Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé

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1 Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé Séries d études de la FCRSS sur les générateurs de coûts et l efficience du système de santé : document 7 DÉCEMBRE 2011 CHERCHEURE PRINCIPALE : MARIE-PIERRE GAGNON Faculté des Sciences Infirmières, Université Laval Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec cochercheurs : ANIS BEN ABDELJELIL Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec MARIE DESMARTIS Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec FRANCE LÉGARÉ Faculté de Médecine, Université Laval Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec MATHIEU OUIMET Faculté des Sciences Sociales, Université Laval Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec JOHANNE GAGNON Faculté des Sciences Infirmières, Université Laval Centre de Recherche, Centre hospitalier universitaire de Québec MICHÈLE ST-PIERRE Faculté des Sciences de l Administration, Université Laval MARC RHAINDS Centre hospitalier universitaire de Québec MARTIN COULOMBE Centre hospitalier universitaire de Québec

2 La présente synthèse est le septième document d une série de sept produits par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé au sujet des générateurs de coûts en santé et de l efficience du système de santé. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier les spécialistes suivants (cités par ordre alphabétique) de leur précieuse contribution à cette étude : Spécialistes Reiner Banken Christian Bellemare Eduardo Briones Martin Coulombe Nandini Dendukuri Monique Fournier Don Juzwishin Kristian Kidholm Guillaume Lefèvre Danielle Lévesque Janet Martin Louise Montreuil Paule Poulin Marc Rhainds Laura Sampietro-Colom José Maria Vergara Établissements Institut national d excellence en santé et en services sociaux (Québec) Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (Québec) Hôpital universitaire de Valme (Séville, Espagne) Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé, Centre hospitalier universitaire de Québec (Québec) Unité d évaluation des technologies de santé, Centre universitaire de santé McGill (Québec) Institut national d excellence en santé et en services sociaux (Québec) Health Technology Assessment & Innovation, Alberta Health Services (Alberta) Unité d évaluation des technologies de santé de l Hôpital universitaire d Odense (Danemark) Institut national d excellence en santé et en services sociaux (Québec) Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (Québec) HiTEC London Health Sciences Centre (Ontario) Réseau universitaire intégré de santé de l Université Laval (Quebec) Department of Surgery, Foothills Medical Centre (Alberta) Unité d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé, Centre hospitalier universitaire de Québec (Quebec) Évaluation de l innovation et des nouvelles technologies, Centre hospitalier (Barcelone, Espagne) Hôpital universitaire Miguel Servet de Zaragoza (Saragosse, Espagne) Le document est disponible à Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Financée dans le cadre d une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l utilisation les données probantes afin de renforcer l offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas forcément celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada. ISBN : Promotion de l efficience dans le processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé (ETS) 2011, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Tous droits réservés. La présente publication peut être reproduite en tout ou en partie à des fins non commerciales exclusivement, pourvu que le contenu original de la publication ou de la partie de la publication reproduite ne soit pas modifié de quelle que façon que ce soit sans l autorisation écrite de la FCRSS. Pour obtenir cette autorisation, veuillez communiquer avec la FCRSS à info@chsrf.ca. Pour faire dûment mention de cette autorisation, veuillez inscrire ceci : «Reproduit avec la permission de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, tous droits réservés (année de publication du rapport)». FCRSS 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : info@chsrf.ca Téléphone : Télécopieur : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

3 Tables des matières MESSAGES PRINCIPAUX...ii RÉSUMÉ... iii 1 Contexte Répercussions Approche Résultats L ETS au Canada Le Québec L Alberta L Ontario Approches actuelles de la mise en œuvre de l ETS locale/en milieu hospitalier dans différents systèmes de santé Le modèle des ambassadeurs La mini-ets Le comité interne L unité d ETS Effets et répercussions rapportés des activités d ETS locale/en milieu hospitalier Influence sur les politiques hospitalières Perceptions de divers intervenants à l égard des activités d ETS locale/en milieu hospitalier Aspects financiers Points forts et points faibles des différents modèles d ETS locale/en milieu hospitalier Obstacles et facteurs favorables à la mise en application des recommandations de l ETS locale/en milieu hospitalier Obstacles à la mise en application de l ETS Facteurs favorables à la mise en application de l ETS Conditions du succès de l ETS locale/en milieu hospitalier La transférabilité et la coordination des résultats de l ETS locale/en milieu hospitalier entre hôpitaux et entre provinces Possibilité de transfert des ETS Coordination des ressources d ETS Conclusion...20 Références...21 Annexe 1 : Stratégie de recherche...24 Annexe 2 : Contenu descriptif des études incluses...26 Annexe 3 : Organismes d ETS canadiens et provinciaux...27 Annexe 4 : Unités d ETS locale/en milieu hospitalier au Canada...28 Annexe 5 : Programme d ETS locale d aide à la décision de l Alberta...29 Liste des sigles...31 Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé

