Sémiologie et exploration d'une polyglobulie, d'une hyperleucocytose et d'une hyperplaquettose. UE10 6 Février 2012

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1 Sémiologie et exploration d'une polyglobulie, d'une hyperleucocytose et d'une hyperplaquettose UE10 6 Février 2012

2 Rappels

3 Hématopoïèse CSH

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6 Syndromes myéloprolifératifs Definitions et classifications

7 SMP: définition, caractéristiques pathologies CLONALES d un progéniteur myéloïde hyperproduction d une lignée sanguine en l absence de stimulus évident (approprié ou non) LMC SMP classiques SMP atypiques Leucémie myéloïde chronique t(9;22) Bcr-abl Inhibiteur spécifique: Glivec polyglobulie de Vaquez (PV) thrombocytémie essentielle (TE) splénomégalie myéloïde (SMM) (primary myelofibrosis PMF ) - syndrome hyperéosinophilique - leucémie myélomonocytaire chronique (SMD/SMP)

8 SMP: définition Pathologies CLONALES, touchant UN PROGÉNITEUR MYÉLOÏDE MULTIPOTENT Proliferation maligne myéloide aboutissant à une hyperplasie non contrôlée des cellules hématopoiétiques myéloides avec maturation conservée Hématopoièse extramédullaire Pathologies chroniques : il existe une différenciation terminale des éléments myéloides

9 NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et myélémie +++ avec tous les stades de différenciation Leucémie myéloide chronique

10 Leucémie myéloide chronique Définition prolifération myéloïde monoclonale sans blocage de maturation prédominant sur la lignée granuleuse au niveau médullaire et splénique Rare: 1à 2 cas/ Hab /an Syndrome myéloprolifératif associée à un anomalie cytogénétique acquise: chromosome Philadelphie équivalent moléculaire du chromosome Ph1+ : réarrangement bcr-abl Évolution en 3 phases distinctes Chronique : durée médiane de 3-4 ans Accélération: durée médiane de 3 à 9 mois Blastique : durée médiane de 3 à 6 mois

11 Leucémie myéloide chronique physiopathologie Hémopathie maligne de la cellule souche rare Anomalie cytogénétique acquise : Le chromosome Philadelphie résultant de la translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22 t(9;22)(q34;q11) Gène de fusion bcr-abl Transcrit Protéine bcr-ab de type p210 Activité tyrosine kinase de la protéine bcr-abl essentielle pour la transformation cellulaire

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13 Chromosome Philadelphie : Physiopathologie Anomalie cytogénétique acquise 95 % des LMC 25 % des LAL de l adulte, 5 % des LAL de l enfant Translocation réciproque entre chr. 9 et 22

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15 Conséquences de la translocation Gène de fusion hybride : c-abl (Abelson) protéine à activité tyrosine kinase bcr (breakpoint cluster region) plusieurs points de cassure ARNm : Type M-bcr LMC Type m-bcr LAL Ph Protéine tyrosine kinase constitutivement activée et non régulée Initiation de la maladie

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17 Conséquences du réarrangement 1. Leucémogenèse : Perte du contrôle de la prolifération des cellules Ph+ bcr-abl bcr abl GRB2 CBL CRLK SOS AKT FAK RAS JAK STAT PI3K Prolifération Inhibition Apoptose Inhibition Adhésion 2. Instabilité génétique : Progression vers la leucémie aigue

18 Leucémie myéloide chronique Diagnostic Circonstances de découverte Asymptomatique :30-40% cas AEG Splénomégalie

19 Hémogramme : Diagnostic biologique (1) Hyperleucocytose majeure > 50 G/L (N:4 à 10 G/L) PNN, basophilie, éosinophilie modérée fréquentes Myélémie sans hiatus de maturation : Métamyélocytes myélocytes 25-40% Promyélocytes <5% Blastes <2% Anénie normochrome normocytaire modérée : Ø anomalie morphologique, érythroblastes < 2% Plq : N ou

