TRAUMATISMES ABDOMINAUX. Dr Michel THICOÏPE SAMU 33

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1 TRAUMATISMES ABDOMINAUX Dr Michel THICOÏPE SAMU 33

2 Généralités 2 entités cliniques Hémopéritoine Perforation d organes creux (Hématome rétro-péritonéal) Isolé ou polytraumatisme Diagnostic : de l angiographie et de la ponction-lavage du péritoine à l échographie et la tomodensitométrie

3 Prise en charge Equipe pluridisciplinaire expérimentée Radiologue Chirurgien Réanimateur Prise en charge hémodynamique prioritaire Stratégie chirurgicale dépendante du plateau technique disponible et de la stabilité ou non du traumatisé

4 Mécanismes Traumatismes abdominaux fermés : contusions de l abdomen (80% des cas) Choc direct : écrasement Décélération brutale : étirement, déchirure, rupture Traumatismes abdominaux ouverts : pénétrants Arme à feu Arme blanche

5 Incidence des lésions abdominales TA fermés TA ouverts Rate 46% (61) Intestin grêle 49% Foie 33% (35) Colon 29% Mésentère 10% (16) Foie 17% Rein Vessie 9% (3) Rate 13% Intestin grêle 8% (4) Estomac 12% Colon 7% (8) Rectum 8% Duodénum - pancréas 5% (1) Rein 8% Vaisseaux 4% (1) Vessie 7% Estomac 2% (6) Duodénum - pancréas 5% Vésicule 2% (1) Vaisseaux 3%

6 Diagnostic clinique Circonstances de survenue Examen clinique de l abdomen : indispensable, parfois suffisant mais souvent limité Inspection Palpation Percussion Auscultation Examen des fonctions vitales Respiratoire Circulatoire Neurologique

7 Biologie Hemocue Numération Formule Sanguine Coagulation Groupage ABO/Rhésus Enzymes pancréatiques Bilan hépatique

8 Echographie abdominale Appareil mobile donc examen possible auprès du patient Technique non invasive Facilement renouvelable MAIS Facteurs limitatifs liés au traumatisme Très dépendant de l échographiste

9 Echographie abdominale Recherche : Epanchement intra-péritonéal +++ Lésions des organes : foie rate rein pancréas Exploration difficile Aucun élément fonctionnel pour le rein

10 Tomodensitométrie Toujours sans et avec injection IV de produit de contraste Technique non invasive (sauf produits iodés) Résultats obtenus objectifs Etude des lésions : rate foie pancréas rein +++ Localisation précise des épanchements Fonction des reins après injection Etude des lésions associées : crâne rachis thorax - pelvis

11 Angiographie Technique invasive, jamais réalisée en première intention Diagnostic des lésions vasculaires : foie rate surtout rein aorte bassin Recherche du siège et du caractère hémorragique de la lésion Moyen thérapeutique : Embolisation

12 Ponction Lavage du péritoine Technique invasive Réalisable rapidement au lit du malade Examen peu spécifique et très sensible Positif : Si retour de sang d emblée Si liquide de lavage péritonéal : > GR/mm 3 Doute : laisser cathéter en place et relaver

13 Détresse circulatoire

14 Etat de choc Objectifs tensionnels (à atteindre) : PAS : 90 mmhg chez le non TC grave PAS : 120 mmhg chez le TC grave et le trauma médullaire Remplissage vasculaire : 2 VVP ou 1 VVC (fémorale) Accélérateur de perfusion Réchauffement des solutés si possible

15 Quels solutés? Cristalloïdes si PAS > 90 mmhg Colloïdes si PAS < 90 mmhg HEA (++) Pas d ELOHES VOLUVEN limite 33 ml/kg Femme enceinte : ALBUMINE (4%)

16 Sérum Salé Hypertonique SSH ± HEA (HYPERHES ) Indications : TC grave avec hypotension malgré un remplissage adapté Intérêt potentiel en situation de sauvetage Quantité maximale : 250 ml

17 Catécholamines : quand? En cas d hypotension persistante malgré un remplissage adapté D emblée si situation de sauvetage

18 Quelles catécholamines? Pas de Dobutamine Dopamine chez l enfant Noradrénaline en 1 ère intention (0,4 γ/kg/min) Adrénaline en situation de sauvetage

19 Transfusion Ne doit en aucun cas retarder le transport CGR 0 négatif Minimum : 4 poches Indication guidée par la clinique ± Hb basse (Hemocue) Patient incarcéré

20 Modalités transfusionnelles Respect des règles transfusionnelles Prélèvements obligatoires Mallettes spécifiques scellées Respect de la chaîne du froid Dossier transfusionnel Traçabilité

21 Pantalon anti-choc Indications : Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée Situation de sauvetage Contre-indications : Traumatisme thoracique, Membres ± TC? Modalités : Installation préventive Abdomen + membres, intubation, remplissage Dégonflage au bloc

22 Laparotomie Indications formelles : Traumatisme pénétrant abdominal par arme à feu Plaie par arme blanche Hémopéritoine entrainant un choc hémorragique Rupture diaphragmatique Pneumopéritoine Péritonite Rupture intra-péritonéale de vessie

23 Stratégie thérapeutique Traumatismes de la rate : Splénectomie d emblée Traitement conservateur Traitement non opératoire : âge < 55 ans, hémodynamique stable, traumatisme isolé Traumatismes hépatiques : Traitement opératoire : tamponnement, suture des lésions bénignes ; packing dans les lésions sévères Traitement non opératoire : de plus en plus décidé initialement

24 Stratégie diagnostique et thérapeutique Traumatismes des organes creux : Clinique Décisionnelle Imagerie médicale (ASP TDM) : discutable Biologie : décevante P.L.P : Aide à la décision Laparoscopie : affirmation du diagnostic