UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

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1 UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2011 THESE N 2011PA06G023 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE: Médecine générale PAR Mr Jonathan EMSALLEM Né le 11 Juin 1980 à Ris-Orangis PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2011 ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE TRANSVERSALE SUR LES TROUBLES PODOLOGIQUES D UNE POPULATION AGEE ET VALIDE, VUE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE, EN ILE DE FRANCE DIRECTEURS DE THESE : Mr le Docteur Luc MARTINEZ Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS MEMBRES DU JURY : Mme le Professeur Gilberte ROBAIN Mr le Professeur Joël BELMIN Mr le Docteur Alain GOLDCHER

2 Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS Qui m a fait l honneur d accepter la présidence du jury de cette thèse. Pour tout ce qu il m a apporté au cours de mes études, qu il trouve ici l expression de ma reconnaissance et de mon profond respect. Mme le Professeur Gilberte ROBAIN Qui m a fait l honneur de participer au jury de cette thèse, qui m a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches. Pour le temps qu elle m a consacré et sa gentillesse, qu elle soit assurée de ma sincère reconnaissance. Mr le Professeur Joël BELMIN Qui m a fait l honneur de participer au jury de cette thèse, qui m a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches. Pour le temps qu il m a consacré et sa gentillesse, qu il soit assuré de ma sincère reconnaissance. Mr le Docteur Alain GOLDCHER Qui m a fait l honneur de participer au jury de cette thèse, qui m a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches. Pour le temps qu il m a consacré et sa gentillesse, qu il soit assuré de ma sincère reconnaissance. Mr le Docteur Luc MARTINEZ Qui m a fait l honneur d accepter le sujet de cette thèse et sa direction. Qu il trouve ici l expression de mes plus vifs remerciements pour l aide précieuse qu il m a apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu il m a accordée. Qu il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime. Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE Qui m a fait l honneur d accepter le sujet de cette thèse et sa direction. Qu il trouve ici l expression de mes plus vifs remerciements pour l aide précieuse qu il m a apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu il m a accordée. Qu il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime. 2

3 3 Merci, Maman chérie

4 Je dédie cette thèse à mes parents. Grâce à vous, mon enfance a été heureuse. Grâce à vous, j ai pu me construire. Grâce à vous je suis libre de choisir. Merci à mon frérot Benjamin, merci à ma sœurette Elodie. Je suis fier de vous, je vous aime. A mes nièces Maayane, Moriah et Tal. Vivement que je vous serre dans mes bras. A mes Belle s : -Meryll et Tania : merci pour vos plats succulents (attention, c est bientôt mon tour), merci pour tous ces discours d un niveau très LV et ces délicieux quarts d heure de gossip. -Sarah : merci pour ta gentillesse et tes encouragements. A mon Beau-frère Dror : merci pour ton soutien, mon ami. A Mickaël : merci pour ton expertise universelle..bon, tu te décides alors!!!!! A mes beaux-parents Patricia et Luc : merci pour votre gentillesse, votre générosité, votre discrétion, votre intelligence, votre altruisme, votre exemple. Merci à mes enfants Dayane et Elijah : vous êtes mes rayons de soleil, vous êtes mon énergie, vous êtes mes bouées, vous êtes mes fiertés. Je vous adore mes amours. Enfin merci à toi mon Cœur, mon Amour. Merci de donner un sens à ma vie et d en maintenir le cap. Merci pour ta confiance, merci pour ta présence. Je t aime. 4

5 I. INTRODUCTION A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L AUTONOMIE :... 8 B. DEFINITIONS : Définition de la personne âgée Définitions des troubles podologiques de la personne âgée: Définition de la validité : Définition de l autonomie Définition de la dépendance :... 9 C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED Vieillissement de la peau et des phanères Vieillissement de la sensibilité Vieillissement articulaire, musculaire, statique Pied sénescent, équilibre et marche D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ Tous troubles podologiques confondus Troubles cutanés et trophiques a. Plaies b. Pied sec et hyperkératose : c. Atrophie du capiton plantaire d. Hygiène cutanée défectueuse e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle Troubles unguéaux a. Hypertrophie unguéale b. Ongles incarnés c. Hématome sous-unguéal de l hallux : d. Onycholyse : Troubles sensitifs et vasculaires : a. Troubles sensitifs : b. Troubles vasculaires Association entre troubles trophiques du pied et autres affections Troubles de la statique du pied de la personne âgée : a. Pied Valgus b. Pied Varus c. Griffes d orteils d. Hallux Valgus Troubles de la statique longitudinale : a. Pied Plat b. Pied creux Douleurs du pied âgé a. Les Métatarsalgies b. Les Talalgies : E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques : a. Complications du diabète : b. Notion de risque podologique : Le pied vasculaire : a. Pied Veineux : b. Pied Artériel : c. Pied capillaire : d. Pied Lymphatique : Le pied arthrosique, principales localisations : a. L hallux rigidus : b. Les arthroses tarso-métatarsiennes : c. L arthrose de cheville : Le pied inflammatoire: a. Polyarthrite rhumatoïde :... 33

6 6 b. Spondylarthropathies: c. Pied métabolique : Le pied neurologique: a. Le Pied Spastique : b. Le Pied paralytique : c. L Algodystrophie: F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles : a. Douleur et capacités fonctionnelles : b. Troubles podologiques et mobilité du patient : Liens entre troubles podologiques et risque de chute a. Les chutes b. Troubles podologiques et chutes : G. OBJECTIFS DE LA THESE : II. MATERIELS ET METHODES : A. LE MATERIEL DE L ETUDE Lieu et période de recueil des données a. Les enquêteurs b. Les cabinets de médecine générale c. Les patients Les questionnaires a. Questionnaire «examen clinique des pieds» b. Le questionnaire «qualité de santé du pied» (Foot Health Status Quality alias FHSQ) c. Le questionnaire médecin d. Passation, distribution et recueil des questionnaires Variables «troubles podologiques» B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES Le codage des variables a. Questionnaire «examen clinique des pieds» b. Questionnaire FHSQ La création de la base de données C. LES ANALYSES Les objectifs Analyses a. Analyses descriptives b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ c. Méthodes d analyses III. RESULTATS : A. ANALYSES DESCRIPTIVES LES ENQUETEURS LA POPULATION D ETUDE QUESTIONNAIRE «EXAMEN CLINIQUE DU PIED» a. Les antécédents : b. Les troubles podologiques cutanés : c. Les troubles podologiques unguéaux d. Les troubles de la statique du pied e. Evaluation du déficit sensitivo-moteur : f. Evaluation de la douleur g. Distribution des troubles podologiques : h. Trouble de l équilibre unipodal, antécédent de chute : i. Répartition des variables en fonction des classes d âge : AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED (FHSQ) QUESTIONNAIRE «MEDECIN»... 58

7 B. ANALYSES COMPARATIVES : QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED a. Etude du genre : b. Etude des antécédents principaux : c. Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l échelle numérique verbale: d. Etude de l équilibre unipodal: e. Antécédent de chute : QUESTIONNAIRE FHSQ a. Dimensions du FHSQ et genre : b. Dimensions du FHSQ et principaux antécédents : c. Dimensions du FHSQ et douleur : d. Dimensions du FHSQ et trouble de l équilibre unipodal : e. Dimensions du FHSQ et antécédent de chute : IV. DISCUSSION : A. Résultats principaux : B. Limites et forces de l étude : Limites Forces : C. Discussion des résultats V. CONCLUSION VI. BIBLIOGRAPHIE VII. ANNEXES

8 I. INTRODUCTION A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L AUTONOMIE : Deux facteurs déterminent certainement la capacité d un homme à rester autonome : la préservation de ses facultés intellectuelles et sa capacité à se déplacer. Le pied subit les effets du vieillissement physiologique, mais est également l organe-cible de nombreuses pathologies, ce qui favorise l apparition de troubles podologiques dont sont atteintes plus de 60 % des personnes de plus de 75 ans. 1 Au 1 er janvier 2010, en France, l effectif de la population totale était de individus et les plus de 70 ans représentaient 12,6% ( ) de la population générale avec 39,2% ( ) d hommes et 60,8% ( ) de femmes. 6 Seulement 5% des plus de 65 ans et 20% des plus de 80 ans vivent en institution 21. Au-delà de 75 ans, 30% des patients ne sont plus à même d assurer seuls les soins d hygiène, la coupe d ongles ou la surveillance cutanée de leurs pieds, du fait de troubles visuels, d incapacité à atteindre leurs pieds, d une force de préhension insuffisante ou de la présence de troubles cognitifs. 1 Malgré leur fréquence et le retentissement qu elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l inacceptation de déformations parfois inesthétiques ou au contraire l acceptation de ces déformations et des douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds. 3 Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la poursuite des activités motrices, garant du maintien de l organisme dans un bon état de santé global. Or une petite lésion podale, inaccessible aux thérapeutiques traditionnelles, suffit à perturber la marche, augmenter le risque d instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on connaît les conséquences délétères. 2 La plupart des pathologies du pied présentées par les patients nécessiteront des traitements répétés. Qu il s agisse de lésions cutanées mécaniques ou liées à une dermatose, de dystrophies unguéales, de pathologies orthopédiques, rhumatismales, vasculaires, neurologiques ou endocriniennes, elles font partie le plus souvent d atteintes chroniques qui nécessiteront l intervention conjuguée de compétences professionnelles médicales et paramédicales. B. DEFINITIONS : 1. Définition de la personne âgée Le vieillissement, qu il soit physiologique ou pathologique, est un processus qui modifie l état de santé d un individu. Il aboutit, à l échelle d une population, à la formation d un groupe hétérogène d un point de vue médical et fonctionnel. Schématiquement, trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en fonction de leur état de santé après 75 ans: -les personnes dites «vigoureuses» : en bon état de santé, indépendantes et bien intégrées socialement, c est-à-dire autonomes d un point de vue décisionnel et fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ; 8

9 -les personnes dites «malades» : dépendantes, en mauvais état de santé en raison d une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d un isolement social ; -les personnes dites «fragiles» : à l état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d adaptation. La fragilité peut se définir comme un état médico-social instable. Elle est la conséquence du vieillissement physiologique et pathologique qui génère des déficiences infracliniques. La réduction des réserves physiologiques qui en résulte est à l origine d un défaut d adaptation au stress qu il soit médical, psychologique ou social. 16 Cependant, la définition de la «personne âgée» est basée le plus fréquemment sur le critère d'âge de 65 ans et plus : en premier lieu, il s'agit de la borne d'âge la plus fréquemment utilisée dans la littérature médicale pour définir l'appartenance d'une personne au groupe des personnes dites «âgées», ensuite, cette définition correspond à celle de la segmentation des termes du thesaurus MeSH de la base de données Medline définissant une personne comme âgée. Nous avons décidé d inclure dans notre étude les hommes et les femmes de 70 ans et plus ce qui constituait une moyenne entre les 2 bornes définissant la personne âgée. 2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée: Ce sont les anomalies des pieds résultant du vieillissement (physiologique et pathologique) et de l environnement (chaussage) du pied. 3. Définition de la validité : La validité est la capacité à se mouvoir sans l aide d un tiers et sans difficulté : il s agit d une notion purement motrice. On peut être invalide mais autonome, si on reste décideur du moment et du moyen de se déplacer avec une aide technique ou humaine Définition de l autonomie L autonomie est la qualité dynamique de l être humain, qui trouve son équilibre personnel entre les règles qu il s est lui-même choisies, et celles qui lui sont imposées, mais dont il admet le bien fondé. En politique, l autonomie est la liberté de se gouverner soi-même. En médecine, l autonomie est la capacité à se gouverner soi-même. Ainsi, on peut être autonome tout en étant dépendant pour les actes de la vie quotidienne Définition de la dépendance : La dépendance est un état de subordination, de sujétion. En médecine, la dépendance est la situation d une personne qui en raison d un déficit anatomique ou troubles physiologique, ne peut remplir des fonctions, effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne sans le concours d autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc. La dépendance de l individu, de surcroît âgé et malade aboutit le plus souvent à la privation ou à l abdication de son autonomie par le cumul et la combinaison de dépendances ajoutées qui sont d un autre ordre que la pathologie organique ou fonctionnelle par exemple d ordre économique, financier, social. On observe donc des situations de dépendance physique, psychique et sociale 21. 9

10 C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED 1. Vieillissement de la peau et des phanères On donne un âge au pied dès l inspection; la peau amincie laisse deviner l anatomie sousjacente. Cet amincissement porte sur l épiderme, le derme et l hypoderme et entraîne une fragilité avec risque de phlyctène ou de plaie par un traumatisme minime. La cicatrisation est longue car le renouvellement cellulaire épidermique est ralenti. La peau, souvent fripée, perd son élasticité comme en témoigne la conservation du pli lorsqu on la lâche après l avoir soulevée entre le pouce et l index. Cette perte d élasticité est liée à la diminution du nombre et du diamètre des fibres élastiques dermiques. Parallèlement les fibres de collagène se dissocient, deviennent grêles et désordonnées, et les fibroblastes se raréfient. La peau devient terne par excès de desquamation. La dégénérescence précoce des couches épineuses et granuleuses entraîne l hypertrophie de la couche cornée. La cohésion de la jonction dermo-épidermique diminue et les papilles s aplatissent ; à cela s ajoute souvent une hygiène insuffisante avec macération entre les orteils et aspect grisâtre de la peau. Le déficit de la sécrétion sudorale rend la peau sèche ; on estime à 70% la diminution du nombre de glandes actives après 70 ans. La sécrétion sébacée diminue elle aussi, surtout après la ménopause chez la femme et après 70 ans chez l homme Les poils deviennent rares, leur croissance est ralentie, leur calibre diminue. Ils finissent par devenir gris, les mélanocytes n étant plus fonctionnels. Les ongles, ternes et épaissis, sont plus durs. Une friabilité ou un épaississement exagéré est toujours pathologique. Des télangiectasies et des varicosités sont habituelles sur les faces latérales et sur le dos du pied où s observent aussi, pour les inconditionnels du port de savate pieds nus, des pigmentations irrégulières. Un purpura traumatique, qualifié de sénile est commun. A la plante des pieds, l atrophie du capiton est de règle, tant sous les têtes métatarsiennes que sous le talon. Cette atrophie se voit et surtout se palpe à la manœuvre de pincementsoulèvement entre le pouce et l index. Il s y associe une hyper mobilité par rapport aux têtes métatarsiennes. Si l on se souvient que le capiton plantaire, formé d alvéoles logeant des lobules adipeux, constitue un amortisseur naturel des chocs supportés par le pied, on peut penser que son atrophie est responsable des douleurs d appui sous-métatarsiennes si fréquemment ressenties par les personnes âgées Vieillissement de la sensibilité L examen neurologique minutieux suffit à mettre en évidence le déficit lié à l âge. On objective aux deux pieds une diminution de la sensibilité tactile, du sens de position du gros orteil, de la sensibilité vibratoire, des réflexes achilléens. L abolition des réflexes achilléens est notée chez près de la moitié des sujets de plus de 85 ans Vieillissement articulaire, musculaire, statique Le pied qui a vieilli normalement n est pas déformé : les orteils restent alignés, la voûte plantaire marquée, l axe de l arrière pied dans le prolongement de celui de la jambe. Cependant, l examen attentif des personnes âgées de plus de 80 ans montre très souvent que le pied a perdu de sa souplesse et de sa force et que sa statique est perturbée par un affaissement global. 10