20 LMC : sang Myélémie (définition : cellules immatures granuleuses dans le sang) importante Polynucléaire basophile Polynucléaire éosinophile Myélocyte neutrophile Polynuclaire neutrophile promyélocyte

21 Diagnostic biologique (2) Myélogramme : Riche, hyperplasie lignée granuleuse, basophilie et éosinophilie Blastose < 5% Erythroblastopénie relative < 5% BOM : Riche Disparition des adipocytes, Ø myélofibrose

22 Diagnostic biologique (3) Caryotype : indispensable Chromosome Philadelphie (Ph) Présent dans 95 % des cas de LMC : Translocation standard (9;22) (q34;q11) = 90 % Translocation complexe = 5 % Apparemment absent dans 5 % des cas Cette négativité ne permet pas d exclure le diagnostic présent dans les mitoses des précurseurs granuleux, monocytaires, plaquettaires, érythrocytaires, lymphocytaires, absent dans fibroblastes et cellules extrahématopoiétiques Anomalies surajoutées : évolution TA

23 Diagnostic biologique (4) Biologie moléculaire : Diagnostic : mee de l ARN de fusion bcr-abl (LMC Ph-) Suivi de la masse tumorale (maladie résiduelle) Autres : PAL bas ou nul (examen abandonné) LDH Hyperuricémie Vit B12

24 Critères diagnostiques de la Phase blastique (WHO/OMS) Blastes > 20% des cellules nucléées médullaires 70% : LAM.; 25%LAL, 5 % indifférenciée

25 Diagnostic différentiel Hyperleucocytose avec myélémie réactionnelle Infections bactériennes Régénération médullaire après aplasie Néoplasie Autres SMP : PV SMC TE

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27 Traitements Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques Éradication du clone leucémique Imatinib= glivec Inhibiteur de l activité tyrosine kinase de bcrabl Imatinib - chimiothérapie / IFN, nouveaux inhibiteurs En cours d évaluation Interféron alpha Réponse cytogénétique complète possible mais tolérance médiocre Busulfan / Hydroxyurée Contrôle de la masse leucémique

28 Imatinib : Action ciblée et spécifique Inhibition compétitive avec le site de liaison de l ATP du domaine tyrosine kinase de la protéine BCR-ABL ATP ATP ADP Imatinib Tyrosine PO 4 Tyrosine IM Kinase BCR-ABL TYR Substrat Kinase BCR-ABL TYR Substrat A loop LMC LMC BCR-ABL Stabilisation de la protéine BCR-ABL sous sa forme inactive

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30 Mécanismes de Résistance à l Imatinib Mécanismes nombreux Mutations BCR-Abl :30% Émergence corrélée avec la phase de la maladie Détection des mutations par séquençage direct de BCR-ABL À rechercher en cas de résistance primaire ou secondaire Lors de toute augmentation du taux de transcrits BCR-ABL Pas au diagnostic mais lors des phases avancées Nombreuses mutations Mutations situées dans la bouclep et T315 I : facteurs de mauvais pronostic Inhibiteurs de 2 ème génération : ITK2G T315 I résistante aux ITK2G

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32 SMP: définition, caractéristiques pathologies CLONALES d un progéniteur myéloïde hyperproduction d une lignée sanguine en l absence de stimulus évident (approprié ou non) LMC SMP classiques SMP atypiques Leucémie myéloïde chronique t(9;22) Bcr-abl Inhibiteur spécifique: Glivec polyglobulie de Vaquez (PV) thrombocytémie essentielle (TE) splénomégalie myéloïde (SMM) (primary myelofibrosis PMF ) - syndrome hyperéosinophilique - leucémie myélomonocytaire chronique (SMD/SMP)