4 MESSAGES PRINCIPAUX L évaluation des technologies de la santé (ETS) est un domaine multidisciplinaire de la recherche appliquée qui produit des informations de grande qualité sur les technologies de la santé médicaments, technologies médicales et interventions en santé. L ETS débouche sur des recommandations permettant de déterminer si une technologie de la santé devrait ou non être introduite, financée et intégrée à la pratique. Il s agit de se baser sur les données de recherche et les recommandations de l ETS pour prendre des décisions qui amélioreront la qualité et le rapport coût-efficacité des services de santé. Au Canada, plusieurs organismes bien établis à l échelle du pays ou de la province réalisent avec succès des ETS. Un nombre croissant d ETS sont mises en place dans un contexte local/en milieu hospitalier, parce qu il est de plus en plus largement admis que les réalités locales doivent être prises en compte dans l évaluation des technologies de la santé. Quatre modèles différents sont utilisés actuellement dans le monde entier pour effectuer des ETS locales/en milieu hospitalier : le modèle des ambassadeurs, la mini-ets, le comité interne et l unité d ETS. Chaque modèle a ses points forts et ses points faibles. Les données probantes sont encore insuffisantes pour bien évaluer lequel de ces modèles conviendrait le mieux aux hôpitaux du Canada. La recherche montre que l ETS locale/en milieu hospitalier peut influencer la prise de décisions. Dans les comptes-rendus d expériences isolées, on a constaté l impact de l ETS locale/en milieu hospitalier sur les décisions et les budgets de l hôpital ainsi que les perceptions favorables des gestionnaires et des cliniciens. Il est difficile d évaluer les répercussions globales de l ETS aux différents niveaux de la prestation de services de santé, essentiellement en raison du caractère récent de la plupart des expériences d ETS en milieu hospitalier et de l insuffisance de données. Il faudra poursuivre les recherches pour évaluer les conditions dans lesquelles les résultats de l ETS locale/en milieu hospitalier et les recommandations qui en découlent peuvent influencer les politiques hospitalières, les décisions cliniques et la qualité des soins aux patients. Une mise en commun des savoir-faire spécialisés et des méthodologies est possible entre unités d ETS locale/en milieu hospitalier, mais le transfert direct des données de recherche produites d une organisation à une autre présente certaines difficultés compte tenu de la diversité des contextes hospitaliers. ii Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