11 La mobilité articulaire diminue avec l avance en âge. L amplitude de flexion dorsale de la cheville, 30 chez le sujet jeune, ne dépasse pas habituellement 10 après 80 ans et ceci chez des sujets qui n ont pas été alités. Comme toujours, on note une importante variabilité interindividuelle selon les morphologies (triceps courts) et les habitudes de marche (port de talons hauts pendant des dizaines d années pour les sujets féminins). La mobilité de l ensemble articulaire sous-astragalomédiotarsien, qui est de l ordre de 50 chez le sujet jeune, dépasse rarement les 30 chez le sujet âgé, avec impossibilité de porter l arrière pied en varus. Les articulations métatarsophalangiennes perdent leur flexion plantaire par rétraction du plan capsuloligamentaire dorsal et du muscle extenseur commun des orteils. En résumé, le pied de la personne âgée est plus raide que celui de l adulte, mais cette raideur physiologique est toujours modérée et comparable d un pied à l autre. Toute raideur importante, toute asymétrie fait immédiatement soupçonner un processus pathologique ou les effets d un alitement prolongé. La perte de force musculaire liée à l âgée est évaluée à 1 à 2 % par an à partir de 60 ans. En pratique clinique, l inspection et la palpation des masses musculaires révèlent que l atrophie est de règle, tant au niveau des mollets, qu au niveau des muscles intrinsèques du pied que l on palpe facilement sous le capiton plantaire aminci. Toujours en pratique clinique l appréciation de la force musculaire se fait rapidement grâce à quelques manœuvres de testing : «relevez la pointe du pied» (jambier antérieur et extenseurs des orteils) «portez la pointe du pied en dedans» (muscles jambiers), «portez la pointe du pied en dehors» (péroniers), «étendez le pied» (triceps sural), «pliez la première phalange des orteils» (muscles intrinsèques). Chez l adulte, tous ces groupes musculaires sont pratiquement invincibles ; ce n est plus le cas chez la personne âgée, notamment pour les releveurs de la pointe du pied. L affaissement musculaire est variable d un sujet à un autre, en fonction du sexe et du capital musculaire acquis à l âge adulte. La constatation d un affaissement du pied, aussi bien au niveau de l avant pied qui devient plat que de l arrière pied qui part en valgus avec effondrement de l arche interne, est banale chez une personne âgée asymptomatique. On sait que, dès la cinquantaine, le pied s allonge et s élargit au niveau de l avant pied. Il fait une pointure de plus et les escarpins étroits ne sont plus supportés. Chez la femme, l affaissement plantaire apparaît fréquemment dans les dix ans qui suivent la ménopause, il est plus tardif chez l homme. Là aussi, le capital de stabilité du pied est différent selon les individus. Un valgus de l arrière pied ou une insuffisance d appui du premier rayon préexistant à l âge adulte sont des facteurs favorisants Pied sénescent, équilibre et marche Pour ce qui est du déséquilibre postural le pied lui-même n est pas responsable. En effet, l altération de la performance posturale ou presbystasie, va de pair avec le vieillissement du système afférentiel (visuel, vestibulaire et proprioceptif) et des structures nerveuses centrales sous-corticales et corticales. Cependant on constate chez le sujet âgé une bonne corrélation entre le vieillissement de la sensibilité et le vieillissement de l équilibre, tel qu on peut l étudier en statokinésimètrie. Aux épreuves dynamiques, testant le maintien de l équilibre en réponse à une bascule brusque de la plateforme de posturographie, on observe, chez les sujets âgés une augmentation des temps de latences des réponses réflexes (enregistrées en électromyographie de surface sur le triceps et le jambier antérieur), tant pour la réponse à latence courte qui correspond à un reflexe myotatique, que pour la réponse à latence longue qui met en jeu les structures supra spinales. Sans recourir à la statokinésimétrie, le simple examen clinique permet de bien noter les stigmates du vieillissement postural. Le sujet âgé maintient son équilibre aux prix d oscillations plus amples que celles du jeune, il suffit pour s en convaincre de placer un repère au dessus de sa tête et d observer les déplacements de celle-ci par rapport à ce repère. 11

12 Les oscillations d un sujet jeune ne dépassent pas 1 cm d amplitude, celles du sujet âgé atteignent facilement 2 ou 3 cm. Elles sont fortement majorées par l occlusion des yeux, ce qui témoigne de la plus grande dépendance du sujet âgé vis-à-vis des afférences visuelles. En complément de l observation de la station bipodale, le test clinique qui consiste à demander à la personne âgée de tenir au moins 5 secondes sur un pied apparaît comme un bon marqueur de vieillissement postural et du risque de chute. La marche sénescente est lente : la phase oscillante est réduite au profit de la phase du double appui, la largeur et l angle du pas sont augmentés. L attaque du sol tend à se faire pied à plat et la force propulsive est diminuée. 4 D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ 1. Tous troubles podologiques confondus La prévalence des troubles podologiques est extrêmement fréquente chez les sujets de plus de 75 ans ; toutes les études épidémiologiques effectuées à partir d un examen clinique complet retrouvent 60 % ou plus de patients présentant au moins un trouble podologique. La prévalence des symptômes podologiques trouvée par les études épidémiologiques basées sur les signes rapportés par le patient est plus basse ; entre 21 et 40 % des patients présentent un ou plusieurs troubles du pied. Cette différence constatée entre les études où les anomalies sont rapportées par le patient et celles où elles sont observées par un professionnel s explique pour au moins deux raisons : - la moyenne d âge des études avec observation clinique est plus élevée que celle des études par enquête postale ou entretien ; - il existe une différence entre l anomalie observée et le symptôme perçu par le patient 1 Troubles podologiques et pathologies générales La présence de troubles podologiques est associée à la présence d arthrose du pied, d autres pathologies articulaires et de polypathologies. La fréquence de troubles podologiques est plus élevée chez les sujets obèses. 1 Différences selon le sexe : Le nombre de troubles podologiques associés est en moyenne de 2,1 chez la femme pour seulement 1,4 chez l homme (p < 0,01). Des différences entre les sexes sont retrouvées pour : - les symptômes trophiques tels que l hyperkératose ou les lésions des orteils - les déformations orthopédiques telles que l hallux valgus et les déformations des orteils latéraux. 1 Différences selon l âge La prévalence des symptômes podologiques augmente avec l âge, en particulier les troubles trophiques et vasculaires ainsi que les déformations orthopédiques. 1 12

13 2. Troubles cutanés et trophiques a. Plaies La prévalence des plaies du pied est comprise entre 1 % et 5 % dans toutes les études postérieures à 1995 étudiant des populations générales ou de consultants et hospitalisés d âge médian ou moyen supérieur à 70 ans. 1 b. Pied sec et hyperkératose : La prévalence de l hyperkératose est comprise entre 20 % et 86 % selon les études. Ces variations considérables sont liées : à des définitions différentes de l hyperkératose ; certaines études n incluent que l hyperkératose plantaire, alors que d autres incluent également durillons, cors, œils-deperdrix ; à la diversité géographique du recrutement des sujets (différence statistique de la prévalence de l hyperkératose selon l origine ethnique). 1 i. Le pied sec Le pied sec quasi systématique du sujet âgé a pour origine une particularité anatomophysiologique propre à la peau glabre des paumes et de plantes : l absence totale de glande sébacées et l abondance des glandes sudoripares eccrines. Le rôle dévolu au sébum sur toutes les autres parties du corps (lubrification, souplesse, hydratation..) est effectué au niveau du pied par la sueur qui contient un certain nombre de substances capables de préserver l hydratation de la couche cornée de la peau et de lui conserver ainsi ses propriétés d extensibilité et d élasticité ; or à partir de la quarantaine, les glandes sudoripares connaissent une aplasie progressive de telle sorte que la transpiration devient «confidentielle» à 70 ans. Ce phénomène d anidrose s accompagne de ses manifestations cliniques traditionnelles : peau sèche, rugueuse, parfois chaude et douloureuse. Viennent se rajouter des modifications au niveau de l épiderme, entraînant une hyper kératinisation de la couche cornée. 3 ii. Hyperkératoses mécaniques Ces manifestations ne sont pas l apanage des personnes âgées car on peut avoir un cor ou un durillon à tout âge. Il s agit là du motif le plus fréquent de consultation en podologie. La peau agressée par des microtraumatismes répétés provenant de la chaussure va réagir au niveau de la couche basale par prolifération cellulaire. Ces cellules vont mourir prématurément et s agglutiner au niveau de la couche cornée qui va devenir exubérante. C est le premier stade (stade d hyperkératose). En l absence de traitement l évolution se fera selon les 2 stades suivants : -un stade d hygroma qui voit la constitution d une bourse séreuse de friction entre le kératocome constitué et la pièce osseuse sus et sous jacente. un stade d atteinte osseuse qui est rare et matérialisé le plus souvent par une périostite faisant suite à l inflammation et à l infection de l hygroma. L étiologie est toujours la même quelle que soit la localisation de la lésion : -une cause déterminante : la chaussure -des causes prédisposantes multiples : hallux valgus, griffes d orteils, avant pied rhumatoïde, pieds creux, valgus ou varus calcanéen. En bref un trouble statique d un orteil, du pied, du membre inférieur ou un trouble de la marche. Ces kératoses mécaniques répondront à des appellations différentes en fonction de leur aspect et surtout de leur topographie : -un cor est une induration siégeant de préférence sur la face dorsale d un orteil au niveau d une articulation interphalangienne ou entre deux orteils (œil de perdrix) ; c est un clou kératosique nucléé qui irrite les terminaisons nerveuses du derme. 13

14 -un durillon répond généralement à l agression d une tête métatarsienne, donc en face plantaire. Plus étendu et moins bien délimité qu un cor, il n est pas nucléé et peut posséder une ou plusieurs pointes cornées. Sa douleur est comparable à celle d un cor. Dans l immense majorité de cas une hyperkératose mécanique est la signature cutanée d un trouble statique. 3 L association entre douleur et hyperkératose n est pas démontrée chez la personne âgée. 1 L association entre hyperkératose et déformations orthopédiques est mise en évidence par une étude. 1 L hyperkératose plantaire se retrouve plus fréquemment (73 % contre 27 %, p < 0,01) chez les patients ayant un hallux valgus sévère que chez ceux ayant un hallux valgus léger, modéré ou sans déformation. Les lésions des orteils sont plus fréquentes chez les patients présentant une hyperkératose (p < 0,01) ou chez les patients ayant des déformations des orteils (p < 0,05). 1 c. Atrophie du capiton plantaire Une étude rapporte une prévalence de 25% dans une population issue de services hospitaliers, d âge moyen de 80 ans. 1 C est le facteur le plus constant du vieillissement cutané, mais ce n est pas le plus visible puisqu il touche le tissu sous-cutané profond : l hypoderme. Le motif de la consultation est l impression de marcher sur «des os». La palpation des têtes métatarsiennes met en évidence une fonte importante de l épaisseur du capiton plantaire accompagné d une peau fine et atrophique où se développe volontiers une hyperkératose diffuse ou localisée à l aplomb d une ou de plusieurs têtes métatarsiennes. L hypoderme est une variété du tissu conjonctif lâche contenant des adipocytes étroitement réunis entre eux pour former des lobules graisseux. Chaque adipocyte contient des gouttelettes graisseuses semi-liquides qui permettront de répartir les pressions exercées sur la face plantaire à la manière d un amortisseur hydraulique. 3 d. Hygiène cutanée défectueuse Les études réalisées aux États-Unis en 2004 ne trouvent que 3 % de sujets ayant une hygiène des pieds insuffisante, alors que les études réalisées 10 et 20 ans auparavant dans des pays différents retrouvaient un taux de 12 %. 1 e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle La peau du pied -dont le rôle protecteur est la première fonction- est soumise à une agression permanente du milieu extérieur : agression traumatique mais aussi microbienne et fongique. Devant une plaie du pied du sujet âgé, on note un retard de cicatrisation du à la déficience de collagène mais surtout aux risques de surinfection liés essentiellement à la modification du film cutané de surface. Ce film lipoacide est constitué de substances permettant des sécrétions (sueur + sébum du cou du pied et des zones péri-malléolaire), en provenance de cellules kératinisées et de microorganismes dont l origine est mal connue ; la composition de cette flore cutanée rassemble des bactéries des levures et surtout des staphylocoques qui avec l âge partagent le pouvoir avec le streptocoque tandis que le candida, autrefois saprophyte devient volontiers pathogène. La spécificité de la flore cutanée du pied âgé se rencontre à 2 niveaux : - la présence de bacilles gram - alors qu il s agit le plus souvent sur les autres parties du corps de bacilles gram +. - L importance du candida albicans ce qui explique que le fameux «pied d athlète» essentiellement dû aux dermatophytes chez le sujet jeune est le plus souvent à l origine de cet intertrigo chez la personne âgée. 3 14