33 Leucémie myelomonocytaire Chronique Double prolifération granulocytaire et monocytaire survenant chez des personnes âgées, d évolution lentement progressive. Ce syndrome représente 2% des hémopathies. NFS : Monocytose sanguine persistante(>1g/l avec promonocytes) et discrète myélémie. Moelle : hyperplasie myéloïde + infiltration monocytaire (10-15%) Signes de MDS (fait partie des SMP er des SMD) Evolution lente voire stable sans traitement chez des sujets âgés

34 Syndromes myéloprolifératifs classification Glivec Glivec LMC Bcr/Abl + SMP chroniques Bcr/Abl- SMP «classiques» SMP «atypiques» PV (maladie de Vaquez) Thrombocytémie essentielle Splénomégalie myéloïde Définition MOLECULAIRE Sd hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA Mastocytose systémique ckit+

35 Suspicion d un SMP autre que la LMC caractère chronique de l augmentation des GB ou des GR ou des plaquettes éliminer un processus réactionnel responsable de cette augmentation confirmer le SMP en le différenciant des autres hémopathies préciser sa classification exacte

36 Examens diagnostiques 1- JAK2 V617F 2- Biospie osteo-médullaire 3- EPO sérique 4- Formation endogène de colonies érythroïdes

37 Mutation V617F de JAK2 et SMP Lancet, 29 mars 2005 Cancer cell, avril 2005 Nature, avril 2005 NEJM, 26 avril 2005

38 Rappels Régulation de l hématopoièse cytokines récepteurs microenvironnement médullaire

39 Rappels Récepteurs des cytokines 2 types Récepteurs à activité tyrosine kinase c-kit (Rscf) c-fms (RMCSF), FLT3 Superfamille des récepteurs des hématopoiétines R GM-CSF, G-CSF, IL2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 15, EPO, TPO

40 Rappels Transduction du signal : voie de signalisation JAK-STAT Association à des tyrosines kinases cytoplasmiques: JAK (Janus kinase) JAK1, JAK2, JAK3, TYK2 JAK2 est la tyrosine kinase de l EPO R et du TPO -R STAT : Signal transducer and activators of transcription Stat 1 à 6 Famille de facteurs de transcription Protéines latentes dans cytoplasme Activées par phosphorylation des tyrosines (JAK) Translocation dans noyau et activation de transcription

41 Rappels Mécanisme de transduction du signal Récepteur de Cytokine avec une seule chaîne EX: EPO JAK kinase 3- Phosphorylation des résidus tyrosine (Y) 2- Dimérisation ancrage pour molécules de signalisation Activation des Jak Transphosphorylation

42 Rappels EPO -R : Exemple de l EPO EPO EPO 2 domaines 4 résidus cystéine motif W-S-X-W-Sfixation ligand STAT5 JAK2 JAK2 Fixation du ligand Formation d'un homodimère juxtaposition des JAK2 (Janus kinase), autophosphorylation Phosphorylation des tyrosines de la partie cytoplasmique des récepteurs Phosphorylation de STAT5, facteur de transcription cytoplasmique Dimérisation des STAT et translocation dans le noyau

43 Mutation V617F de JAK2: aspects moléculaires et fonctionnels JAK2: famille des Janus-Kinases (JAK1,2,3, Tyk1) N-term 2 domaines : JH1: activité TK; EX12 V617F JH2: acté auto-inhibitrice EX14 FERM SH2 JH2 JH1 C-term Domaine d interaction avec les récepteurs de cytokine Domaine Pseudo-kinase Domaine kinase C-term Mutation somatique récurrente et clonale une substitution d une valine en phénylalanine au codon 617 (V617F) dans le domaine pseudokinase ( blocage de l activité auto-inhibitrice de JH2 activation constitutive de JAK2 (en DH de tte fixation de ligand sur R)

44 Voie de signalisation des récepteurs EPO et TPO et mutation V617F de JAK2 Ou JAK2 muté dans l exon 12..

45 Fréquence de JAK2 V617Fdans les SMP 95% des PV (polycythemia vera) 50% des ET (essential thrombocytosis) 50% PMF (primary myelofibrosis) Cette mutation explique beaucoup de caractéristiques partagées par ces 3 SMP mais n est pas la mutation initiale