5 RÉSUMÉ L évaluation des technologies de la santé (ETS) vise à accroître la qualité des services de santé et leur efficacité par rapport aux coûts, et ultimement, à améliorer la santé de la population. En effet, cette évaluation donne aux décideurs une excellente information sur l efficacité clinique, le rapport coût-efficacité et les répercussions plus larges des technologies de la santé, y compris leurs conséquences sociales et éthiques, et ce, qu il s agisse de médicaments, de technologies médicales ou d interventions en santé. Les organismes qui effectuent des ETS sont bien établis tant au Canada (Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé) que dans certaines provinces (Institut national d excellence en santé et en services sociaux au Québec, Comité consultatif ontarien des technologies de la santé, Secrétariat des services consultatifs médicaux en Ontario et Institute of Health Economics en Alberta). Parallèlement à une prise de conscience accrue de la nécessité de tenir compte des réalités locales lorsqu on évalue les technologies de la santé, il est de plus en plus largement admis que l ETS est essentielle. Les autorités sanitaires exercent une pression croissante sur les établissements de santé pour qu ils améliorent la qualité et l efficience de leur prestation des services de santé. Il faut donc que les décisions (priorisation, investissement, adoption et désinvestissement) concernant certaines technologies de la santé (autres que les grands équipements dont l acquisition est généralement évaluée au niveau régional ou provincial) soient prises à l échelle locale/en milieu hospitalier. La stratégie qui consiste à mettre en place des unités d ETS locale/en milieu hospitalier est considérée comme un moyen d améliorer la pertinence et la production en temps opportun des recommandations des ETS et, finalement, d en faciliter la mise en œuvre. Cette stratégie peut également soutenir le transfert des connaissances et les processus décisionnels fondés sur les données probantes à l échelle locale/en milieu hospitalier, ce qui favorise le développement d une culture de l évaluation en milieu hospitalier. Non seulement le Québec compte-t-il le plus d unités d ETS en milieu hospitalier, puisque cinq centres hospitaliers universitaires ont déjà mis en œuvre leurs propres programmes d ETS locale, mais il est aussi la seule province à avoir rendu ces unités obligatoires. D autres provinces ont des activités d ETS locale ou en milieu hospitalier comme l Alberta, au sein du Local ETS Decision Support Program ou l Ontario, à l unité d ETS de l Hôpital for Sick Children de Toronto et au High Impact Technology Evaluation Centre du London Health Sciences Centre, ainsi que dans le cadre du Health Technology Assessement, Appraisal and Review Program du St. Joseph s Healthcare Hamilton. Les activités d ETS locale/en milieu hospitalier ne sont pas nécessairement exécutées entre les murs de l hôpital, mais se rattachent spécifiquement à un processus décisionnel local ou en milieu hospitalier. Les données locales (utilisation, coûts, etc.) recueillies et analysées permettent aux programmes d ETS d assurer que leurs rapports et recommandations s appliquent au mieux à un contexte local ou hospitalier donné et d accroître, par conséquent, leur impact sur les politiques hospitalières. Dans l ensemble, quatre différents modèles de mise en oeuvre de l ETS locale/en milieu hospitalier ont été définis et proposés par la HTAi, la société internationale d ETS, à savoir le modèle des ambassadeurs, la mini-ets, le comité interne et l unité d ETS. 1. Dans le modèle des ambassadeurs, des cliniciens intéressés et reconnus comme leaders d opinion jouent le rôle d ambassadeur du «message» à porter sur l ETS au sein de leur établissement de santé. 2. La mini-ets est un outil d aide à la gestion et à la décision qui consiste en une série de questions sur la technologie, le patient, l organisation et les aspects financiers. L évaluation est souvent menée par un seul professionnel qui recueille, à cette fin, des données sur l utilisation de la technologie au niveau de l hôpital pour informer les décideurs. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé iii

