LA GRIPPE. D r Djeghri. Y Pneumologue

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1 D r Djeghri. Y Pneumologue 2 e année résidanat LA GRIPPE PLAN : Définition Carte d identité du virus Les variations antigéniques Physiopathologie de l infection grippale Diagnostic : Grippe commune de l adulte Formes compliquées Diagnostic virologique Traitement DÉFINITION : La grippe est une maladie aiguë virale très contagieuse, évoluant sur un mode épidémique, due à Myxovirus influenzæ. Généralement bénigne, elle peut être grave chez les sujets ayant une comorbidité et chez les personnes âgées. Elle constitue un problème majeur de santé publique par la morbidité et la surmortalité importantes observées au cours des épidémies et le risque de pandémie. C est l une des maladies infectieuses les plus redoutables pour l homme. CARTE D IDENTITÉ DU VIRUS : Nom commun : Virus de la grippe. Famille : Orthomyxoviridæ Genres : Influenzavirus. Types : A, B et C (absence d immunité croisée). Sous types : Les virus de type A possèdent un grand nombre de sous-types distingués par leurs glycoprotéines de surface : HA (HA1 à HA16) et NA (NA1 à NA9). La nomenclature des souches est la suivante : la souche A ou B (la souche C ne donne pratiquement que des infections inapparentes), l hôte d origine (pour les souches d origine non humaine), l origine géographique, le numéro de la souche, l année d isolement et le sous type d HA et de NA : - Exemples de souche humaine : A/Singapore/1/1957 (H2N2). - Exemples de souche aviaire : A/Hav/Shantou/423/2003 (H5N1). LES VARIATIONS ANTIGÉNIQUES : Le virus de la grippe est caractérisé par ses modifications antigéniques. Modifications mineures : dérive antigénique ou glissement. Tous les virus grippaux sont génétiquement instables. Ils ne disposent pas de mécanismes de repérage et de réparation des erreurs qui se produisent pendant la réplication (erreurs de recopiages de l ARN polymérase). Il en résulte que leur Page 1/6

2 composition génétique change à mesure qu ils se répliquent chez l homme ou l animal et une nouvelle variante antigénique remplace bientôt la souche de départ. Ils sont donc bien adaptés pour échapper aux défenses immunitaires de l hôte. D où réactualisation de la composition du vaccin grippal chaque année. La dérive antigénique est responsables d épidémies d extension et d intensité variables selon les années. Modifications majeures : cassure antigénique. Elle concerne les virus A. Il s agit de réassortiments génétiques, c est-à-dire d échanges de segments d ARN génomiques entre deux virus contaminant la même cellule qui aboutissent à de nouveaux sous types de virus inconnus du système immunitaire. Ce phénomène est observé le plus souvent en Asie ou les populations humaines et animales sont denses ce qui favorise les possibilités de réassortiments génétiques entre les virus aviaires et humains. Ces cassures antigéniques s observent tous les 15 à 20 ans et sont responsables de pandémies. PHYSIOPATHOLOGIE DE L INFECTION GRIPPALE (Fig. 1): Virus B : anthroponose (propre à l homme). Virus A : anthropozoonose (se transmet naturellement des animaux vertébrés à l être humain). Oiseaux migrateurs propagation et échange de gènes et dissémination aux oiseaux domestiques Élimination du virus dans les déjections Transmission directe de l homme par un nouveau sous type A hébergé chez les oiseaux domestiques. Transmission indirecte après réassortiment chez le porc entre une souche aviaire et une souche humaine. Page 2/6

3 Fig. 1 Mode de transmission du virus de la grippe Survie à l extérieur de l hôte : virus relativement fragile à l extérieur de l hôte. Sensible à la chaleur, l acidité et les solvants des lipides. La transmission du virus se fait principalement par voie aérienne (par inhalation de gouttelettes en suspension dans l air «particules de Pflügge»), mais peut également être manu portée (transmission par les mains et les objets touchés et donc contaminés) Le virus se multiplie aussitôt dans l arbre respiratoire cilié qui va du nez jusqu aux bronchioles. La multiplication locale donne une nécrose de l épithélium respiratoire cilié, intense, mais réversible. La fièvre et les myalgies sont dues à la sécrétion de cytokines (interféron et interleukine 6), les protéines virales par elles-mêmes sont pyrogènes. Page 3/6