46 Mutation JAK2: Conclusions- mutation V617F de JAK2 ds SMP classiques mutation unique, 4 équipes indépendantes activation constitutive de JAK2, impliqué ds signalisation EPO, SCF, GM-CSF, TPO cohérente avec l hypersensibilité aux CK décrite ds SMP essentiellement dans PV, TE, SM rare mais pas inexistant ds SMP atypiques mutation acquise, - Traitement par inhibiteurs de JAK 2 en cours d évaluation

47 Examens diagnostiques 1- JAK2 V617F 2- biospie osteo-médullaire 3- EPO sérique 4- Formation endogène de colonies érythroides

48 BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE Arguments en faveur d un SMP - Diminution des logettes graisseuses - Augmentation de la cellularité hématopoïétique >50% - Hyperplasie mégacaryocytaire :Mégacaryocytes regroupés, noyaux plurilobés ou étirés, chromatine condensée - Degré de fibrose : myélofibrose, osteomyelosclérose - 3 SMP évoluent avec le temps et la morphologie médullaire reflète un stage particulier de leur évolution - ET peut se transformer en PV ou PMF

49 Examens diagnostiques 1- JAK2 V617F 2- biospie osteo-médullaire 3- EPO sérique 4- Formation endogène de colonies érythroides

50 Rappels Erythropoïétine (EPO) Facteur régulateur principal de l érythropoïèse gène: chr 7 glycoprotéine fortement glycosylée taux plasmatique: 10-20mUI/ml lieu de production: 90% par rein : 10% par foie: hépatocytes

51 Rappels Régulation de la synthèse d EPO Apoptose EPO REIN Apoptose EPO régulation endocrine le rein : glande la moelle osseuse: organe cible EPO produite par le rein stimule la production de GR apport d O2 aux cellules rénales diminution de l EPO diminution de production des GR

52 3-Erythropoiétine serique Taux bas dans PV Mais non spécifique : ET Mais un taux normal n exclut pas un PV 4- Formation endogène de colonies érythroides EEC : endogenous erythroid colony Pousse spontanée des progéniteurs ds milieu + sérum en absence de F croissance exogènes Hypersensibilité aux facteurs de croissance un des critères diagnostiques non spécifique de PV. (+ aussi TE,)

53 Ht >50% hb>17g/dl homme >16g/dl femme Orientation vers une polyglobulie confirmer une polyglobulie éliminer une polyglobulie secondaire affirmer le SMP: maladie de Vaquez

54 En pratique (1) 1. Affirmer la polyglobulie vraie VGT 2. Eliminer une polyglobulie II aire 3. Clinique et hémogramme 4. Examens spécialisés

55 Affirmer la polyglobulie vraie (1) éliminer les fausses polygobulies hémoconcentrations thalassémie mineure : association d une pseodopolyglobulie et d une microcytose Polyglobulie transitoire du nouveau-né Polyglobulie des sujets pléthoriques

56 Affirmer la polyglobulie vraie (2) Déf : masse érythrocytaire totale circulante Suspicion devant Ht (>54%, > 48% ) Confirmation par mesure VGT, méthode isotopique (chrome 51 ou technetium 99) > 36 ml/kg > 32 ml/kg > 25 % valeur théorique N (poids et taille)

57 Eliminer une polyglobulie IIaire (1) Polyglobulies II aires : hypersécrétion d EPO +++ Hypoxie tissulaire Hypersécrétion physiologique d EPO saturation O 2 du sang artériel Séjour en altitude Affections respiratiores chroniques (bronchopneumopathies) Affections cardiaques (Shunt droit-gauche) Mauvais transfert de l O 2 de l Hb aux tissus Tabagisme Hb à affinité pour l O 2 Déficit en 2,3 DPG Méthémoglobinémie

58 Eliminer une polyglobulie IIaire (2) Polyglobulies II aires Hypoxie tissulaire Hypersécrétion physiologique d EPO Hypersécrétion pathologique d EPO ou substances EPO-like Origine tumorale Tumeur rénale Tumeur du cervelet (hémangioblastome) Hépatome, fibrome utérin Erythrocytose pure idiopathique : debut d une PV?