15 3. Troubles unguéaux On observe chez les sujets âgés une nette réduction de la vitesse de croissance des ongles, ce qui explique la durée prolongée de la plupart des affections podologiques en milieu gériatrique. Les ongles modifient leur couleur en prenant une teinte ivoire et s épaississant (onychosis) contrairement aux ongles de la main. De multiples stries peuvent apparaître, longitudinalement et ou transversales, sans constituer un état pathologique proprement dit. Les ongles constituent une véritable protection cutanée des orteils. Les onychopathies d origine mécanique chez le sujet âgé résultent avant tout de microtraumatismes extérieurs dus à la chaussure ou aux orteils voisins. Ces altérations unguéales sont le plus souvent communes voire négligées mais certaines lésions peuvent révéler une infection grave nécessitant des soins locaux immédiats. Un ongle dystrophique oriente souvent à tort le praticien vers une origine mycosique ou bactérienne.en pratique, un prélèvement se révélant négatif permet d affirmer une étiologie stato-dynamique par défaut d appui pulpaire de l orteil ou microtraumatique. Le pied présente obligatoirement au moins un trouble morphostatique qui crée un conflit répété entre l ongle et la tige de la chaussure, perturbe la matrice unguéale et génère la dystrophie unguéale. 3 Les études épidémiologiques chez la personne âgée se sont intéressées essentiellement aux hypertrophies unguéales et aux ongles incarnés mais non aux pathologies unguéales dans toute leur diversité. a. Hypertrophie unguéale La prévalence de l hypertrophie unguéale s élève de 29 % à 65 % selon les études. 1 L ongle est dur, strié, indolore et prend une couleur blanche par pénétration de l air dans sa structure. Il se complique parfois d onycholyse, porte d entrée d une surinfection mycosique secondaire profitant du décollement unguéal. L onychogryphose est la lésion la plus caractéristique chez la personne âgée. Il s agit d une hypertrophie unguéale caractérisée par un épaississement irrégulier de la plaque unguéale qui s incurve en «corne de bélier». L ongle a un aspect rugueux, de couleur brun sale et particulièrement décollé de son lit. Il expose les orteils voisins à des microtraumatismes. 3 b. Ongles incarnés Selon les études, 6 % à 14 % des sujets présentent un ongle incarné. 1 Il résulte d un conflit entre la tablette unguéale et les parties molles qui l entourent. Il siège le plus souvent au niveau du gros orteil mais pas exclusivement. Du point de vue étiologique on retrouve essentiellement : une origine traumatique, un chaussage mal adapté, des bas de contentions trop compressifs au niveau des orteils, une déformation des orteils, des troubles statiques du pied, une déformation de l ongle (ongles en volute, plicature médiale ou latérale) succédant à des troubles dynamiques de l appui pulpaire, une mauvaise coupe de l ongle. Lors d une mauvaise coupe, une partie masquée de l ongle échappe à l opération expliquant l apparition de l éperon unguéal. Un trouble de la vue, une difficulté à manipuler ses pieds ou une maladresse favorisent l erreur de coupe. Seule l ablation de l éperon unguéal agressif assure l efficacité du traitement. Ce geste instantané peut être pratiqué sans douleur lors de la phase inflammatoire. La lame unguéale se trouve naturellement détachée de son lit autorisant le passage d un petit burin pour découper le bord malade. Le bord de l ongle s enfonce dans la peau entraînant une irritation importante avec parfois une infection sous-jacente pouvant être le point de départ d un phénomène de gangrène chez des sujets diabétiques ou artéritiques. Classiquement on définit 3 stades : -au premier stade, il n existe pas d inflammation ni d infection et la douleur n est réveillée que par le chaussage, - stade d onyxis incipiens : la 15

16 douleur est importante avec un bourrelet inflammatoire, -stade de périonyxis : il s agit d un ongle incarné infecté, la douleur est permanente et il existe une hypertrophie du bourrelet pouvant coiffer une partie de l ongle. 3 c. Hématome sous-unguéal de l hallux : Cette affection est fréquente d autant plus qu il s agit d un pied égyptien avec proéminence du premier orteil. La lésion est représentée par une tâche noirâtre souvent très douloureuse siégeant sous la lame unguéale et induisant parfois la chute de l ongle. Elle est la conséquence du frottement répété de la partie antérieure de la chaussure contre l extrémité distale du premier ou du 2 orteil ou alors consécutive à un coup ou à une pression importante de l orteil. Le mélanome sous unguéal ou le naevus naevocellulaire constitue le principal diagnostic différentiel. Chez le sujet âgé l évolution est lente car la vitesse de croissance des ongles est ralentie. De plus, les ongles s épaississent contrairement à ceux des mains qui s amincissent. 3 d. Onycholyse : Touche essentiellement le gros orteil. Il s agit du décollement de l ongle. Il est fréquent chez la personne âgée et favorisé par l onychomycose dermatophytique et les microtraumatismes répétés de la chaussure. Cette pathologie peu gênante peut se surinfecter en particulier chez le diabétique Troubles sensitifs et vasculaires : La prévalence des troubles sensitifs ou vasculaires chez la personne âgée est importante : 39 % des plus de 60 ans et 45 % des plus de 80 ans non diabétiques présentent des symptômes de maladie vasculaire et/ou de neuropathie périphérique. 1 a. Troubles sensitifs : La prévalence des troubles de la sensibilité parmi un échantillon de population générale d âge moyen de 75 ans est de 2 à 5 % chez les sujets non diabétiques. 1 b. Troubles vasculaires La prévalence de l œdème est comprise entre 8 % et 26 % dans les échantillons de population générale âgée. 1 La prévalence de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmente après 60 ans. 1 Les signes cliniques évocateurs d une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (acomi) sont : la claudication intermittente, retrouvée chez 22 % des sujets consultant dans un service de podogériatrie l abolition des pouls tibiaux postérieurs et/ou pouls pédieux, retrouvée chez 3 % à 30 % des sujets de plus de 75 ans selon les études. 1 16

17 5. Association entre troubles trophiques du pied et autres affections Le diabète est associé à une plus forte prévalence : -des troubles de la sensibilité superficielle -des antécédents d ulcères -des ulcères ; 2 % d ulcères chez le sujet non diabétique, 14 % chez le sujet diabétique, p < 0, La prévalence des troubles suivants n est pas différente chez les sujets diabétiques ou non : hypertrophie unguéale, onychomycose, hyperkératose, l intertrigo. 1 Les neuropathies périphériques sont associées à une plus forte prévalence des ulcères : 28 % des sujets avec neuropathie présentent un ulcère pour seulement 3 % parmi ceux ayant une sensibilité superficielle normale (p = 0,0001). 1 Les lésions ischémiques du pied sont rares ; elles n ont été spécifiquement rapportées dans aucune des grandes enquêtes podologiques de la personne âgée. Cependant, 4 études rapportent des taux d amputation des orteils ou du pied de 0,5 % à 1,5 %. 1 Différences selon le sexe Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les symptômes trophiques tels que l hyperkératose et les lésions des orteils : les infections sont deux fois plus importantes chez les hommes (6,1 %) que chez les femmes (3,1 %), et presque deux fois plus importantes chez les Caucasiens (4,9 %) que chez les Afro-Américains (2,8 %). 1 Différences selon l âge Parmi les troubles trophiques, les seules différences observées selon l âge sont la plus grande fréquence des troubles unguéaux et des troubles vasculaires (œdème, abolition des pouls) chez les sujets les plus âgés. La prévalence de l hyperkératose n est pas significativement modifiée par l âge Troubles de la statique du pied de la personne âgée : a. Pied Valgus Le valgus qui associe deux mouvements la pronation et l abduction, dans deux plans de l espace respectivement frontal et transversal se rencontre surtout dans le pied plat, parfois dans le pied creux. Physiologique chez l adulte, son accentuation représente un trouble statique particulièrement fréquent de l arrière pied du sujet âgé, souvent associé à un hallux valgus qui favorise la bascule du talon. Deux étiologies principales se rencontrent : le valgus progressif, constitutionnel et le valgus brutal, habituellement dégénératif. Tout valgus s accentue avec l âge sous l effet de différents facteurs d usure mécanique tels que la déshydratation, le port de chaussures à talon, les activités professionnelles en position debout, surtout avec piétinement, certains troubles neurovasculaires ou métaboliques (hyperglycémie, hyperlipidémie ) et la iatrogénie (infiltration de corticoïdes, certains médicaments). Ils favorisent les rétractions capsulo-ligamentaires et la perte de souplesse tendino-musculaire. Deux motifs justifient une consultation médicale : soit la déformation ou une de ses conséquences, soit la douleur. Chacun correspond à une entité clinique particulière, d étiologie différente. 17

18 Même en gériatrie, le pied valgus est rarement le signe fonctionnel motivant la consultation, excepté sur l insistance d une tierce personne, membre de la famille ou du personnel soignant, impressionnée par la bascule médiale du tarse ou lorsque la déformation ne permet plus le chaussage habituel. Dans ce cas l augmentation récente et rapide du valgus, en règle unilatérale signe une lésion à type de distension ou de rupture du tibial postérieur, généralement dans sa gaine en arrière de la malléole tibiale ou près de son enthèse naviculaire. Le valgus apparaît soit progressivement, en quelques jours au cours de la marche, soit brutalement à l occasion d une entorse ou d un faux pas. La douleur se résume à un simple claquement comme un coup de fouet unique et brutal, en cas de rupture. Le diagnostic se confirme par une échographie statique et dynamique du tendon tibial postérieur qui apparaît soit rompu, soit déformé en «chewing-gum». Il s agit d une lésion dégénérative, plus fréquente chez la femme et survenant plus de dix ans après la ménopause. Plusieurs facteurs favorisants contribuent à la rupture : modification hormonale, départ en retraite avec marches plus fréquentes en chaussures plus plates en particulier au domicile, surcharge pondérale, troubles métaboliques, iatrogénie médicamenteuses Lorsqu un pied valgus associé à une talalgie chronique motive la consultation, l origine la plus probable reste une accentuation progressive et lente du valgus talonnier physiologique. Différents facteurs évoqués précédemment réduisent la trophicité du tendon tibial postérieur et, à chaque pas, la bascule médial du tarse sollicitant trop l insertion naviculaire aboutit à deux types de pathologies : l enthésopathie ou la tendinopathie, en particulier la ténosynovite dans laquelle la douleur de type mécanique siège en rétromalléolaire médiale et peut s accompagner d un œdème même local prenant le godet, surtout en cas d insuffisance veineuse associée. Dans ce contexte le valgus favorise l ulcération cutanée du tiers inférieur de jambe. A long terme ces deux entités évoluent vers une tarsalgie par hyper appui sur le tubercule médial du naviculaire ou par arthropathie dégénérative du couple de torsion ou de la talofibulaire. 3 b. Pied Varus La supination adduction de l arrière pied est un trouble statique beaucoup plus rare chez la personne âgée. Deux raisons essentielles expliquent cette rareté : le varus est moins fréquent dans la population générale et sa mauvaise tolérance clinique, par inefficacité du système de suspension du pied, bénéficie d une correction chirurgicale, en règle avant le troisième âge. Souvent associé au pied creux, le varus reste souple et réductible. Dans les autres étiologies (neuropathie, arthrite rhumatismale, séquelle traumatique, etc..) le varus peu réductible favorise les tarsalgies latérales. Dans un centre de long séjour d un service de gérontologie on trouve environ 6% de pied varus équin d origine essentiellement neurologique. L équinisme succède aux rétractions capsulo-ligamentaires ou cutanées (botte scléreuse d insuffisance veineuse), à l alitement prolongé, à des séquelles d algodystrophie post-traumatiques, d hémiplégie, de pathologies rhumatismales, de poliomyélite Les rares pieds varus décompensent toujours chez la personne âgée capable de marcher. Ils entrainent des lésions de surcharge du bord latéral du pied : durillon souvent douloureux sous la base et/ou la tête du 5 e métatarsien, orteils en griffes, enraidissement parfois douloureux de la subtalienne. Les répercussions sus-jacentes ne sont pas exceptionnelles : gonalgie latérale, coxalgie, lombalgie. 3 c. Griffes d orteils La griffe d orteil ou camptodactylie, déformation dans le plan sagittale, représente le trouble statique le plus fréquent avec un taux de 60 à 80% selon les études chez les plus de 70 ans. Le diagnostic est évident puisque chez la personne âgée, la griffe est très déformée, peu ou pas réductible, et de tous types cliniques : griffe proximale ou «en marteau» (décharge 18