4 DIAGNOSTIC : A) Grippe commune de l adulte : L incubation : brève 48 heures en moyenne après contage selon la virulence et la dose infectante. Formes inapparentes fréquentes. Phase d invasion : brutal caractérisé par un grand malaise général, des frissons, une fièvre élevée d emblée, un syndrome algique intense et diffus avec céphalées et myalgies vives. Phase d état, il y a un contraste entre l intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques : signes généraux : fièvre à 40, tachycardie, frissons, asthénie profonde et anorexie. Signes fonctionnels : douleurs diffuses avec arthralgies, myalgies, céphalée frontale et rétro-orbitaire, photophobie, lombalgie, larmoiement, rhinorrhée, douleur laryngopharyngée, avec dysphagie, dysphonie, brûlure rétrosternale et toux sèche douloureuse, incoercible, insomniante. Signes physiques pauvres : injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx, langue saburrale, râles sous-crépitants. Les examens complémentaires : sont inutiles, une formule numération se révélerait le plus souvent normale ; ainsi que la radiographie thoracique la grippe non compliquée ne s accompagnant pas de pneumopathie ; toutefois des images radiologiques infracliniques peuvent être présentes : nodules, infiltrats, opacités en bande ou systématisées. L évolution se fait vers la guérison spontanée en 5 à 7 jours. La fièvre tombe brusquement ou progressivement sur plusieurs jours. On décrit classiquement une réascension passagère (fièvre en 2 temps ou V grippal). La toux et l asthénie peuvent persister plusieurs semaines. Le virus B est moins virulent, il entraîne moins de complications et concerne généralement les enfants de 5 à 14 ans. B) Formes compliquées : La surinfection bactérienne : c est la complication principale, elle est d autant plus fréquente et grave qu il s agit d un patient ayant une pathologie respiratoire chronique, une personne âgée ou un fumeur. 3 germes sont le plus souvent en cause : le pneumocoque, Haemophilus influenzæ et le staphylocoque doré. Il peut s agir d une surinfection des voies aériennes hautes (otite, sinusite), d une surinfection bronchique ou d une pneumopathie. Des atteintes extra respiratoires sont possibles : méningite avec ou sans signes d encéphalite, péricardite et myocardite, rhabdomyolyse chez l enfant. Risque d avortement chez la femme enceinte. La grippe maligne : rare, d une gravité foudroyante, pas de sujet à risque, elle est responsable d un œdème pulmonaire lésionnel déterminant un syndrome de détresse respiratoire aigu, quelques jours après le début d une grippe d allure banale défaillance respiratoire aiguë avec dyspnée, polypnée, cyanose, hypoxie, hypercapnie. Des manifestations extra respiratoires peuvent être associées : péricardite, myocardite, insuffisance rénale, OAP, défaillance cardiaque droite, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, méningo-encéphalite. Page 4/6

5 Le pronostic est gravissime, généralement fatal dans un tableau d hypoxémie réfractaire. En cas de survie des séquelles fibreuses pulmonaires sont fréquentes. C) Diagnostic virologique : Les indications du diagnostic virologique restent difficiles à préciser en dehors des enquêtes épidémiologiques, les mises à jour de la composition des vaccins, ou dans le cas exceptionnel de formes graves ou extra respiratoires. En médecine praticienne courante, le diagnostic repose sur la clinique. Méthodes directes : Elles s effectuent sur aspiration ou écouvillonnage nasal ou pharyngé, aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire. La sensibilité est d autant meilleure que le prélèvement a été effectué précocement (3 premiers jours). La détection des antigènes viraux peut s effectuer à l examen direct d un prélèvement en immunofluorescence à l aide d anticorps monoclonaux. Des techniques immunoenzymatiques sont également possibles. La culture conventionnelle reste la technique indispensable pour l isolement et l identification précise des souches virales. Elle s effectue sur œuf embryonné. Le délai est de 4 à 7 jours. La sérologie fait appel soit à la réaction de fixation du complément, soit à la réaction d inhibition de l hémagglutination. Dans les deux cas, il est nécessaire de pratiquer deux prélèvements à deux semaines d intervalle afin d objectiver la montée du taux des anticorps (titre multiplié par 4 pour une séroconversion). TRAITEMENT : La grippe commune du sujet sain relève de mesures symptomatiques de confort : analgésiques, antipyrétiques, sédatifs de la toux, hydratation correcte et alimentation équilibrée. La surinfection bactérienne implique la prescription d un traitement antibiotique couvrant les principaux germes : amoxicilline-acide clavulanique, C2G ou C3G sont les mieux adaptés. Une surveillance très étroite doit être effectuée des sujets à risque de complications (insuffisants respiratoires et cardiaques, BPCO, sujets âgés). Des signes d insuffisance respiratoire, ou des manifestations extra respiratoires à risque imposent l hospitalisation. Traitement curatif : On dispose de 2 types d antiviraux : l amantadine et les anti-neuraminidases. L amantadine : administrée durant les premières heures suivant l apparition des symptômes, entraîne une amélioration et une réduction de la durée des symptômes de 1 à 2 jours. Inactive sur le virus B. Les anti-neuraminidases (zanamivir et oseltamivir) : améliorent les symptômes et réduisent la durée de la maladie de 1 à 3 jours. Ils agissent en cas de grippe A et B, et ne suscitent pas significativement de résistance. Indications : Traitement de la grippe chez les adultes et les enfants, y compris les nouveau-nés à terme, présentant des symptômes typiques de la grippe en période épidémique. Page 5/6

6 L utilisation des antiviraux dans la prophylaxie de la grippe doit être déterminée au cas par cas selon les circonstances et la population à protéger, dans des situations exceptionnelles (exemple : inadéquation antigénique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin) et doit être déterminée sur la base des recommandations officielles. Traitement préventif : Il repose principalement sur la vaccination grippale : Le vaccin est constitué de virus cultivés sur embryon de poulet, inactivés, purifiés et concentrés. Le vaccin est trivalent incluant 2 souches de virus A et une souche de virus B. La composition est adaptée chaque année en fonction du contexte épidémiologique et des glissements antigéniques. La vaccination réduit l incidence du syndrome grippal, des hospitalisations et de la mortalité, principalement par pneumonie en particulier chez les personnes âgées. Le vaccin est administré en automne. L immunité est acquise en 15 jours et dure 9 à 12 mois. La tolérance est bonne (réaction fébrile, courbatures dans moins de 10% des cas). Le vaccin est contre-indiqué chez les sujets allergiques à l ovalbumine. Une maladie infectieuse aiguë en évolution est une contre-indication temporaire. Le vaccin est indiqué chez le sujet âgé, le porteur d une affection chronique, en particulier cardio-respiratoire, les femmes enceintes, les sujets ayant une profession exposée, en particulier les personnels médicaux, ou vivants en collectivité. Page 6/6