59 Eliminer une polyglobulie IIaire (3) 1. Intérrogatoire : actds familiaux, ttt, signes fonctionnels (prurit ) 2. Examen clinique : atteinte cérébelleuse, cardiopathie, fibrome, HSMG 3. Explorations : hémogramme, gaz du sang, saturation O 2, écho rénale Eliminer une polyglobulie secondaire

60 Polyglobulie primitive = Maladie de Vaquez (PV)

61 Généralités SMP entraînant une polyglobulie dont le risque majeur est la thrombose Anomalie clonale d un progéniteur pluripotent Hypersensibilité à l EPO Prolifération prédominante de la lignée érythroblastique Volume Globulaire Total (VGT)

62 Epidémiologie Incidence : 10/ Hbts/an Adulte > 50 ans Prédominance masculine Circonstances de découverte : Fortuite Clinique : Erythrose faciale, des extrémités et muqueuses Splénomégalie modérée (50-75%) Signes vasculaires ou neuro-sensoriels Prurit à l eau, hyperuricémie Hépatomégalie rare, Ø adénopathie

63 Diagnostic biologique (1) Hémogramme : Hématies et hémoglobine GR > 6 T/L, > 5.5 T/L Hb > 18 g/dl, Ht > 54 % Hb > 17 g/dl, Ht> 47 % GB : G/L, myélémie absente ou discrète (<5%) Plq : G/L Myélogramme : Peu d intérêt, normal, svt hémodilué, Permet de rechercher une acutisation BOM : Hyperplasie globale, disparition des adipocytes, excès de mégacaryocytes Myélofibrose avec l évolution

64 Diagnostic biologique (2) Mesure isotopique du VGT : indispensable (sauf si Ht > 60%) (chrome 51 ou technenium 99) VGT > 36 ml/kg > 32 ml/kg > 25% valeur théorique N Culture de progéniteurs érythrocytaires : Pousse spontanée sans facteurs de croisssance Dosage d EPO sérique : N bas ou

65 Ctitères diagnostiques de PV

66 Critères OMS révisés 2007 de diagnostic de polyglobulie primitive ou polycythemia vera le diagnostic requiert la présence des deux critères majeurs associé à un des trois critères mineurs ou la présence du premier critère majeur avec au moins deux critères mineurs critères majeurs présence d une hémoglobine >18.5g/ dl (homme) ou >16.5 g:dl chez la femme ou de tout paramètre témoin de l augmentation de la masse érythrocytaire >25 % présence de JAK2 V617 ou autre mutation fonctionnellement similaire comme la mutation de l exon 12 de JAK2 critères mineurs présence d une hyperplasie des 3 lignées hématopoïétiques sur la BOM une baisse de l EPO sérique la capacité in vitro de former des colonies endogènes (EEC : endogenous erythroid colony)

67 Evolution et complications Evolution : Lente et prolongée Médiane de survie 10 ans Complications : Hyperuricémie (goutte, lithiase) Vasculaires : Thromboses veineuses ou artérielles Hémorragies rares myélofibrose Transformation en LAM (10-15%)

68 Traitements (1) Saignées : 300 ml/2 à 3 /sem au début puis 1 tous les 1 à 3 mois Ht TTT de référence quel que soit l âge Ø risque leucémogène Effets II aire si répétition : Risque thrombotique Carence martiale Evolution + rapide vers la myélofibrose CI : Hyperplaquettose > 800 G/L Risque thrombotique TTT d urgence (Ht > 60%, Hb >20 g/dl) Aspirine à faible dose a montré son efficacité dans la prévention des thromboses