6 3. En général, le comité interne est un groupe multidisciplinaire représentatif de la diversité des perspectives qui existent au sein d un établissement. Le comité est chargé d examiner les données probantes et de formuler des recommandations à l établissement. 4. L unité d ETS est le modèle le plus structuré en matière d ETS locale/en milieu hospitalier. C est une structure organisationnelle officielle au sein de laquelle des Spécialistes en ETS travaillent à plein temps à la production de données scientifiques de grande qualité aux fins des ETS. Évaluer l influence de l ETS «Une ETS qui n a pas influence sur les politiques est du temps perdu.» Dr Maurice McGregor, président de l Unité d évaluation des technologies du Centre universitaire de santé McGill Peu d études ont évalué l influence des recommandations découlant des ETS sur les processus décisionnels. Les informations disponibles montrent que les recommandations venant des unités d évaluation technologique mises sur pied en milieu hospitalier influent réellement sur les politiques hospitalières, tandis que les mini-ets, par exemple, semblent l être à un degré moindre et servent généralement d appoint aux processus décisionnels. Les intervenants ont des points de vue concordants et favorables à l égard des activités d ETS locale/en milieu hospitalier, même s ils émettent certaines réserves. Il y a peu d informations sur les aspects financiers liés aux quatre modèles d ETS locale/en milieu hospitalier, notamment sur le rapport coût-efficacité, les coûts d examen aux fins des ETS et les ressources nécessaires pour mettre en œuvre un programme d ETS locale/en milieu hospitalier. Les facteurs faisant obstacle ou favorables au suivi des recommandations de l ETS locale/en milieu hospitalier sont nombreux. Ceux qui effectuent ces évaluations devraient en être conscients et des stratégies devraient être mises en œuvre pour surmonter les obstacles. Par exemple, lorsque l administration de l hôpital demande l avis d une unité d ETS locale/en milieu hospitalier, l ETS devrait être faite rapidement si l on veut qu elle influence les politiques hospitalières parce que les recommandations peuvent devenir désuètes quand elles ne sont pas présentées au moment opportun aux décideurs. Une mauvaise connaissance des recommandations des ETS en milieu hospitalier est un autre type d obstacle possible. Adopter des stratégies de diffusion bien conçues créer des sites Web d unités d ETS en milieu hospitalier ou même, expliquer l importance des recommandations à chaque intervenant clé, par exemple pourrait améliorer la sensibilisation et la conformité aux recommandations. Il y a des conditions essentielles au succès des programmes d ETS locale/en milieu hospitalier, notamment : le processus d évaluation et d approbation des technologies de la santé doit être juste, transparent, rapide et fondé sur les données probantes; des critères et protocoles doivent être établis pour les ETS en milieu hospitalier afin d éviter les risques de biais individuel et de partialité; le processus d évaluation et d approbation des technologies de la santé doit concorder avec la mission de l hôpital et être fermement ancré dans son plan stratégique; les hôpitaux doivent consacrer les ressources nécessaires et apporter les changements organisationnels nécessaires à la promotion et au soutien des programmes d ETS; les intervenants clés (finances, administrateurs principaux), les cliniciens, les spécialistes en ETS et les patients/les consommateurs doivent être représentés au comité d évaluation d une technologie. iv Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

7 Le dernier sujet traité dans le présent rapport est la transférabilité des résultats de l ETS locale/en milieu hospitalier entre hôpitaux, et entre provinces. Les informations disponibles montrent que les recommandations formulées par une unité d ETS en milieu hospitalier peuvent intéresser d autres établissements, mais qu elles ne sont pas nécessairement transférables en raison des réalités locales ainsi que des valeurs et des priorités d un hôpital donné. Néanmoins, l échange d informations est une activité valable parce que les résultats des revues systématiques effectuées par une unité d ETS peuvent probablement être utilisés par d autres unités comme point de départ pour préparer leurs propres rapports d ETS. La mise en commun des méthodologies et des savoir-faire entre unités d ETS est souhaitable parce qu elle peut donner lieu à l échange de pratiques exemplaires et à des économies d échelle. Au Québec, l un des rôles de l Institut national d excellence en santé et en services sociaux (INESSS) consiste, d une part, à faciliter la collaboration et les échanges et, d autre part, à éviter les chevauchements entre les unités d ETS de la province. L INESSS a créé une communauté de pratique en ETS qui constitue un forum pour les professionnels de l ETS de la province, une initiative qui a pour but de promouvoir les échanges entre les différentes unités d ETS locales/en milieu hospitalier et qui pourrait être élargie à d autres provinces et territoires du Canada. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé v

