TABAC ET CHIRURGIE MAMMAIRE. Mémoire présenté par BRET Marie-Caroline Sage-Femme, Centre Hospitalier de Bastia

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1 TABAC ET CHIRURGIE MAMMAIRE Mémoire présenté par BRET Marie-Caroline Sage-Femme, Centre Hospitalier de Bastia

2 PLAN I. Le contexte II. III. Méthodologie Résumé de la recherche IV. Propositions

3 I. LE CONTEXTE 1950: découverte des effets cancérigènes du tabac problème de santé publique (EU/GB) France: nombreuses mesures législatives et réglementaires de lutte contre le tabac. Le tabac: facteur de risque pour la cicatrisation post chirurgie et plus spécifiquement dans la chirurgie du sein. Cicatrisation physiologique selon 3 étapes concomitantes: - formation d un caillot de fibrine et recrutement des cellules inflammatoires - épithélialisation de la plaie par multiplication des fibroblastes, l angiogénèse et synthèse de la matrice extracellulaire - remodelage de la matrice et maturation de la cicatrice.

4 Cicatrices: excès du processus de cicatrisation (chéloïdes), retard de cicatrisation et rétractiles. Les différentes chirurgie du sein: L augmentation mammaire (hypoplasie/hypotrophie) prothèses la réduction mammaire (symétrie/harmonie) Cancer: tumorectomie, mastectomie +/- reconstruction immédiate ou différée: LMGD, TRAM ( DIEP ), prothèses ou association de méthodes.

5 RAPPEL DE LA PROBLÉMATIQUE ET DES HYPOTHÈSES «Quels sont les impacts du tabac sur la cicatrisation cutanée post chirurgie mammaire?» Les hypothèses : - Le tabac augmente les complications cutanées liées à la cicatrisation post chirurgie du sein. - Un sevrage tabagique d au moins quatre semaines en amont de la chirurgie et de quatre semaines post opératoire est intéressant pour réduire les complications cutanées post chirurgicales.

6 II. MÉTHODOLOGIE Enquête rétrospective sur dossier datant de 2010 à 2014 couplée à une Enquête descriptive par questionnaire : Population cible (critères d inclusion) - toutes patientes susceptibles d avoir reçue une chirurgie du sein après obtention de leur consentement - fumeuses et non fumeuses - pouvant exprimer ou non des complications cutanées post opératoire - Centre hospitalier de Bastia Moyens de communication (distribution/recueil) - par entretien téléphonique (35) retour : 32 - recueil sur dossier (234) retour : 168

7 (n=200) La majorité de nos patientes ont plus de 40 ans. - 16% (32) des patientes sont fumeuses contre 84% (168) non consommatrices de tabac. Consommation quotidienne de cigarettes (n =32) 3% 6,3% Durée de la consommation tabagique (n =32) 3% 3% 34,4% Moins de 5 Entre 5 et 10 31,5% Moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans Entre 11 et 20 Entre 11 et 20 ans 56,3% Plus de 20 62,5% Plus de 20 ans

8 Nature de la chirurgie mammaire (n=200) Traitement(s) complémentaire(s) (n=200) Tumorectomie 42% aucun 50% PRM Mastectomie avec reconstruction immédiate 9,5% 21,5% chimiothérapie, radiothérapie,hormonothérapie chimiothérapie, radiothérapie 15% 10,5% PAM 9,5% radiothérapie, hormonothérapie 9,5% Reconstruction mammaire secondaire 7,5% Mastectomie avec reconstruction secondaire 4% radiothérapie 9% mastectomie sans reconstruction 4% chimiothérapie 4% changement prothèses 2% chimiothérapie, hormonothérapie 2%

9 (n =32) 100% des patientes ont été averties des risques cutanés liés au tabac. 100% des patientes ont été averties du délai nécessaire pour diminuer ces risques. Type de substituts nicotiniques ou autres méthodes utilisés (n=16) 10 50% des patientes fumeuses ont utilisées une méthode d arrêt Patch Cigarette électronique Pastilles Cigarette Varénicline électronique et patch

10 (n =15) Délai d'arrêt ou de diminution de la consommation tabagique avant la chirurgie mammaire (n=32) heures De 1 et 3 semaines De 4 et 8 semaines Plus de 8 semaines Cigarettes reprises post chirurgie du sein (n =27) Délai de reprise ou augmentation tabagique post chirurgie du sein (n=27) 18,5% 7,40% 22,2% Moins de 5 Entre 5 et 10 Entre 11 et 20 Plus de 20 51,9%

11 A) Complications cutanées et statut tabagique des patientes opérées du sein (n=200) 133 Quelque soit la technique de chirurgie mammaire utilisée les complications cutanées chez les fumeuses sont deux fois plus élevées que chez les patientes non consommatrices de tabac. 18