69 Traitements (2) Agents myélosuppresseurs ils sont très efficaces mais posent le problème de leur potentiel leucémogène à long terme. Hydroxyurée = Hydréa Pipobroman = Vercyte Obtenir et maintenir Ht à 45% ( ttt d attaque puis d entretien) Effets II aire : macrocytose

70 Plaquettes >450G/l Thrombocytémie essentielle?

71 Thrombocytémie essentielle Excès chronique du nombre des plaquettes >450 G/L par atteinte monoclonale de la cellule souche avec une prépondérance chez la femme. NFS : Hyperplaquettose le plus souvent entre 2000 et 5000 G/L. (N= G/l) Hyperleucocytose entre 15 et 40 G/L (N= 4à10 G/l) Moelle : hyperplasie mégacaryocytaire dystrophique Dg différentiel : hyperplaquettose réactionnelle ( infection, inflammation, carence martiale, cancer) Complications : Hémorragies/ Thromboses +++ (URGENT) Evolution : survie entre ans max puis transformation en LA Traitement myélosuppressif systématique

72 Critères WHO de diagnostic de thrombocytémie essentielle le diagnostic associe la présence de 4 critères majeurs un chiffre de plaquettes >450G/l une hyperplasie de la lignée mégacaryocytaire (mégacaryocytes mûrs, de grande taille, très lobés, parfois regroupés en clusters ) sans hyperplasie de la lignée granuleuse et érythroide et sans signe de dysplasie une absence de critères WHO entrant dans le diagnostic des autres SMP la démonstration d une mutation de JAK 2 ou autre marqueur clonal ou en leur absence une absence d arguments pour une thrombocytose réactionnelle

73 Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose primitive C est une maladie nettement plus rare que la LMC mais proche avec myélofibrose, survient habituellement après 50 ans. Splénomégalie est le signe majeur avec une rate très volumineuse+++ NFS : érythromyélèmie et dacryocytes+++ BM = myélofibrose et des mégacaryocytes dystrophiques L évolution est variable de 1 à 15 ans avec transformation en LA (25%) ou pancytopénie Le traitement : Aucun, pas de traitement curatif

74 Hématies en poire Dacryocyte ou hématie en poire : hématie à extrémité allongée ou effilée. Est un signe de myélofibrose

75 Critères WHO de diagnostic de myélofibrose primitive ou splénomégalie myéloide PMF (primary myelofibrosis) Dg : les 3 critères majeurs doivent être associés à 2 critères mineurs critères majeurs la BOM avec une fibrose inconstante sutout au début mais la présence d une hyperplasie de la lignée mégacaryocytaire et granuleuse associé à une diminution de la lignee érythroïde une absence de critères WHO entrant dans le diagnostic des autres SMP la démonstration d une mutation de JAK 2 ou de tout autre marqueur clonal ou en leur absence une absence de fibrose expliquée par un processus inflammatoire ou néoplasique critères mineurs présence d érythroblastes dans le sang augmentation des LDH présence d une anémie la présence d une splénomégalie clinique

76 Changements dans la classification des SMP Myeloproliferative disorders Myeloproliferative neoplasms Mastocytose inclus dans SMP Changements des algorithms diagnostiques de PV, TE et PMF qui incluent maintenant JAk2 ou des mutations équivalentes activatrices Citères histologiques de la BOM comme critère dg Le seuil de plaquettes pour la TE a été abaissé à > ou égal /L

77 Glivec Mutation JAK2 Conclusions- Perspectives Glivec LMC Bcr/Abl + SMP chroniques Bcr/Abl- SMP «classiques» SMP «atypiques» SMP JAK2 V617F Thrombocytémie essentielle PV (maladie de Vaquez) Splénomégalie myéloïde Définition MOLECULAIRE Sd hyperéosinophilique FIP1L1-PDGFRA Mastocytose systémique ckit+ Inhibiteur anti-jak2 V617F???