19 capitométatarsienne), griffe distale (chaussure trop courte) et griffe totale (plurifactorielle). Le type de griffe détermine des zones saillantes ou siègent des hyperkératoses, souvent volumineuses et douloureuses chez les personnes âgées qui ne peuvent plus pratiquer une bonne hygiène podale quotidienne : coupe des ongles, ponçage des hyperkératoses. L évolution apporte d autres conséquences cliniques : -rupture de la plaque plantaire au cours d un syndrome d instabilité douloureuse d une articulation métatarsophalangienne ; la griffe devient non fonctionnelle et l orteil se luxe progressivement sur la face dorsale du pied. -le ou les orteils adjacents se dévient, occupant le vide créé par l orteil luxé. Cette clinodactylie diminue leur capacité fonctionnelle, entrainant des métatarsalgies statiques. -les troubles statiques précédents favorisent le chevauchement d orteils et l apparition d œil-de-perdrix. Sur le plan étiologique, il faut distinguer trois types de griffes d orteil. La griffe congénitale (orteil en col de cygne, etc..), très bien tolérée pendant des dizaines d années, peut devenir douloureuse et gêner le chaussage. La griffe secondaire (à une pathologie neurologique rhumatologique, traumatique ) tend à s aggraver avec l âge. Il en est de même avec la griffe fonctionnelle dont l origine purement mécanique explique sa grande fréquence chez les personnes âgées. Elle permet une décharge naturelle des têtes métatarsiennes par horizontalisation du métatarsien correspondant et une meilleure répartition de la charge sur toute l articulation métatarsophalangienne. Les facteurs favorisants la surcharge au cours de la vie sont nombreux : fréquence du pied creux dans notre pays, port de chaussures à talon de la plupart des femmes lors de leur activité professionnelle ou de chaussure à empeigne courte et serrée (escarpin, ballerine, loafer), activités de course et de saut chez le sportif, marche sur des sols artificiels et durs, port de chaussure à semelles trop amortissantes ayant favorisées la fonte du capiton plantaire, etc. La griffe fonctionnelle participe au travail mécanique du pied et évolue vers une griffe non fonctionnelle dans laquelle l orteil reste fixé dans une position recroquevillée. La distinction entre les deux s opère par le test du papier : on demande au patient de maintenir un morceau de papier avec l orteil à tester, en position debout sur un plan dur ; si, en tirant sur le papier, l examinateur le retire complètement, l orteil n est plus fonctionnel ; si le papier se déchire, l orteil a une griffe encore fonctionnelle. 3 d. Hallux Valgus L hallux valgus correspondant à une déviation évolutive particulièrement fréquente de l hallux, en abduction(en dehors) et en pronation, touche environ 7 femmes pour 1 homme. Plus de 50% des personnes âgées présentent un hallux valgus, avec une plus grande fréquence en milieu hospitalier gérontologique. Les récidives post chirurgicales représentent une proportion importante. Sur le plan physiopathologique, plusieurs anomalies anatomiques favorisent l apparition d un dysfonctionnement du gros orteil, qui déclenche la déviation pathologique, au-delà de 15. Dès l âge de 15-20ans, les puissants muscles extrinsèques de l hallux (longs extenseur et fléchisseur), moins sollicités s affaiblissent se rétractent et accentuent progressivement le valgus au fil du temps, passant d une dizaine de degrés à plus de 30. Un véritable cercle vicieux fonctionnel s installe. Plus le gros orteil est dévié en valgus, moins il est fonctionnel et plus les muscles se rétractent. Les conséquences mécaniques s amplifient avec le temps, expliquant la fréquence chez la personne âgée et la récidive post-chirurgicale lorsque le geste opératoire a porté sur les conséquences symptomatiques de la déformation de l hallux et non sur leurs étiologies anatomiques. 19

20 Trois signes fonctionnels sont recensés : 1) Les douleurs : quatre étiologies dominent, en dehors des complications : le conflit sur l exostose. La douleur, la plus fréquente, survient par frottement de la chaussure sur la face médiale de la première tête métatarsienne. Rappelons que l exostose n est pas proportionnelle à l angle d hallux valgus ; on observe des déviations importantes (>35 ) sans exostose et des exostoses très saillantes avec une déviation à la limite du pathologique (20 ). Le frottement provoque un érythème localisé ; Sa persistance aboutit à une complication cutanée (hyperkératose cutanée, bursite) ou osseuse (microfoyers d ostéonécrose). La distension capsulaire. L abduction du gros orteil survient parfois par poussées provoquant la distension douloureuse de la capsule articulaire en médiale. La souffrance cartilagineuse. Un petit nombre d hallux valgus statiques se compliquent d arthrose, surtout après le troisième âge et/ou dans les suites d une intervention chirurgicale. La douleur siège plutôt sur la face dorsale de la première tête, avec développement d une ostéophytose en couronne. Le diagnostic se révèle par une perte de dorsiflexion de l hallux, à comparer avec le côté controlatéral. Les douleurs projetées et les associations. Toute douleur du premier rayon n est pas obligatoirement liée à l hallux valgus. Le sésamoïde médial devenant le seul à supporter la pression peut se nécroser ou se fissurer. Une névralgie du collatéral n est pas rare ainsi que d autre neuropathies (tibiale dans le canal tarsien, fibulaire). Tendinopathie et enthésopathie touchent parfois le long fibulaire, le tibial antérieur ou l abducteur de l hallux. Bursite, fracture de fatigue et ostéonécrose du premier tarsien existent. 2) Les difficultés de chaussage : l hallux valgus important, surtout compliqué d exostose, élargit l avant-pied qui sort des normes de la chaussure de série. 3) Les lésions cutanées : le moindre frottement, inévitable entre la 1ère tête métatarsienne et la chaussure, favorise l apparition d une ulcération qui expose à l infection, la bursite ou l ostéite. Le ralentissement du renouvellement cellulaire épidermique explique la tendance à la chronicité des plaies. Les complications sont quasi constantes chez la personne âgée, consécutives à l insuffisance fonctionnelle majeure du premier rayon qui désorganise tout l avant pied : -troubles statiques de l hallux lui-même : rotation en valgus, modification de l appui pulpaire, valgus interphalangien, érectus distal, chevauchement du 2 e orteil, arthrose capitosésamoïdienne. -onychopathies mécaniques : onycholyse, dystrophie, mycose, hématome sous unguéal. -surcharge du 2 e rayon : griffe fonctionnelle du 2 e orteil, cor dorsale, durillon sous la 2 e tête, fonte du capiton, syndrome d instabilité douloureuse (rupture de la plaque plantaire), luxation du 2 e orteil, fracture de fatigue ou ostéonécrose. 3 Association entre déformations podologiques et autres affections Les déformations orthopédiques du pied chez la personne âgée ne sont pas plus fréquentes chez les patients hémiplégiques ou diabétiques. 1 Différences selon le sexe Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les déformations orthopédiques telles que l hallux valgus et les déformations des orteils latéraux, plus fréquentes chez la femme. 1 20

21 Différences selon l âge Les déformations orthopédiques du pied n augmentent pas toutes avec l âge. En effet, la gêne liée au pied plat concerne 2 à 2,5 % de la population de 20 à 75 ans et plus. Par contre, la gêne liée aux déformations des orteils (hallux et orteils latéraux) augmente avec l âge (respectivement 2,9 et 1,6 % avant 65 ans ; 6,6 et 4,1 % après 75 ans). La prévalence de l hallux valgus et des déformations des orteils latéraux évolue peu avec l âge au-delà de 65 ans Troubles de la statique longitudinale : Les troubles de la statique longitudinale du pied très fréquents, posent des problèmes supplémentaires chez les personnes de 75 ans et plus, parce qu ils majorent les difficultés d équilibre et de marche dues au grand âge ou aux diverse pathologies. Les personnes âgées ne consultent pas pour «pieds plats» ou «pieds creux» mais pour des douleurs plantaires, des métatarsalgies ou pour les conséquences podologiques d affections plus générales : trophiques, paralytiques, post-traumatiques. La constatation d un affaissement de la voûte plantaire ou bien, plus rarement, de son creusement, pose la question du rôle de ce trouble statique, pour expliquer, en tout ou partie, ce dont se plaint le patient. Tous les auteurs insistent sur la très grande fréquence de l élargissement de l avant pied avec avant pied plat ou rond. Cet élargissement a souvent été perçu par l intéressé lui-même entre 60 et 70 ans et l a obligé à choisir des chaussures plus larges et plus confortables. Quant à son mécanisme, l on ne peut émettre que des hypothèses : allongement du ligament transverse du métatarse, affaiblissement des muscles de soutien, long fibulaire, abducteur transverse interosseux? L affaissement de l arche interne du pied est presque aussi fréquemment rapporté que l élargissement de l avant pied, mais il est loin d être obligatoire. Cet affaissement s accompagne presque toujours d un valgus plus ou moins marqué de l arrière pied, ce qui rend aussitôt ce dernier suspect d être responsable du pied plat. En somme, ne deviendraient plats dans le grand âge que les pieds prédisposés à s affaisser à l âge adulte du fait d un valgus de l arrière-pied. L affaissement plantaire interne serait autorisé par la faillite des moyens de soutien de l arche interne, moyens actifs : tibial postérieur, long fibulaire, muscles sésamoïdiens, et moyens passifs : allongement ligamentaire et aponévrotique plantaires. Ce mécanisme de constitution du pied plat de la personne âgé est probable -l on sait par exemple que la rupture du tibial postérieur entraîne un pied plat- mais n est pas démontré. Un autre facteur qui pourrait intervenir est le raccourcicement du triceps que la mise en valgus de l arrière pied doit compenser. L affaissement de l arche interne favorise certainement le vieillissement de la marche. Celleci est plus lente, avec allongement du double appui, ce qui laisse un temps plus long à la pronation de l arrière pied de se produire : la marche de la personne âgée est «valgisante». Il s y associe une plus grande ouverture du pas et une diminution de l impulsion motrice. Le pied ne sert plus que de point d appui au sol, il subit la locomotion, il n en est plus un élément moteur essentiel, il peut alors s enraidir L affaissement de l arche interne est aussi en partie responsable des difficultés de maintien de l équilibre unipodal. Ces difficultés, qui se rencontrent déjà à l âge adulte pour les porteurs de pieds plats, se trouvent majorées dans le grand âge par l inefficacité habituelle des réactions de rattrapage postural. En appui monopodal, le pied ne se recreuse pas, le travail musculaire d équilibre transversal du pied, notamment celui du tibial postérieur, ne se fait pas, le pied a perdu sa fonction d équilibration. En résumé l affaissement de l arche interne, qui n est pas obligatoire mais fréquent, est favorisé par le valgus de l arrière pied et pose l éternel problème de distinguer entre vieillissement normal et pathologique. En fait c est la fonction d équilibration et de 21

22 propulsion qui vieillit suggérant outre le vieillissement des structures locales du pied, un vieillissement neurologique, périphérique et central. 1 a. Pied Plat Un aspect morphologique de pied plat n est pas forcément synonyme de trouble statique invalidant. Il n existe pas de normes de hauteur de l arche interne en charge chez la personne âgée. Sa mesure clinique de routine est assez aléatoire puisqu elle se fait en pratique au coup d œil et par la manœuvre de passer la pulpe des doigts sous l arche interne. Cependant on peut classer le pied comme étant plat si la hauteur de l arche interne mesurée sous le tubercule de l os naviculaire est inférieure à 2cm et si l on ne peut pas passer sous la plante du pied une hémi-coupole interne de 1 cm. Ce planus s il s associe à un valgus de l arrière pied comme c est le cas le plus habituel constitue le pied plat valgus. En consultation de podologie, environ une personne âgée sur trois présente un aspect de pied plat en charge tel que nous venons de le définir. De rares études de populations âgées, non ciblées sur les troubles statiques, font état de prévalence allant de 10 à 45 %. b. Pied creux La constatation de pieds creux chez les personnes âgées, qu elles soient vues en consultation de podologie ou hospitalisées, est bien plus rare que la constatation de pieds affaissés. La prévalence des pieds creux s établit entre 10 et 15% et il ne s agit jamais de «grands pieds creux» très déformés sauf en cas d affection neurologiques. La définition du trouble statique «pied creux» pose problème en l absence de normes précises appréciables en clinique. Est classé comme étant anormalement creux un pied, qui en charge, présente une voûte plantaire exagérément marquée, avec une hauteur de tubercule de l os naviculaire supérieure à 3cm, et un dos de pied trop convexe réalisant la classique voussure dorsale. 8. Douleurs du pied âgé La prévalence des douleurs du pied est située entre 11 % et 40 % de la population générale de plus de 65 ans selon les études. Les symptômes douloureux représentent entre 40 % et 60 % de l ensemble de la symptomatologie du pied. Ils représentent le premier facteur de consultation podologique où plus de 75 % des patients consultent pour douleur. La localisation des douleurs concernent l avant-pied et les orteils chez plus de la moitié des patients, plus rarement l aponévrose plantaire ou le talon. Association entre douleur du pied et autres affections Être hémiplégique ou diabétique n augmente pas le risque de présenter des douleurs de pied chez la personne âgée. L association entre douleur et déformations orthopédiques (hallux valgus même sévère), douleur et troubles trophiques locaux du pied (hyperkératose, lésions des orteils) ou douleur et cumul des symptômes podologiques n est pas démontrée. 1 Différences selon le sexe La prévalence de la douleur du pied chez la personne âgée est identique chez les hommes et les femmes. 1 22

23 a. Les Métatarsalgies Le métatarse comprend la région du pied qui s étend de l articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) jusqu à l extrémité des métatarsiens ou base des orteils. Elles représentent la cause la plus fréquente de consultation en pathologie podologique. Elles sont dans 90% des cas d origine mécanique. Il s agit souvent d un déséquilibre de la statique ou de la mobilité métatarsienne entraînant un déséquilibre de la palette métatarsienne. 1 i. Métatarsalgies statiques Syndrome d insuffisance du premier rayon : La répartition harmonieuse des pressions au niveau des têtes métatarsiennes est nécessaire pour que l avant-pied soit stable et joue son rôle dans ses fonctions d amortissement, de propulsion, de pivotement. En station debout, les pressions au niveau de la première tête métatarsienne sont doubles par rapport à celles qui s exercent au niveau des autres têtes. Mais cette pression va augmenter lors du déroulement du pas ; ainsi, lorsque le premier rayon ne peut assurer ses fonctions, les pressions vont se répartir sur les têtes métatarsiennes voisines qui ne peuvent emmagasiner une telle surcharge, d où l apparition de métatarsalgies mécaniques médianes. Le patient vient consulter pour des douleurs d appui allant de la simple gêne à la brûlure voire à la sensation de marcher sur des cailloux. Ces douleurs siègent sous les têtes métatarsiennes médianes au niveau de la zone d appui de l avant-pied. Elles sont essentiellement mécaniques, apparaissant à la station debout prolongée et à la marche pour diminuer au repos. L inspection montre souvent l existence d un durillon d appui plantaire accompagné parfois d une tuméfaction arrondie saillante sous la peau. La palpation retrouve une sensibilité marquée au niveau des têtes métatarsiennes incriminées. Il s y associe des griffes d orteil en rapport avec des cors dorsaux. La flexion plantaire de l articulation métatarsophalangienne incriminée est douloureuse. L examen de la face plantaire du pied confirme l insuffisance d appui au niveau du premier rayon et la surcharge en regard des autres métatarsiens. Syndrome du deuxième rayon Il s agit d une instabilité douloureuse de la 2 e articulation métatarsophalangienne. Ce syndrome évolue en 3 phases : -une phase d instabilité simple du 2 e orteil -une phase inflammatoire dite de subluxation ou luxation -une phase de luxation fixée. Métatarsalgie du pied creux antérieur ou Pied Rond Il s agit de métatarsalgies médianes consécutives à un avant-pied rond. Il s y associe souvent une insuffisance du premier rayon, un hallux valgus, un chaussage mal adapté. Cette atteinte touche volontiers la femme en période post ménopausique. La chaussure est souvent la cause principale et aggravante car trop pointue ou trop serrée, elle va aggraver le valgus du premier rayon et le varus du 5 e orteil, entraînant la surcharge des têtes métatarsiennes médianes. La consultation est motivée pour des douleurs plantaires de l avant-pied à type de brûlures, de marche sur un caillou. Ce sont des métatarsalgies essentiellement mécaniques cédant au repos. L examen témoigne d une hyperkératose plantaire siégeant au niveau des 2 e, 3 e 4 e, et 5 e têtes métatarsiennes. On peut retrouver un hygroma sous la 2 e et 3 e métatarsiennes responsable de métatarsalgies hyperalgiques à l appui. On peut observer des griffes d orteils avec formation de cors dorsaux au niveau de P1-P2 mais également des durillons à la face plantaire de P3 qui correspondent à la fixation en marteau de l orteil. 23

