense non soulagée par la prise d analgésiques; Globe vésical avec douleur; Hb < 100 g/l, Grossesse. Conditions cliniques instables: FC > 120/min, RR > 28/min, TAS < 90 ou > 180 mmhg; TAD > 110 mmhg, saturation < 90 %, T B < 35 C ou > 38,0 C, glycémie capillaire < 3 ou >18 mmol/l, altération de l état de conscience. Si chirurgie ou intervention récente des voies urinaires/prostate/reins (effectuée dans un autre établissement): veuillez référer directement au spécialiste traitant Si chirurgie/intervention récente des voies urinaires/prostate/reins (effectuée à l Hôpital Jean-Talon): Contacter le spécialiste traitant (si non disponible contacter l urologue de garde) pour marche à suivre, soit: -Poursuivre l investigation selon l algorithme OU consultation selon le délai demandé OU référence à l urgence. COLLECTE DE DONNÉES INFIRMIÈRE + ANALYSES DE LABORATOIRE Délai max: 72h ouvrables -FSC, INR-PTT, Créatinine, Électrolytes, Urée, BHCG ( en âge de procréer) - Analyse et culture d urine -Ne pas refaire si faits 7 jours ET résultats disponibles. Cliquer ici pour référence CULTURE D URINE POSITIVE Un des critères suivants: - Homme - Âge > 40 ans - Histoire de tabagisme - Traitement antibiotique reçu depuis l apparition de l hématurie Aviser le md requérant afin d évaluer le besoin d antibiotique Si présence: -Allergie aux produits contraste iodés, ou -Clcr < 60 ml/min, ou -Créatinine: >130 µmol/l Faire UROSCAN + ÉCHOGRAPHIE RÉNALE (Ne pas faire pyéloscan) CULTURE D URINE NÉGATIVE -CYTOLOGIE URINAIRE (die X 3 jours consécutifs) -PYÉLOSCAN Délai max: 7 jours NON Retour au md requérant pour prise en charge de l infection urinaire OUI CONSULTATION EN UROLOGIE Délai max: 4 semaines Répéter l analyse/culture d urine post tx antibiotique ou max 72h avant la consultation CYSTOSCOPIE AVEC CONSULTATION EN UROLOGIE Hématurie quotidienne (DIE): Délai max: 7 jours post-examen Hématurie intermittente: Délai max: 21 jours post-examen Accueil clinique Médecin vigie : Dr Daniel Shaigetz, urolologue Présenté au CMDP Du CIUSSS du Nord-de-l île-de- Montréal : Médecin requérant