12 (n=14) (n=46) 2 (n=200)

13 PRM et type de cicatrice chez les fumeuses (n=11) 63,6% 7 20 Hypothèse 1 : Le tabac augmente les complications cutanées liées à la cicatrisation post chirurgie mammaire 9,1% 9,1% 9,1% 9,1% normale rétractile hématome hématome et nécrose L hypothèse est validée. nécrose Lors des reconstructions ou des augmentations mammaires la méthode de choix utilisée est celle des implants car avec la technique des lambeaux, sous l effet de l action du tabac, les tissus sont trop fragiles et ne résistent pas aux nécroses, aux infections ou au retard de cicatrisation. Les réductions mammaires ont montré les mêmes résultats au niveau du type de cicatrice obtenu que lors des augmentations et des reconstructions mammaires.

14 B) Délai de sevrage tabagique et complications cutanées post chirurgicales (n=32) 64,3% des complications ont lieu lorsque l arrêt ou la diminution du tabac a lieu moins de 4 semaines avant l opération. 29,4% 5 16,7% 2 Moins de 1 semaine Complications cutanées en fonction du délai reprise du tabac (n= 29) 52,9% 9 50% 6 De 1 à 3 semaine 11,8% 16,7% 16,7% 5,9% Entre 4 et 8 semaines Plus de 8 semaines normale complication cutanée Une modification du comportement tabagique plus de 4 semaines avant la chirurgie donne un taux de complications presque réduit de moitié soit 35,7%. Dans 66,7%, les complications surviennent lorsque la reprise est effective moins de 4 semaines post opératoire. Taux de complications réduit de moitié (33,4%) lorsque la reprise a lieu plus de 4 semaines post opératoire.

15 71,5% Délai de survenue des complications en fonction du statut tabagique des patientes (n=49) 25,7% 34,3% 34,3% 92,9% des fumeuses expriment des complications dans les 3 semaines post chirurgie du sein Moins d'1 semaine 65,6% 21 83,3% Moins de 6 mois 21,4% ,8% 7,1% 4,8% 6,3% 15,6% 12,5% mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois fumeur Délai de cicatrisation satisfaisante selon le statut tabagique chirurgicales. des patientes opérées (n=200) 140 non fumeur fumeur non fumeur 68,6% des non fumeuses voient leurs complications cutanées s exprimer à partir de 4 semaines post chirurgie mammaire. 5,7% 7,1% Hypothèse 2 : Un sevrage tabagique d au moins quatre semaines en Entre 1 et 3 Entre 4 et 8 plus de 8 semaines amont de semaines la chirurgie semaines et de quatre semaines post opératoire est intéressant pour réduire les complications cutanées post L hypothèse est validée. Dans les deux populations le délai d une bonne cicatrisation est de moins de 6 mois grâce à une chirurgie de reprise urgente couplée à une antibiothérapie adaptée.

16 IV. PROPOSITIONS - Rajout dans les antécédents médicaux d une partie qui notifie la présence ou non de consommation de tabac. - Former les professionnels de santé au conseil minimal et à l utilisation des testeurs de CO. - Diriger la patiente vers un tabacologue pour l aide au sevrage. - Protocole de prise en charge des fumeurs au sein de l établissement.

17 Merci de votre attention!!

18 ANNEXE I: PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTES FUMEUSES Repérage précoce des fumeurs et conseil minimal: Quand: Au moins 2 mois avant chirurgie Intervenant: Chirurgien/Anesthésiste Interrogatoire: - Etes-vous consommateur ou ancien consommateur de tabac? OUI NON: STOP - Depuis quel âge avez-vous commencé votre consommation? - Combien de cigarette quotidienne consommez-vous? - Associez-vous d autres substances au tabac? - Connaissez-vous les risques cutanés post opératoire liés à la consommation de tabac?

19 Je me permets de vous rappeler que: 1) Les fumeurs ont 3 fois plus de complications de cicatrices, augmentent leur durée d hospitalisation et ont plus de risque d aller dans le service de réanimation. 2) Un arrêt total de 6 à 8 semaines avant l opération et pendant toute la phase de cicatrisation annule les risques. 3) Diminuer la consommation tabagique diminue les risques mais ne les annule pas complètement. 4) Consulter un tabacologue augmente les chances d arrêt. - Souhaitez-vous arrêter de fumer? OUI: -Mesure du CO -CONSULTATIONTABACOLOGIQUE : SF tabacologues -Remise d une brochure d information NON: -Mesure du CO (si consentement. MOTIVATION) -Remise d une brochure d information