24 L hyper-appui plantaire latéral Il s agit d un trouble statique d appui du 5 e métatarsien. Le patient consulte pour une douleur métatarsienne latérale survenant sous la 5 e tête métatarsienne à l appui mais également à la marche. L examen clinique retrouve une sensibilité marquée à la pression plantaire de la 5 e tête avec diminution de la mobilité verticale du 5 e métatarsien. Il s y associe un durillon plantaire parfois compliqué d une bursite sous la 5 e tête. La marche s effectue en supination pour éviter l appui sur le bord latéral du pied. Ce syndrome du 5 e orteil est souvent la conséquence : -d un varus calcanéen isolé sur un pied creux -d un hallux rigidus douloureux ne permettant pas l appui et entraînant une démarche en supination -d une sésamoïdopathie reportant l appui sur le bord latéral du pied -d un quintus varus congénital La bursite latérale de la 5ème tête métatarsienne Appelée «Tailor s bunion» par les Anglo-saxons, elle témoigne d un conflit douloureux entre la saillie de la 5 e tête métatarsienne et de la chaussure. Il s agit d une angulation du 5 e métatarsien par rapport à la phalange. Cette déformation peut compliquer un quintus varus congénital. L examen témoigne d un gonflement douloureux au niveau de la 5 e tête métatarsienne. On peut retrouver une bursite voire un durillon plantaire latéral. La palpation est douloureuse et l évolution se fait vers la subluxation de la 5 e articulation métatarsophalangienne. ii. -Fracture de fatigue des métatarsiens -Fractures métatarsiennes post traumatiques Métatarsalgies traumatiques et microtraumatiques iii. Métatarsalgies tumorales b. Les Talalgies : La talalgie est une douleur ressentie au niveau du talon, dont la cause siège généralement dans le calcanéum, au niveau des enthèses qui s y insèrent (enthésopathie de tendon d Achille et de l aponévrose plantaire), voire dans la sous-astragalienne. i. Talalgie plantaire antéro-interne Enthésopathie d origine mécanique C est la talalgie la plus fréquente. Elle est aussi dénommée talalgie plantaire commune, syndrome de l épine, ou myoaponévrite d insertion. Elle est favorisée par le vieillissement, la course à pied et les marches, l obésité. Elle survient souvent chez un patient porteur d une maladie cardiovasculaire ou d un diabète, encouragé par son médecin à faire des marches quotidiennes. La douleur siège à la face inférieure du talon dans sa partie antérieure et médiale. Elle correspond à une lésion de l enthèse, c est-à-dire de l insertion osseuse de l aponévrose plantaire sur le calcanéum. Les douleurs sont ressenties comme «un clou», sous le talon. Elle apparaît le matin dès le lever, au saut du lit, et s atténue après quelques minutes ou apparaît à la reprise de la marche après station assise, en fin de journée après une marche prolongée. Enthésopathie d origine inflammatoire : Elle est beaucoup plus rare chez la personne âgée que chez l enfant, l adolescent et l adulte jeune. Elle révèle alors une spondylarthropathie (spondylarthropathie ankylosante, arthrite 24

25 réactionnelle, rhumatisme psoriasique, entérocolopathie inflammatoire) plutôt qu une polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire. Les talalgies plantaires par rhumatisme inflammatoire ne sont pratiquement jamais nocturnes. On recherchera des éléments en faveur d une spondylarthropathie : antécédents ou signes associés tels «orteils en saucisse», sciatiques tronquées ou à bascule, rachialgie inflammatoires, arthrites périphériques, psoriasis ou entérocolites (RCH, Crohn). ii. Talalgie plantaire diffuse Cette situation est parfois observée chez : -des patients porteurs de pieds creux, -des patients très âgés avec atrophie du capiton graisseux talonnier iii. Talalgie postérieure Conflit talon-chaussure Il est lié à un mauvais chaussage, une hypertrophie de la grosse tubérosité calcanéenne ou un calcanéum trop verticalisé dans le pied creux. Il existe une irritation, parfois une bursite souscutanée. Enthésopathie achilléenne Il existe un point douloureux exquis à la base du tendon d Achille en rapport avec une enthésopathie inflammatoire, parfois une ossification de l enthèse dans le cadre d une hyperostose vertébrale (maladie de Forestier). Désinsertion ou rupture basse du tendon d Achille Bursite pré-achilléenne Elle est soit d origine mécanique, soit inflammatoire (SPA, polyarthrite rhumatoïde PR). Elle peut être révélatrice d un rhumatisme, en particulier d une polyarthrite rhumatoïde. Il existe une tuméfaction pré-achilléenne. iv. Talalgie globale Fracture par insuffisance osseuse Le diagnostic sera évoqué devant toute talalgie de la femme post-ménopausique, d autant plus que si l ostéoporose est connue. Mais la fracture peut révéler la maladie, qui n épargne pas l homme. La douleur est récente, s accompagne d une boiterie et d une esquive de l appui, d un palper digital douloureux. Fracture de fatigue Elle est évoquée après des activités sportives ou des marches prolongées intenses, inhabituelles et répétées. 25

26 E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE Le pied de la personne âgée est la cible de nombreuses affections dominées par les troubles statiques, les troubles trophiques, les affections cutanées et unguéales mais est également concerné par le retentissement de maladies régionales ou locorégionales. 1. Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques : Le diabète 2 représente 90% de la pathologie. Elle concerne essentiellement des populations d âge adulte et le nombre de personnes atteintes en France est d environ 1,5 à 2 millions. Outre la sédentarité et le surpoids, le vieillissement des populations constitue le principal facteur d explication de la croissance attendue du diabète 2 du fait d une augmentation de la résistance à l insuline. En 1998 le pic de prévalence du diabète dans la population représentait 14% et se situait dans la tranche d âge ans. En 2005, la prévalence du diabète traité était estimée à 3,8 % en métropole, tous régimes d assurance maladie confondus. Un accroissement important de la prévalence du diabète de type 2 est attendu dans le futur, du fait du vieillissement de la population et de la progression de l obésité. L impact de ces deux facteurs a été récemment évalué par l Institut National de Veille Sanitaire, prédisant, suivant le scénario le plus vraisemblable, un million de diabétiques supplémentaires en 2016 par rapport à On estime en France à environ 15% de la population diabétique les patients porteurs de troubles trophiques du pied. Le pronostic d une ulcération au niveau du pied est cautionné par les amputations. Le risque d amputation chez le patient diabétique est multiplié par 15, et le taux de réamputation, notamment controlatéral, est de 50% dans les 5 ans. a. Complications du diabète : Les complications podologiques du diabète notamment de type 2 sont relativement tardives. Schématiquement, on peut les classer en complications vasculaires et neurologiques. D une part, sur le plan vasculaire, on retrouve la macroangiopathie (atteinte des gros vaisseaux), la micro-angiopathie (atteinte des petits vaisseaux) et d autre part la neuropathie qui regroupe l ensemble des manifestations cliniques qui découlent de l atteinte des nerfs périphériques et du système nerveux autonome. Sur le plan physiopathologique, les lésions des pieds résultent de trois facteurs qui peuvent être présents à des proportions variables : la neuropathie qui associe une atteinte périphérique, sensitivomotrice et une atteinte végétative, l ischémie qu elle soit d origine macro ou micro-angiopathique, et l infection qui vient compliquer les lésions. Chez le diabétique âgé, la neuropathie et l ischémie ont des proportions relativement égales et il faut bien sûr tenir compte des multiples pathologies chroniques associées. i. La neuropathie D un point de vue clinique, on estime la prévalence de la neuropathie à 50% chez les diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans et à 50% chez les diabétiques de plus de 65 ans. Parmi les formes cliniques de la neuropathie, on retrouvera, en particulier, le plus souvent, la polyneuropathie distale symétrique dite «en chaussettes» avec à l examen une abolition des réflexes achilléens, voire rotuliens, une altération de la sensibilité profonde (diminution sensibilité vibratoire au diapason et troubles du sens de position segmentaire des orteils), des 26

27 troubles de la sensibilité superficielle tactile, thermique et douloureuse. L insensibilité à la douleur peut paradoxalement s associer à une hyperpathie au tact ou simplement au frottement des draps, ainsi qu à des paresthésies. C est ici un des points clés des complications podologiques du diabète car du fait de ces troubles sensitifs, et de la disparition du signal d alerte qu est la douleur, les microtraumatismes répétés conduisent à des ulcérations indolores sur des points de pression anormale. D autre part, cette forme clinique de neuropathie est responsable de l atteinte d innervation des muscles intrinsèques du pied entraînant un déficit moteur et une amyotrophie du pied accentuant les déformations des orteils en marteau, en griffes, etc. et une fonte du capiton plantaire. A cette polyneuropathie distale symétrique, est presque toujours associée une neuropathie végétative ayant pour conséquence une perte de sudation à l origine de sécheresse cutanée, hyperkératose, durillons, callosités, fissures, crevasse. Elle peut aussi être à l origine d ostéonécrose, fractures indolores sur des zones de contraintes biomécaniques importantes : têtes des métatarsiens, sommet de l arche interne du pied, cunéiforme médial et naviculaire. Cette arche s effondre et l évolution se fait ainsi «vers le pied cubique diabétique de Charcot» qui est en quelque sorte un pied plat élargi, source de troubles trophiques répétitifs. Le bilan clinique neuropathique recherchera donc des signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes), une hypoesthésie tactile (test au monofilament de nylon), une hypoesthésie thermique algésique ou vibratoire (diapason gradué), des signes moteurs (aréflexie ostéo-tendineuse, faiblesse musculaire). L atteinte neurologique intervient au plus haut point dans la formation de plaies chroniques chez le diabétique et peut être à l origine de troubles statiques du pied, source d hyperpression et de temps de fonctionnement anormalement élevé de certaines zones du pied. 27 ii. L artériopathie La micro-angiopathie ralentit la circulation et aggrave le pronostic d une lésion du fait d une ischémie tissulaire plus importante. La macroangiopathie (l athérosclérose et l artériosclérose) non spécifique au diabète a probablement une origine plurifactorielle et poly-pathologique. Le bilan clinique est basé sur l interrogatoire, l inspection du pied et la palpation des pouls. Il sera recherché une éventuelle claudication intermittente, un pied froid, pâle à l élévation, cyanosé en déclive, maigre, atrophique, dépilé, avec des ongles épaissis. La particularité de l artériopathie diabétique tient à sa distalité bilatérale et à l anatomie : communicantes des artères métatarsiennes et des réseaux dorsal et plantaire. Le mécanisme lésionnel est évident en ce qui concerne l artérite des membres inférieurs puisqu il faut 20 fois plus d oxygène pour obtenir la cicatrisation d une plaie cutanée que pour assurer un maintien de l état cutané. Ceci permet donc de mieux réaliser que toute plaie même minime risque de ne pas se refermer iii. Le pied mixte Dans de nombreux cas l étiologie est mixte : neuropathique et ischémique. Dans ce cas, la neuropathie entrave souvent la traduction clinique de la macroangiopathie. iv. L infection C est une des complications les plus fréquentes du diabète. En effet le diabète interfère avec le système immunitaire. Un milieu riche en glucose favorise une prolifération microbienne et l infection au niveau du pied. Cette zone anatomique est un terrain favorable à l extension rapide en raison de l artériopathie et de la neuropathie associées. Cet ensemble de facteur explique l évolution parfois fulminante d infections minimes. La présence de mycoses assez fréquentes chez la personne âgée, qu elle soit interdigitale ou unguéale doit être systématiquement prise en considération et traitée avec beaucoup

