Traitement des infections bactériennes de la personne âgée en EHPAD
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- Camille Archambault
- il y a 7 ans
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1 Traitement des infections bactériennes de la personne âgée en EHPAD Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et éanimation Médicale Hôpital Pontchaillou CHU ennes
2 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Au menu Généralités sur l antibiothérapie Mécanismes de sélection de résistance(s) La situation en France actualités sur les résistances antibiothérapie en ville antibiothérapie de la personne âgée hospitalisée cas particulier des EHPAD Quelques pistes pour améliorer l usage des ATB en EHPAD: les fiches du C-CLIN ud-est
3 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Bonnes pratiques d antibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût
4 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Bonnes pratiques d antibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût
5 Mécanismes d émergence des résistances La pression antibiotique («la nature a horreur du vide») : La capacité d un antibiotique àdétruire un germe sensible àcet antibiotique, favorise la multiplication des germes résistants àcet antibiotique. éservoir En l absence d antibiotique : La capacité à résister aux antibiotiques ne donne pas d avantage àla bactérie les bactéries prédominent
6 La «pression de sélection antibiotique» Après administration d un antibiotique actif sur les bactéries : Les bactéries disparaissent les bactéries prennent leur place Certains bactéries s adaptent à l antibiotique et deviennent éservoir ATB actif sur éservoir
7 Emergence des multi résistances Après administration d un antibiotique actif sur les bactéries et sur les bactéries : et disparaissent les bactéries multi ésistantes (BM) prennent leur place. éservoir Ant i ATB actif sur et OU PUI Ant i BM éservoir BM BM BM BM BM
8 Consommation d ATB en ville (Europe 2007) Coenen et al, Journal of Antimicrob Chemother 2009
9 Consommation d ATB dans les EHPAD (Europe 2009) Mc Clean et al, Journal of Antimicrob Chemother 2011
10 Healthcare associated infections in long term care facilities (HALT) 65 EHPAD, 6255 résidents (0,6% total France) 3,9% patients infectés (idem PIAM, EP2006, LD 2008), mais grande hétérogénéité: extrêmes 0 17,4% Peau et tissus mous (31%) / Urines (30%) / espiratoire (23%) antibiothérapie 3,1% extrêmes 0-11,1% Fluoroquinolones (19%) / Amox-acide clav. (18%) / Céphalos 3G (18%) Collaboration ALIN / CCLIN / AIIN / InV / EHPAD
11 Enquête antibiothérapie àl hôpital France, novembre établissements, patients: 19,5% sous ATB Patients âge > 65 ans sous ATB: sous ATB (32%) 10,9 % 19,4 % 25 %
12 PA2 : classes ATB (tous âges) Classe n % Péni G A Fluoroquinolones C3G Anti staph Azolés Anti "BM" ML Aminosides Antifongiques autres Carbapénèmes Pénicillines M ulfamides Divers ,5%
13 PA2: prévalence par type d Ets Patients %ATB CLCC ,0% CHU ,6% CH > 300 lits ,5% CH < 300 lits ,7% Hôpitaux locaux ,3% Cliniques > 100 lits ,8% Cliniques < 100 lits ,9% ,0% pa 2
14 Motifs d antibiothérapie (> 65 ans)
15 Evolution des résistances (1) En France ésistance du pneumocoque % I Campagne ATB Pénicilline Macrolide ource onerba, rapport 2007
16 La lutte contre certaines bactéries résistantes est efficace oins aigus Moyens et longs séjours éduction par : le dépistage l isolement l hygiène des mains l utilisation des HA le bon usage des ATB Idem en moyen/long séjour Jarlier et al. Arch Intern Med 2010
17 Evolution des résistances (2) Emergence entérobactéries BLE 0,2 AIIN 0,15 E.coli 3 mois/an hôpitaux 0,1 0, K.pneumoniae E.cloacae E.aerogenes Emergence progressive Escherichia coli BLE ésistant aux C3G > infections/an 0,3 0,25 0,2 Paris North East 0,15 West 0,1 0, East. West TOTAL
18 Nouveautés en antibiothérapie hlaes et al., CMI, 2004
19 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD ésumé de la situation 2011 Les EHPAD = bons élèves en termes d usage des antibiotiques Données quantitatives concordantes Microbiologie en miroir de la situation externe Décroissance cocci gram + résistants (AM, PCQ) Emergence (préoccupante) des BLE, de C. difficile Pas de nouveaux ATB en vue Les EHPAD ne sont pas un vivier de BM, mais une victime du mésusage hospitalier/en ville?
20 Maintenir son EHPAD à flot Infectiologues Antibiothérapies écurrentes ecommandations inadaptées
21 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Obstacles au bon usage des antibiotiques en EHPAD Diagnostic plus difficile Ecologie locale moins bien connue Index thérapeutique plus étroit Pharmacocinétique complexe Tolérance moins bonne (notamment NC) Interactions Immuno-senescence Dégats collatéraux plus marqués Cf. épidémies Clostridium difficile
22 Nouveautés en antibiothérapie Nouvelles fluoroquinolones 21 nursing homes Démence avancée uivi moyen 322 jours 142 résidents/214 (66%) : au moins 1 cure urtout infections respiratoires (47%) urtout fluoroquinolones (38%) et C3G (15%) urtout les 2 dernières semaines de vie
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24 Antibiothérapie et Ethique Autonomie Qualité de vie ou primum non nocere Objectifs du TTT Justice isques du TTT Curatif Temps de vie Contrôle des symptômes. Inconfort Effets secondaires Inefficacité Coût Allsup J, Gerontology 2001, EL Marcus Clin Inf Dis 2001, Gavazzi G infokara 2005
25 Antibiothérapie et Ethique ituations gériatriques Patient Espérance de vie Capacité de discernement du patient de la survie liée e aux ATB les ATB sont ils indiqués? ans pathologies terminales Années +++ à - oui oui Atteint de démence sévère Mois à années +/- A évaluer décision au cas par cas En phase terminale d une maladie emaines à mois +/- A évaluer décision au cas par cas Patient mourant Heures à jours +/- A évaluer décision au cas par cas
26 Fiches pratiques, validées, de terrain 1. Les règles générales Pas de prélèvement à la pêche Ne traiter que les infections bactériennes probables Pour une durée adaptée pectre le + étroit possible apport bénéfice-risques (individuels et collectifs) 2. Fiches synthétiques situations courantes
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32 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Conclusions antibiotiques EHPAD 2011 Mieux que beaucoup d autres, en France Culture de la iatrogénie Population captive, bien connue Procédures partagées et validées Les infectiologues n ont rien à vous apprendre! Microbiologie en miroir de la situation externe Décroissance coci gram + résistants (AM, PCQ) Emergence (préoccupante) des BLE, de C. difficile améliorer, encore Fiches du C-CLIN ud-est Homogénéité des pratiques (EHPAD angoissées?) Problématique des fins de vie
33 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Merci à - Martine Aupée, Marie-Alix Ertzcheid (CCLIN Ouest) - Didier Tandé (CHU Brest) - Manuel Etienne (CHU ouen) - Gaëtan Gavazzi (CHU Grenoble) - Jean-Pierre Bru (CH Annecy)
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