Attention : ce rapport devra obligatoirement être rempli par le viticulteur avant le passage du contrôleur. Référence du Domaine

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1 Rapport viticulture (vigne) (version du 25/06/2013) Période contrôlée : du au. (La période contrôlée va de la date du dernier contrôle Biodyvin à la date du nouveau contrôle) Attention : ce rapport devra obligatoirement être rempli par le viticulteur avant le passage du contrôleur. Nom/Prénom des personnes responsables : Nom du Domaine Forme juridique Adresse Référence du Domaine Code postal Commune Téléphone : FAX : Portable : Courriel : Site Internet : Nous vous demandons de noter avec une attention très particulière le nombre d hectares exacts dans chaque catégorie pour l année en cours de contrôle Autres surfaces (indiquer les Surfaces de l'année Hectares de vignes cultures et le nb d ha) En Biodyvin 3ème année de conversion Biodyvin 2ème année de conversion Biodyvin 1ère année de conversion Biodyvin Bio ou conversion bio (à préciser) Conventionnel Surface Totale : HA SAU EN VIGNE : HA La totalité des vignes est conduite en Bio (règlement 834/2007) : Oui Non Page 1 sur 5

2 Préparations : Matériel de dynamisation utilisé Matériel de Pulvérisation utilisé Conditions de stockage des préparations Provenance 500 Provenance 501 Provenance MT Nombre de passage de 500 Nombre de passage de 501 Nombre de passage de MT Nom de la parcelle Surface en HA Date de passage des préparations MT Observation Page 2 sur 5

3 Compost : Constituants du compost et qualité (bio, conventionnel) Fournisseur des constituants (ou fabricant du compost) Date d'achat des constituants (ou du compost) Date d'épandage Ensemencement (Préciser les préparations utilisées) Utilisation de MT après épandage Quantité en Kg/Ha N Teneur en % P 2 O 2 teneur en % K 2 O 2 teneur en % Pour le compost du commerce uniquement Le compost utilisé est autorisé en agriculture Biologique (règlement 834/2007): Oui Non Engrais organiques : Nom de l engrais Constituants de l'engrais Nom du fabricant Date d'épandage MT après épandage Quantité en Kg/Ha N Teneur en % P 2 O 5 teneur en % K 2 O 2 teneur en % Engrais organique autorisé pour l'agriculture Biologique (règlement 834/2007): Oui Non Page 3 sur 5

4 Traitements phytosanitaires, insecticides : (photocopier cette page si nécessaire) (ce tableau peut éventuellement être remplacé par une copie du cahier de culture, à condition que ces enregistrements soient clairs, précis et complets) Date Tisanes décoctions Produits de traitement (nom commercial) Matière active en % Dose (Kg ou L/Ha) Cuivre métal (kg/ Ha) Page 4 sur 5

5 Liste des documents à joindre obligatoirement au dossier Photocopie de la dernière déclaration de récolte. Fiche technique de l engrais organique ou du compost du commerce. oui non Remarques du contrôleur: Attestation de l exactitude des données Le chef d exploitation soussigné déclare : - Accepter que le présent contrôle soit transmis à SIVCB à titre confidentiel et uniquement pour les besoins de la reconnaissance de ses produits pour l obtention du label BIODYVIN. - Accepter que le dernier rapport de son organisme de contrôle et de certification soit si nécessaire intégralement remis à, à titre confidentiel et uniquement pour les besoins de la reconnaissance de ses produits par. - Autoriser à contrôler sur place sans avertissement préalable son exploitation dans le cadre de pointages convenus avec son organisme de contrôle de certification. - Qu en toute conscience ces indications sont correctes. Chef d exploitation : Date : Cachet et Signature : Le contrôleur soussigné atteste qu en toute conscience ces indications sont correctes. Contrôleur : Date : Cachet et Signature : Toutes les pages du contrôle doivent être paraphées par le chef d exploitation et le contrôleur. Le contrôle est photocopié en 2 exemplaires (1 pour le vigneron et 1 pour le ) Page 5 sur 5