28 d attention et de suivi car elle peut être le point de départ d une ulcération qui peut s infecter et avoir des conséquences dramatiques. b. Notion de risque podologique : Un patient diabétique à risque podologique est un patient qui présente des signes cliniques en faveur d une neuropathie ou d une artériopathie que celles-ci soient associées ou non à un trouble statique, dynamique ou morphologique du pied. Ces diabétiques à risque doivent bénéficier d une éducation podologique spécialisée et systématique. Cette notion de risque podologique tient donc dans la population diabétique âgée et dans la grande majorité des cas à la présence d une neuropathie ou d une artériopathie. En effet, des troubles morphologiques ou statiques du pied sont classiquement présents et sont plus ou moins négligés par les patients et/ou leur entourage familial et trop souvent par leur médecin. Le regard du praticien doit se porter sur une déformation ostéo-articulaire (griffe d orteil, hallux valgus, orteil en marteau..) ainsi que sur l état cutané. Existe-t-il une sécheresse cutanée? Un problème unguéal? S agit-il d une mycose, de microtraumatismes répétés, ou d autres lésions du pied? D un point de vue anatomo-physiologiqe, en statique, il existe des points d appuis plantaires physiologiques sur : les 5 têtes métatarsiennes, la styloïde du 5 e métatarsien, le talon. Ce sont les zones que l on peut donc évaluer comme les plus à risque car siège d hyperpressions, donc de durillon source de maux perforants plantaires. Ces données sont bien évidemment à reconsidérer lorsqu interviennent la notion de trouble morphostatique du pied mais surtout la notion de dynamique du pied, bien trop souvent négligée. Certains conflits, notamment pulpaires n interviennent qu en dynamique et chaussés, par friction répétées de la chaussure. Souvent ce patient ne présente pas forcément de trouble morphostatique majeur. Le bilan des appuis si l on se réfère aux données précitées est normal Il est important de rajouter comme zone à risque majeure la pulpe de l hallux, zone de friction et de temps d appui conséquent, lors de la phase propulsive du pas. En effet les personnes âgées, par souci de stabilité, ne déroulent pas le pas de manière normale. Bien souvent, l ulcère du pied apparaît après des traumatismes locaux peu importants mais répétitifs appelés «microtraumatismes répétés». Ou bien sont d origine mécanique par frictions localisées dues à une chaussure mal adaptée, par présence de corps étrangers à l intérieur de la chaussure, par des soins locaux inadaptés ou par l utilisation d instruments coupants et tranchants. Ils sont plus rarement d origine thermiques : brûlure par des bains de pied trop chaud ou à cause d une exposition prolongée au soleil ou à la chaleur. Quelques fois, ces traumatismes peuvent être des chocs directs plus violents, mais qui, du fait de l absence de réaction à la douleur, ne sont que rarement ressentis rapidement et donc rarement pris en charge immédiatement. Dans les notions de risques podologiques intervient donc la notion de troubles statiques, dynamiques ou morphologiques du pied. 3 28

29 2. Le pied vasculaire : Le pied du sujet âgé est un excellent indicateur de l état vasculaire général, que ce soit sur le plan artériel, veineux, lymphatique et microcirculatoire. a. Pied Veineux : i. Varices des membres inférieurs : Affection fréquente puisqu il existe en France 18 millions d insuffisants veineux dont 12 millions de variqueux. Il s agit d une maladie chronique évolutive qui s aggrave progressivement avec l âge et qui est prépondérante chez la femme. Elle intéresse les veines grandes et petites saphènes, voire les perforantes. La maladie variqueuse a pour conséquence la destruction des valvules veineuses, ce qui va engendrer un remodelage pariétal et générer un reflux qui constitue la signature hémodynamique de cette affection.chez le sujet âgé, les varices s expriment fréquemment par des troubles trophiques cutanés qui peuvent toujours, en l absence de traitement, évoluer vers l ulcère. Face à un œdème du pied apparaissant en fin de journée, réversible durant la nuit, il faut penser à l insuffisance veineuse, le pied variqueux est toujours chaud à la palpation. Les phlébectasies que l on retrouve dans les régions malléolaires renforcent la suspicion clinique. L existence de troubles trophiques cutanés comme l eczéma, la dermite ocre, l atrophie blanche, voire la présence de cicatrice d ulcère, orientent vers une insuffisance veineuse chronique, souvent d origine variqueuse. Enfin la présence d un ulcère en l absence d antécédents de thrombose veineuse profonde et d artériopathie signe l étiologie variqueuse le plus souvent. L ensemble des deux membres inférieurs sera examiné en orthostatisme car les varices disparaissent en décubitus. ii. Thrombose veineuse superficielle : Il s agit d une complication fréquente et au potentiel grave de la maladie variqueuse. La banale «paraphlébite» mérite toute l attention du clinicien, ce terme de paraphlébite étant d ailleurs totalement impropre. On utilise le terme de thrombose veineuse superficielle ou thrombose variqueuse quand il intéresse un segment variqueux ou thrombose veineuse superficielle sur veine saine quand il s agit d une veine non variqueuse. La gravité des thromboses variqueuses est une réalité : toute thrombose variqueuse peut s accompagner d une thrombose veineuse profonde ; cette association est retrouvée dans environ 30% des cas ; une embolie pulmonaire symptomatique est retrouvée dans 3 à 17% des cas. iii. Thrombose veineuse profonde (T.V.P.): L âge et l immobilisation représentant 2 facteurs de risque majeur de la maladie thromboembolique veineuse. L âge est un facteur indépendant de survenue de TVP notamment à partir de 60 ans ; au-delà de 70 ans, le risque de TVP est de 7 à 10 fois supérieur qu avant 50 ans. L immobilisation, d autant plus qu elle survient dans un contexte infectieux, inflammatoire, de décompensation cardio-respiratoire, voire pour des raisons neurologiques ou post-chirurgicales, est un facteur de risque de TVP plus que significatif. Chez les sujets âgés, la TVP est souvent méconnue et se révèle 1 fois sur 2 par une embolie pulmonaire ; enfin la TVP se complique d embolie pulmonaire documentée chez plus de 50% des patients de plus de 80 ans. Le cancer est une étiologie importante à prendre en compte chez le sujet âgé. iv. Maladie veineuse post-thrombotique : C est la conséquence tardive de la TVP. Sa gravité tient essentiellement au développement de troubles trophiques cutanés, l ulcère veineux post-thrombotique étant la complication la plus péjorative. 29

30 b. Pied Artériel : L artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (ACOMI) est une affection fréquente. On comte en France cas et nouveaux cas par an, avec une mortalité de 20 à 30% à 5ans. La claudication intermittente qui est le reflet de l ischémie d effort des membres inférieurs représente le maître symptôme de cette affection. Cette claudication, forme clinique d entrée dans la maladie peut être située à la fesse, la hanche ou la cuisse pour les atteintes obstructives iliaques, au mollet pour les atteintes fémoro-poplitées, et enfin au pied pour les atteintes jambières. En fonction de la topographie de la claudication, la localisation des segments supposés atteints est possible. Un examen clinique bien conduit permet dans environ 95% des cas de suspecter l ACOMI. Lors de cet examen, la palpation des pouls et l auscultation des trajets vasculaires est indispensable. La disparition d un pouls distal (tibiale postérieure ou antérieure), le refroidissement de la peau surtout lorsque le pied controlatéral est chaud, la dépilation, les ongles cassants, sont autant de signe à prendre en considération. La disparition du pouls pédieux alors qu il était préalablement perçu est à prendre en compte ; par contre, on sera plus circonspect devant son absence d emblée car il existe des agénésies de la pédieuse voire des artères pédieuses hypoplasiques non palpables chez environ 15% des patients. Un temps de recoloration égal ou supérieur à 5 secondes après pression manuelle ayant laissé une marque blanche sur la face dorsale du pied en position debout ou sur la pulpe de l hallux en position couchée est aussi un signe clinique évoquant l ACOMI. 1 Devant toute manifestation clinique évoquant une ACOMI, le médecin généraliste, le gériatre doit mesurer l index de pression à la cheville. Si cet index est inférieur à 0,9, s il existe une claudication intermittente, un écho-doppler sera prescrit. c. Pied capillaire : Si les acrosyndromes vaso-moteurs permanents ou paroxystiques des extrémités sont plutôt localisés aux mains, les pieds sont aussi concernés par cette entité clinique fréquente mais dont la signification n est pas toujours banale. i. Le phénomène de Raynaud : Acrosyndrome vasculaire paroxystique caractérisé par une suite de symptôme caricaturaux : phase syncopale, phase asphyxique, phase d hyperhémie. C est le plus fréquent des acrosyndromes ; il est favorisé par l exposition au froid, le stress, l émotion, il est le plus souvent localisé aux mains, avec parfois un tableau similaire au niveau des pieds. ii. Erythermalgie : Acrosyndrome vasculaire paroxystique, qui associe des accès brutaux d extrémités rouges, chaudes et algiques. Le froid calme le patient. Cet acrosyndrome, à la différence du précédent, se manifeste souvent aux pieds. Cette affection est le plus souvent idiopathique mais elle peut être secondaire : syndrome myéloprolifératif, hyperthyroïdie, lupus, effets iatrogène de certains médicaments (inhibiteurs calciques, bromocriptine). iii. Acrocyanose : Acrosyndrome vasculaire permanent bilatéral et juvénile, rare chez le sujet âgé intéressant les mains mais aussi parfois les pieds. Ceux-ci sont violets au froid, œdémateux et moite. iv. Livedos : Marbrures cyaniques qui remontent plus ou moins haut sur les membres inférieurs et parfois supérieurs voire sur le tronc : Il faut distinguer 2 formes : 30

31 -les livedos réticulaires, en mailles de filet régulières plus ou moins marquées, symétriques, indolores, influencées par le froid et l orthostatisme, sont fréquentes, primaires, bénignes et souvent associées à l acrocyanose. -Les livedos racémosa, irrégulières évoluant par poussée et parfois douloureuses témoignent d une vascularite artériolaire que l on retrouve dans le lupus systémique, le syndrome antiphospholipide, la périartérite noueuse et les embolies de cholestérol. v. Engelures : Loin d être rares, les engelures (érythème pernio) font un retour en force. Elles se caractérisent par une plaque ou papule érythémateuse, prurigineuse, algique, érythrocyanotique, siégeant aux orteils et parfois aux doigts. Les lésions sont volontiers bilatérales, elles surviennent au froid humide. L évolution se fait par poussées de deux ou trois semaines vers la guérison spontanée au printemps avec des possibilités de rechutes les années suivantes. Elles peuvent se compliquer de bulles hémorragiques et d ulcérations. Les engelures peuvent se voir à tout âge, classiquement chez la femme jeune mais aussi chez l homme âgé. Elles sont bénignes dans 60% des cas, invalidantes dans 34% des cas et ulcérées dans 7% des cas. d. Pied Lymphatique : Le lymphoedème est la conséquence d une stase lymphatique dans le tissu interstitiel. Au niveau des membres inférieurs, il est soit bilatéral ce qui est plus en faveur d un lymphoedème primaire ou primitif, soit unilatéral, lorsqu il s agit d un lymphoedème secondaire. A noter que le diagnostic est souvent difficile chez la personne âgée qui peut présenter des œdèmes bilatéraux de cause générale (insuffisance cardiaque, ou hépatique, syndrome néphrotique, etc.). Le lymphoedème se manifeste le plus souvent au pied, puis remonte vers la cheville, le mollet puis la cuisse. L aspect du pied lymphoedémateux est typique, car c est au pied que les premiers signes apparaissent : il s agit d un œdème du dos du pied en verre de montre, avec une accentuation des plis cutanés, l orteil prend un aspect cubique et surtout il existe un signe de Stemmer, signe pathognomonique du lymphoedème (impossibilité de pincer la peau à la face dorsale du 2 e orteil). Il est le signe de la fibrose lymphatique œdémateuse, donc d apparition retardée. Son absence n élimine pas le diagnostic. En l absence de traitement, l évolution se fera vers l aggravation progressive, l éléphantiasis représentant son évolution ultime. Les anomalies rencontrées au niveau des pieds (œdème, fibrose) représentent une porte d entrée aux complications infectieuses qui vont émailler la vie du lymphoedème : mycose, foyer de macération, etc Le pied arthrosique, principales localisations : L arthrose est la pathologie rhumatologique affectant le pied la plus fréquente. Plusieurs stades peuvent être considérés : -une diminution de l interligne articulaire au niveau de l articulation, -une condensation osseuse, -des ostéophytes à la périphérie du cartilage, -de véritables géodes au niveau de l os sous-chondral. L arthrose est souvent asymptomatique à tous ces stades mais plus la maladie progresse, plus les douleurs articulaires, les raideurs et les déformations sont fréquentes. On en distingue 2 types: -l arthrose primitive, -l arthrose secondaire si elle résulte de pathologies locales (microtraumatismes répétés, traumatisme aigu ), ou systémiques (diabète ). 31

32 L arthrose primitive atteint principalement les plus de 65 ans, affecte typiquement les articulations distales des orteils (nodules d Heberden dus aux ostéophytes), et peut aussi toucher la première métatarsophalangienne, les chevilles, les genoux, et les hanches. Le pied plat, le genu-valgum, un surpoids, le métier ou les sports pratiqués, un chaussage inadapté peuvent favoriser l arthrose du pied. La douleur est le signe majeur de l arthrose. Elle est mécanique, apparaît aux mouvements et cède au repos. C est une douleur de dérouillage qui cède après quelques pas mais qui peut réapparaître à la fatigue. Elle provoque une certaine gène à la marche, à la montée et descente des escaliers et son intensité reste variable, surtout en fonction du stade de l arthrose. Seule l arthrose en poussée douloureuse reste sensible. Elle s accompagne à chaque fois d une atteinte cartilagineuse qui se révèle par une inflammation de l articulation considérée. La douleur au cours de l arthrose évolue par crises entrecoupées de périodes d accalmie permettant au sujet âgé de se déplacer sans problème. Par la suite apparaîtront des déformations avec déviation des articulations, raideurs articulaires, boiterie, fonte musculaire. Les localisations cliniques principales sont : a. L hallux rigidus : Il touche le plus souvent l homme âgé et reste la deuxième lésion la plus fréquente du pied après l hallux valgus. Son retentissement fonctionnel n est pas négligeable. Il se présente sous deux formes en fonction du stade évolutif : -au stade de début, la douleur reste le signe clinique le plus important, siégeant au niveau de l articulation métatarsophalangienne ; Il est souvent accompagné d un durillon à la face plantaire de P1. Cliniquement, on retrouve une diminution de la flexion dorsale de l articulation de l hallux. -au stade évolué, la douleur reste présente mais moins forte ; en revanche, la limitation de la flexion dorsale de l articulation est primordiale. Des durillons d accompagnement se retrouvent non seulement au niveau de la face plantaire de P1 de l hallux mais également sur la face plantaire et latérale du 5 e métatarsien, témoignant du déplacement de la marche sur le bord externe du pied. b. Les arthroses tarso-métatarsiennes : Elles sont les plus fréquentes, prédominant au niveau de l interligne entre l os cunéïforme médial et le premier métatarsien. Le patient se plaint d une douleur interne avec impression d effondrement plantaire. c. L arthrose de cheville : Elle est souvent secondaire à des séquelles de fractures, d entorses répétées, voire de la 3, 17 pratique de certains sports. 4. Le pied inflammatoire: Les rhumatismes inflammatoires chez le sujet âgé sont beaucoup plus rares mais plus invalidants. L atteinte podale inaugurale est possible mais rare. Les douleurs inflammatoires sont peu typiques voire inconstantes. L inflammation évolue lentement mais crée des désordres que l on peut comparer à une arthrose destructrice rapide. 32

33 a. Polyarthrite rhumatoïde : Elle affectionne fréquemment le pied et reste, dans près de 40% des cas, révélatrice de la maladie au niveau de l avant pied. La lésion essentielle est la synovite au niveau des articulations à laquelle peut s associer une inflammation des gaines tendineuses et des bourses séreuses. i. Au niveau de l avant-pied : On retrouve la métatarsalgie inflammatoire médiale consécutive à une arthrite de l articulation métatarsophalangienne du 2 e voire du 3 e orteil. Il s y associe une atteinte des bourses séreuses intercapito-métatarsiennes par atteinte tendino-synoviale. L atteinte de l hallux et de la 5 e métatarsienne reste beaucoup plus rare chez le sujet âgé. Par la suite, la déformation des orteils est possible «en coup de vent péronier» avec luxation des tendons fléchisseurs. Il apparaît ainsi une mise en griffe des orteils. ii. Au niveau de l arrière-pied : L atteinte est souvent concomitante à l avant-pied. On retrouve une calcanéïte consécutive à une bursite rétro-ou sous-calcanéenne destructrice. L inflammation est souvent asymétrique. - L atteinte du médio-pied évolue vers un pied plat valgus avec hyper pronation de l avantpied. - La cheville est atteinte tardivement ; s y associent fréquemment des ténosynovites essentiellement tibiales postérieures accentuant la valgisation du calcanéus. b. Spondylarthropathies: Ce sont des maladies ayant en commun une atteinte de l axe rachidien, des manifestations extra-articulaires (cutanées, oculaires, cardio-aortiques) et un syndrome articulaire périphérique. Elles appartiennent fréquemment au groupe HLA B27 et représentent 30% de l ensemble des rhumatismes inflammatoires. 33 c. Pied métabolique : i. La Goutte : Elle est caractérisée par des dépôts d urate de sodium dans les tissus et les articulations favorisés par un excès d acide urique dans le sang. Néanmoins, cette maladie devenue assez rare grâce aux traitements, touche plus volontiers l homme. Elle affectionne plus particulièrement le pied. La première crise de goutte aiguë survient plus volontiers entre 35 et 55 ans, mais exceptionnellement après 65 ans. La goutte féminine en revanche commence rarement avant la ménopause. Chez la personne âgée, la morphologie du pied (hallux valgus, hallux rigidus, hallux erectus ) peut entrainer une difficulté de diagnostic. Si la lésion aiguë reste facile à diagnostiquer avec une bursite essentiellement nocturne, durant quelques heures, exacerbée au moindre contact, en revanche dans un tableau goutteux torve évoluant depuis plusieurs années, les crises peuvent se révéler plus difficiles à diagnostiquer. Chez le sujet âgé, il s agit d une atteinte pseudo-phlegmoneuse de l hallux après un choc direct. On retrouve un aspect rougeâtre, inflammatoire de l articulation qui nécessite le dosage de l uricémie. Dans les formes chroniques, les dépôts uratiques appelés «tophus», sont facilement identifiables mais restent la panacée de l âge. Ces tophus se déposent en général tardivement, souvent une dizaine d année après la première crise et augmentent en volume et en nombre au

34 cours des années. Ils prennent une coloration blanchâtre envahissant le derme, d installation insidieuse. L ulcération de ces tophus à la suite d un traumatisme ou au cours d un accès pseudo-gouteux qui donne à voir s écouler une bouillie uratique blanchâtre permet le diagnostic. Ces lésions entraînent des détériorations articulaires se traduisant par une raideur, des douleurs, voire un gonflement articulaire. Ces arthropathies uratiques siègent volontiers au niveau de l articulation métatarsophalangienne de l hallux, mais également du 5 e orteil. ii. La chondrocalcinose articulaire : C est un syndrome caractérisé par des calcifications des fibrocartilages et des cartilages articulaires consécutives à des cristaux de pyrophosphate de calcium déshydraté. La chondrocalcinose articulaire peut être latente mais souvent évolue pendant de nombreuses années après l apparition des premières calcifications visibles radiologiquement. Elle se manifeste essentiellement par des arthrites aiguës consécutives à la libération de cristaux de pyrophosphate de calcium dans la cavité articulaire. Elle ressemble à une crise de goutte que l on appelle souvent «pseudo-goutte». Elle touche surtout le genou, le poignet, la hanche, l épaule, la cheville, rarement les articulations des doigts et des pieds et exceptionnellement la métatarsophalangienne de l hallux. En revanche chez le sujet âgé, elle peut atteindre le tendon calcanéen voire l aponévrose plantaire. Mais l arthropathie chronique, aboutissement de la chondrocalcinose ancienne, peut intéresser la cheville et se caractériser comme une arthrose en poussée inflammatoire. Cette chondrocalcinose articulaire est parfois secondaire ou associée à d autres maladies (hyperparathyroïdie, hémochromatose ). iii. Le rhumatisme à hydroxyapatite Les dépôts de cristaux d hydroxyapatite au niveau des articulations peuvent se manifester comme un tableau de tendinopathie calcifiante aiguë ou chronique. C est une pathologie rare au niveau du pied mais son diagnostic repose sur des accès douloureux pseudo-goutteux Le pied neurologique: a. Le Pied Spastique : Le pied est fréquemment atteint dans les états spastiques liés aux pathologies du système nerveux central qu elle que soit leur nature et en particulier les séquelles d accidents vasculaires cérébraux. La spasticité des muscles extenseurs et supinateurs entraîne des déformations, parfois minimes, parfois majeures avec varus équin. Le traitement doit être préventif en éliminant toutes les épines irritatives : escarres, plaies atteintes articulaires. b. Le Pied paralytique : La paralysie des muscles releveurs est une affection souvent retrouvée. La paralysie peut être d origine périphérique : tronculaire, radiculaire, plexique, ou liée à une atteinte du système nerveux central. i. Syndrome canalaire: C est l irritation mécanique d un nerf périphérique dans la traversée d un défilé ostéoligamento-musculaire inextensible. -syndrome du canal tarsien -compression des branches du nerf tibial -compression du nerf fibulaire superficiel 34

35 ii. Névrome Plantaire (ou métatarsalgie de Morton) : Il s agit d une irritation de nerf interdigital dans le canal métatarsien dans un espace intercapito-métatarsien. Il touche le plus souvent le 3 e espace et le sexe féminin. c. L Algodystrophie: Il s agit d une affection polymorphe, primitive ou secondaire, liée à des troubles vasomoteurs touchant la microcirculation locale et sa commande neuro-végétative, intéressant une ou plusieurs articulations. Tous les tissus de la peau à l os, y compris tendons, aponévroses, capsule synoviale, sont concernés ; seul le cartilage est constamment respecté. Cette affection intéresse les 2 sexes et tous les âges. Les étiologies non traumatiques sont rares et concernent essentiellement les affections osseuses : inflammatoires, métaboliques Les algodystrophies secondaires sont les plus fréquentes et surviennent souvent après un traumatisme. 3 F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE Plusieurs études transversales méthodologiquement fiables ont recherché les associations entre troubles podologiques et perte d autonomie fonctionnelle à la marche ou dans les activités de la vie quotidienne. En revanche, aucune étude longitudinale n a été retrouvée, ne permettant pas d objectiver des liens de causalité entre les différents troubles, en particulier entre troubles podologiques et perte d autonomie Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles : a. Douleur et capacités fonctionnelles : Liens entre douleur du pied et équilibre debout : L équilibre debout statique n est pas modifié par la présence ou non de douleur ou autres symptômes du pied. En revanche, l équilibre debout dynamique est modifié en présence de douleur, hyperkératose plantaire, hallux valgus sévère, lésions des orteils ou déformations des orteils. 11 Liens entre douleur du pied et marche : La vitesse de marche est plus lente (environ une seconde de plus au test des 6 mètres) uniquement chez les patients présentant des douleurs ou une hyperkératose plantaire (p < 0,05). La montée et la descente des escaliers est ralentie si présence de douleur, hyperkératose plantaire, lésions des orteils ou déformations des orteils (p < 0,05). 11 Liens entre douleur du pied et activités de la vie quotidienne : 13 à 18 % des patients ayant des difficultés à faire leurs courses, leur ménage ou leur cuisine attribuent en partie ces difficultés à leurs douleurs ou gêne au niveau du pied. 1 La prévalence de difficultés à effectuer les activités complexes de la vie quotidienne (douche, coupe des ongles, préparation d un repas, ménage, courses, 400 m de périmètre de marche) est significativement plus élevée chez les patients présentant des douleurs du pied (38 %) que chez ceux ne souffrant pas (28 %). Cette différence n existe pas chez les 2,8 % de patients dépendants pour les actes simples de la vie quotidienne (se laver les mains et le visage, manger, utiliser les toilettes, s habiller, se lever du lit, marcher dans la maison). La douleur 35

36 pourrait donc être une cause de détérioration des capacités fonctionnelles chez les patients âgés encore peu affectés par des pathologies sévères ou multiples. 1 b. Troubles podologiques et mobilité du patient : Une enquête épidémiologique transversale effectuée par questionnaire postal auprès d un échantillon de personnes âgées de plus de 65 ans dans un canton des Pays-Bas avait étudié les facteurs associés à une diminution des capacités de mobilité du patient. Les plus importants étaient respectivement l âge supérieur à 75 ans, les pathologies articulaires n intéressant pas le pied, la présence de polypathologies, l obésité (index de masse corporelle > 30), l arthrose du pied et enfin les symptômes podologiques durant depuis plus de 4 semaines. 11 à 13 % des patients ayant des difficultés à entrer et sortir d une baignoire, monter et descendre des escaliers ou prendre les transports en commun et 22 % des patients ayant des difficultés à sortir de chez eux attribuaient en partie leurs difficultés de déplacement à leurs troubles podologiques Liens entre troubles podologiques et risque de chute a. Les chutes Les chutes chez la personne âgée représentent un événement grave, non seulement en raison du risque de fracture mais surtout par leurs conséquences à moyen terme sur l autonomie. Les chutes sont en effet très fréquemment à l origine d une restriction d activité et de perte d autonomie avec peur de rechuter, créant un véritable syndrome de l après-chute (post-fall syndrome des anglo-saxons). Leur incidence et leur sévérité augmentent avec l âge et l on estime que 30% des plus de 65 ans sont victimes d une chute par an. Par ailleurs 50% de ces «chuteurs» vont présenter des chutes à répétition augmentant encore le risque de complications. Parmi ces complications, la fracture de l extrémité supérieure du fémur reste de loin la plus grave puisque l on estime que la mortalité post-fracturaire à deux ans est de 36% chez les femmes et 48% chez les hommes, que le risque de complications postopératoires est de 56% et que 20% des survivants seront institutionnalisés. Si seulement 5% se compliquent de fracture, elles peuvent être responsables d autres traumatismes sévères comme les rhabdomyolyses nécessitant des soins médicaux importants. Ainsi les chutes représentent la cinquième cause de décès chez les sujets âgés et la première cause de décès accidentel, puisque l on estime qu elles seraient responsables de décès par an en France. Il apparaît une différence trop schématique entre : -la chute s accompagnant d une perte de connaissance ou précédée d un malaise (qui ne représente pourtant que 20% des chutes), justifiant habituellement une démarche active à la recherche d un facteur déclenchant ; -et la chute dite «mécanique»jugée à tort sans gravité et plus ou moins négligée médicalement. De même les conséquences des chutes sont variables selon les patients âgés. Chez les sujets «fragiles» souvent polypathologiques, cet événement aigu peut faire basculer l équilibre précaire entre état de santé, niveau d autonomie et environnement socio-familial. Leurs chutes ont généralement lieu au domicile, au cours d activités quotidienne. Si les conséquences traumatiques sont peu fréquentes, leur retentissement à distance, en particulier sur l autonomie sera majeur. A l inverse, les sujets actifs en bon état de santé qui représentent 65% de la population âgée, à l activité assimilables à des sujets plus jeunes, chutent moins. Quand ils chutent, c est le plus souvent à l extérieur, avec des conséquences immédiates, en particulier traumatiques plus 36

37 graves. La prévention des chutes et de leurs conséquences sera donc différente selon la population concernée. Les blessures traumatiques concernent 15 à 20% des chutes. Il peut s agir de fractures, entorses, hématomes, plus rarement d hématome sous-dural secondaire à un traumatisme crânien. D autres complications dépendent de la durée passée au sol : rhabdomyolyse avec son risque d insuffisance rénale aiguë, escarre, déshydratation ou hypothermie. Mais plus que les lésions traumatiques, ce sont les conséquences psychomotrices secondaires qui font toute la gravité des chutes, que ce soit : -la peur de chuter à nouveau, qui touche 3 à 9 personne âgée sur 10, avec une anxiété qui peut s exprimer à divers degrés avec troubles de l équilibre et de la marche, conduisant à une réduction de la mobilité et des activités, d où le risque de désinsertion sociale et de dépression ; -un véritable syndrome de l après-chute qui, en l absence d une prise en charge adaptée, va aboutir à une dépendance lourde et à l installation d un état grabataire. Il affecte volontiers les personnes âgées les plus fragiles, à chutes répétées. La chute semble être à l origine d une véritable réduction des automatismes acquis entraînant la perte plus ou moins complète des réactions d adaptation posturale avec difficulté voire impossibilité à maintenir l orthostatisme. Le tableau clinique du post-fall syndrome est caractéristique. Le patient se tient quasiment allongé dans son fauteuil, les fesses sur le bord, risquant de tomber. La verticalisation est marquée par une rétropulsion avec agitation anxieuse, nécessitant l aide d un ou plusieurs soignants. Parallèlement le patient souffre d un ralentissement psychique avec apathie et indifférence vis-à-vis de l environnement. 21 b. Troubles podologiques et chutes : Une étude prospective longitudinale 14 ayant suivi pendant 12 mois 336 adultes de plus de 75 ans vivant à domicile établissait les facteurs de risque de chute suivants : utilisation de sédatifs présence de troubles cognitifs présence de déficiences des membres inférieurs présence du réflexe palmo-mentonnier présence de symptômes podologiques sérieux (hallux valgus modéré ou sévère, déformations des orteils, ulcères et déformations des ongles) les anomalies de la marche ou de l équilibre Le risque de chute augmentait de manière linéaire avec le cumul de ces différents facteurs de risque. Dans ses recommandations sur la prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée 15, l HAS range dans les facteurs de risques (grade C) les troubles de la marche (anomalie et vitesse) et les troubles de l équilibre postural et/ou dynamique et propose dans la stratégie de prévention une attention au pied de la personne âgée à savoir des soins podologiques et un chaussage adapté. Dans ses recommandations sur l évaluation et la prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées 16, l HAS range parmi les facteurs prédisposants et précipitants les troubles de la marche et/ou de l équilibre (Station unipodal<5secondes, Timed up and go test >20secondes), l arthrose des membres inférieurs, les anomalies des pieds (déformation des orteils et durillons), les troubles de la sensibilités (anomalie de perception du monofilament au niveau de la voûte plantaire, anomalie de perception des vibrations du diapason placé au niveau de la malléole externe de la cheville) des membres inférieurs et propose dans la stratégie de prévention la correction des déformations des pieds, un chaussage adapté (port de chaussures à talon large et bas, à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut), et de la kinésithérapie sur les troubles de marche et/ou de l équilibre. 37

38 Une étude transversale rétrospective 9 a montré que le cumul de symptômes podologiques (objectivé par un score des troubles podologiques) était associé de façon significative avec des difficultés à l accomplissement des tests d équilibre. De plus les sujets ayant eu un antécédent de chutes répétées avaient un score podologique significativement plus important que les sujets n ayant jamais chuté ou n ayant chuté qu une seule fois alors que la prévalence de chaque trouble podologique pris individuellement ne différait pas entre les deux groupes. Ce résultat suggérait que c était l effet cumulatif de plusieurs troubles podologiques qui était déterminant dans le risque de chute plus que la présence ou l absence de trouble podologique pris individuellement. G. OBJECTIFS DE LA THESE : Les objectifs de ce travail sont d une part de déterminer la fréquence des troubles podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine générale, dans plusieurs départements d Ile de France, et d autre part d apprécier la notion de qualité de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d améliorer la prise en charge du pied de la personne âgée. 38

39 II. MATERIELS ET METHODES : A. LE MATERIEL DE L ETUDE 1. Lieu et période de recueil des données a. Les enquêteurs Le recueil des données s est fait entre mai 2008 et avril internes du DES de médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Paris, en stage de niveau 1 dans un cabinet de médecine générale ont été invités à participer à cette étude lors des réunions d information sur le stage en médecine de ville qui eurent lieu les 20 Mai et 19 Novembre internes volontaires pour participer à cette enquête ont assisté à une réunion de formation à la passation de l enquête d une durée de une heure (à la suite des réunions sur le stage en médecine de ville). Au cours de cette séance, les objectifs de l étude, les modalités de l examen clinique du pied de la personne âgée et les questionnaires à utiliser pour l enquête ont été présentés à tous les participants. Au total, chacun des 30 internes présents a reçu 20 questionnaires et devait interroger tous les patients âgés de 70 ans ou plus, vus en consultation. Les internes étaient ensuite contactés tous les mois par pour suivre la progression des inclusions. Les internes avaient 1 ou 2 maîtres de stage qui étaient installés à Paris (11 e, 12 e, 15 e, 20 e ) et en Ile de France (77, 91, 94). 9 internes réalisèrent le recueil de donnée : 1 de mai à novembre 2008 et 8 de novembre à avril b. Les cabinets de médecine générale Chaque médecin généraliste qui accueillait un interne ayant accepté de participer à l étude devait donner son accord pour que l étudiant fasse le recueil des données auprès de ses patients. Il devait aussi répondre au questionnaire médecin. Sur les 15 médecins accueillant un interne ayant accepté de participer à l étude, 9 ont donné leur accord de participation et 8 ont répondu au questionnaire. c. Les patients Toute personne âgée de 70 ans ou plus, capable de comprendre le questionnaire et d y répondre et de se rendre au cabinet, était éligible. L interne devait sélectionner consécutivement et de façon exhaustive tous les patients qui répondaient au critère d inclusion et qui se présentaient au cabinet du médecin. Nous n avons pas demandé aux internes enquêteurs de tenir un registre des inclusions. 2. Les questionnaires Nous avons utilisé 3 questionnaires pour répondre à notre question de recherche, 2 à destination des patients, le troisième au médecin. Ces questionnaires sont présentés en détail en annexe. a. Questionnaire «examen clinique des pieds» Le premier questionnaire était destiné à renseigner avant tout les données de l examen clinique des pieds. Ce questionnaire a été réalisé en s appuyant sur les informations apportées 39

40 d une part par le livre Podologie du sujet âgé 3 et d autre part à partir des recommandations de la HAS sur l approche médicale et la prise en charge de pédicurie-podologie 1. Il a été structuré en 3 parties. La première partie reposait sur des données de l interrogatoire. Elle renseignait les données sociodémographiques du patient interrogé [genre, âge et des antécédents médicaux reconnus à risque de complication au pied (diabète, artériopathie, insuffisance veineuse, atteintes du système nerveux central et périphérique, rhumatismes inflammatoires)]. La deuxième partie recueillait des données de l examen clinique proprement dit et une évaluation de la douleur ressentie. Elle renseignait les données de l inspection cutanée et unguéale des pieds, l analyse des déformations orthopédiques dégénératives ou acquises, les données de l examen neurologique (motricité et sensibilité), les résultats de l examen vasculaire des pieds (inspection, palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, temps de recoloration de l hallux). Pour évaluer l intensité de la douleur ressentie au niveau des pieds, nous avons utilisé une échelle numérique verbale d évaluation de la douleur. Le patient répondait oralement en cotant sur une échelle de 0 à 10 (0 : pas de douleur et 10 : douleur maximale). Nous avons également recueilli la topographie de la douleur et la capacité du patient à maintenir un appui unipodal pendant 5 secondes. Au total, le questionnaire «examen clinique des pieds» comportait 47 questions. Hormis l âge et l évaluation de la douleur, les 45 autres questions étaient des questions qui n admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent). Les réponses non ou absent étaient codées 0, les réponses oui ou présent ont été codées 1. b. Le questionnaire «qualité de santé du pied» (Foot Health Status Quality alias FHSQ) Ce questionnaire est une adaptation en français proposée par la HAS 1 du questionnaire Anglais de P.J. Bennett 5. Il s agit d un questionnaire validé dans sa forme originale en Anglais. Il comporte 33 questions. L adaptation en français proposée par l HAS n a pas été validée. Elle se résume aux 12 premières questions. La réponse à chacune de ces questions s est faite au moyen d une échelle de Likert en 5 catégories. Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre 0 et 100 : -la première dimension évalue la douleur du pied en terme d intensité, de fréquence et du caractère aigu (0 représente une douleur fréquente et extrême. 100, aucune douleur). -la deuxième dimension évalue les pieds en termes d impact sur la capacité fonctionnelle (0 représente un pied sévèrement limité sur un large panel d activités tel que marcher, travailler, monter des escaliers. 100 représente un pied sans limitation). -la troisième dimension évalue le problème posé par le chaussage (0 représente un accès extrêmement limité à des chaussures adaptées. 100, aucun problème). -la quatrième dimension évalue la perception globale de l état de santé des pieds (0 représente un état de santé mauvais. 100, un excellent état). Le questionnaire est rempli par le patient avant ou après l examen clinique, seul ou avec l aide de l interne, dans la salle d examen ou le plus souvent dans la salle d attente. Nous avons saisi dans le logiciel FHSQ data analysis software version 1.03 fournie par le professeur P. Bennett coinventeur du score FHSQ les réponses aux questionnaires papier. Un algorithme de codage des réponses permet pour chaque patient l obtention d un score par dimension s échelonnant entre 0 et 100. Pour les 21 questions non prises en compte qui participent au calcul des scores de chaque patient, nous avons utilisé la solution préconisée par le Professeur P. Bennett 1. 1 Information obtenue par contact avec l auteur le 18/02/2010 (copie en annexe) 40

41 Nous avons ajouté 3 questions relatives aux conditions de vie, à la prise en charge par un podologue et à la notion de chute. c. Le questionnaire médecin Ce questionnaire était destiné à évaluer la pratique des médecins généralistes pour ce qui concerne l évaluation de la pathologie des pieds des personnes âgées qui les consultaient. Ce questionnaire comportait 8 questions. Les sept premières questions évaluaient la pratique déclarée par le médecin, la dernière sa représentation générale de l état de santé des pieds de ses patients. d. Passation, distribution et recueil des questionnaires Chaque interne a reçu 20 questionnaires «examen clinique des pieds», 20 questionnaires «qualité de santé du pied» et un questionnaire médecin. Le questionnaire «examen clinique des pieds» du patient a été rempli au cours d un entretien en face à face mené par l interne. Le temps de passation a été en moyenne de 3 minutes au cours d une consultation. Le questionnaire «qualité de santé du pied» est un auto-questionnaire rempli par le patient avec l aide de l interne si nécessaire. Son temps de remplissage a été d environ 5 minutes. Une étude pilote, menée par l auteur de ce travail lors de son stage chez le praticien, avait montré la faisabilité des interviews et la recevabilité des questionnaires par les médecins et les patients. Les 2 premiers questionnaires étaient rapportés par les internes enquêteurs au secrétariat du département de médecine générale et déposés dans une boîte dédiée. Pour chaque patient, les questionnaires «examen clinique du pied» et FHSQ étaient reliés. Le nom de l enquêteur était mentionné et l anonymat était respecté. Le questionnaire médecin était un questionnaire rempli par le médecin seul et transmis à son interne. 3. Variables «troubles podologiques» Nous avons créé une variable qui sommait les réponses à 20 variables binaires mesurant un trouble podologique spécifique (plaie, maux perforant, ulcère, escarre, intertrigo, oedème, varice, dermite, cor, atrophie capiton plantaire, amputation, altérations unguéales, hallux valgus, subluxation orteils, griffe, pied plat valgus, pied varus équin, déficit moteur, déficit sensitif, présence d une douleur à l échelle numérique verbale). Nous avons transformé cette variable quantitative en une variable qualitative dichotomique que l on cotait soit par 0 (aucun trouble podologique) soit par 1 (au moins un trouble). B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES 1. Le codage des variables a. Questionnaire «examen clinique des pieds» Au total, le questionnaire «examen clinique des pieds» comportait 47 questions. Hormis l âge et l évaluation de la douleur par une échelle numérique orale, les 45 autres questions étaient des questions qui n admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent). 41

42 b. Questionnaire FHSQ L adaptation en français proposée par l HAS n a pas été validée. Elle comporte 12 questions. La réponse à chacune de ces questions s est faite au moyen d une échelle de Likert en 5 catégories. Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre 0 et La création de la base de données L ensemble des variables des 2 questionnaires a été saisi dans une base EXCEL. Les données manquantes ont été identifiées comme telles par un code spécifique Une analyse de cohérence des données a été réalisée. C. LES ANALYSES La base de donnée a été incorporée dans le logiciel STATA/IC (StataCorp, 4905 Lakeway Drive College Station, Texas USA) licence n Les objectifs Les objectifs de ce travail étaient d une part de déterminer la fréquence des troubles podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine générale, dans plusieurs départements d Ile de France, et d autre part d apprécier la notion d état de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d améliorer la prise en charge du pied de la personne âgée. 2. Analyses a. Analyses descriptives Nous avons en premier lieu procédé à l analyse descriptive des variables d intérêt. Notre analyse a porté sur la description des enquêteurs, des patients inclus dans l étude, des caractéristiques de l examen clinique des pieds des patients, de la qualité de la santé des pieds des patients inclus dans cette étude. b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ Nous avons effectué des comparaisons selon le genre des patients inclus, selon l existence d une insuffisance veineuse des membres inférieurs, selon l existence d un diabète, d une arthropathie microcristalline, d une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, selon que le patient décrivait ou non la présence de douleur à l échelle d évaluation de la douleur, de la possibilité de maintenir un appui unipodal, des antécédents de chute. Les scores du FHSQ ont été comparés selon les modalités de ces mêmes variables. c. Méthodes d analyses L analyse statistique a été faite par le département d enseignement et de recherche de médecine générale de l université Pierre et Marie Curie sous la direction du docteur Luc Martinez, Maître de Conférences Associé du département. Les analyses ont été réalisées avec les logiciels Stata/IC 10.1 pour Macintosh de Stata Corporation-USA. Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d observations et le pourcentage de chaque catégorie. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l écart type si 42

43 elles suivaient une loi normale de distribution, par la médiane et l écart interquartile en cas de distribution non normale. Les comparaisons ont utilisé le test du Chi-deux pour les comparaisons de proportions, le test t de STUDENT pour les variables continues à distribution normale, les tests non paramétriques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distribution. Pour toutes ces analyses, les tests étaient bilatéraux avec un risque d erreur de première espèce alpha à 5 % et une puissance 1-bêta à 80 %. 43

44 III. RESULTATS : A. ANALYSES DESCRIPTIVES 1. LES ENQUETEURS De mai à novembre 2008, un interne participa à l étude et huit de novembre à avril groupes de patients ont constitué l échantillon : figure 1. Répartition des 121 patients de l'échantillon en fonction du ou des cabinets médicaux du recruteur Paris 12 et Moissy 77 Vaux le penil 77 Vitry Paris 12 Melun 77 Paris Genevieve des Bois 91 Leuville sur Orge 91 Paris 12 et Paris 12 et 15 Courtry 77 Les patients ont été examinés à Paris (11 e, 12 e, 15 e et 20 e ), dans le 77, le 91 et le 94. (fig.1) 44