8 1 Contexte Améliorer la qualité des soins de santé dans un contexte de rareté des ressources est l un des défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé 1. Toutefois, on estime qu en utilisant les meilleures données probantes scientifiques disponibles pour étayer la prise de décisions, on pourrait s assurer que les Canadiens bénéficient des meilleurs services de santé 2, 3. L évaluation des technologies de la santé est un domaine multidisciplinaire de la recherche appliquée qui produit des informations de grande qualité sur l efficience clinique, le rapport coût-efficacité et les répercussions plus larges (y compris les conséquences sur les plans social et éthique) des technologies de la santé (médicaments, technologies médicales et modes d interventions en santé). Ces informations doivent aider et éclairer ceux qui décident des politiques de santé et de l acquisition de technologies, de l organisation et de la gestion des organismes de services de santé, ainsi que des pratiques cliniques 4, 5. Les activités d ETS sont apparues dans les hôpitaux et d autres organismes de santé parce qu on reconnaît de plus en plus la nécessité de tenir compte du contexte propre à chaque organisation dans l évaluation des technologies de la santé. En adoptant la logique de l ETS au niveau de l hôpital, on cherche à répondre à trois préoccupations différentes 6. Premièrement, les décisions sur les technologies à rembourser par le système de santé public relèvent largement de chaque établissement ou des gouvernements provinciaux. Chaque établissement est donc soumis à une pression constante des autorités sanitaires pour améliorer la qualité et l efficience de sa prestation des soins. Les établissements ont ainsi acquis plus d indépendance et d autonomie, mais leurs responsabilités ont également augmenté. Par conséquent, les décisions (investissement, adoption, désinvestissement) touchant bon nombre de technologies de la santé sont de plus en plus souvent prises au niveau local ou de l hôpital. Deuxièmement, les possibilités et les avantages de l utilisation des technologies de la santé dépendent des ressources et des compétences disponibles au sein de chaque établissement. Comme il est de plus en plus fréquent que les décisions soient prises par les établissements individuellement, les données probantes et l information doivent être recueillies et analysées en tenant compte du contexte organisationnel 6. Troisièmement, il est demandé aux décideurs, aux gestionnaires des hôpitaux, aux cliniciens et aux autres professionnels de la santé d intégrer les preuves scientifiques aux pratiques cliniques et aux processus organisationnels. La mise en place d unités d ETS locale/en milieu hospitalier peut être utile pour créer un contexte organisationnel favorable, qui conduit à l utilisation des scientifiques pour appuyer à la fois les pratiques cliniques et les prises de décision des gestionnaires dans les hôpitaux. Compte tenu de ces préoccupations, lorsqu il s agit de décider d adopter ou non des technologies de la santé, il est impératif, pour intégrer l ETS, d évaluer l efficacité des expériences en ETS locale/en milieu hospitalier, ainsi que les différentes approches susceptibles d influencer les divers intervenants (gestionnaires, cliniciens et patients). Dans le présent rapport, les auteurs visent, d une part, à étayer les décisions futures concernant la mise en œuvre de l ETS locale/en milieu hospitalier comme moyen pour améliorer l optimisation des ressources dans les hôpitaux de toutes les provinces et tous les territoires du Canada et, d autre part, à synthétiser les données probantes actuellement disponibles sur l utilisation de l ETS à l échelle locale/en milieu hospitalier dans le but de promouvoir un meilleur processus décisionnel en matière de services de santé au Canada. Plus précisément, ils examinent l influence des activités d ETS locales/en milieu hospitalier à différents niveaux, notamment ceux de la gestion (les recommandations de l ETS sont-elles acceptées et mises en œuvre par les gestionnaires?), des finances (quelles sont les dépenses et économies liées aux activités d ETS et aux recommandations qui en découlent?) et du secteur clinique (dans quelle mesure les professionnels de la santé et les patients acceptent-ils et adoptent-ils l ETS?). Les auteurs décrivent 1 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

9 également les obstacles et les facteurs favorables à l adoption des recommandations de l ETS locale/en milieu hospitalier et les conditions de succès de l ETS locale/en milieu hospitalier. Ils examinent aussi la transférabilité des résultats de l ETS, ainsi que les points forts et les points faibles des différentes structures d ETS locale/en milieu hospitalier, pour finalement présenter les possibilités d avenir pour l évaluation des projets d ETS locale/en milieu hospitalier. 2 Répercussions Selon la HTAi, l association internationale d ETS, les modèles organisationnels d ETS peuvent être classés en quatre catégories : le modèle des ambassadeurs, la mini-ets, le comité interne et l unité d ETS 6 formelle 6. Comme ces modèles ont chacun, leurs propres objectifs, structures, avantages et inconvénients, leurs répercussions sur les politiques hospitalières et les facteurs qui influencent leur efficacité peuvent varier. (Les quatre modèles et leurs processus sont décrits plus en détail dans la section 4.2 du présent rapport). Les données probantes concernant les effets de l ETS locale/en milieu hospitalier sur les différents intervenants (gestionnaires de l hôpital, cliniciens et patients) et sur les budgets des hôpitaux sont limitées. Cela s explique surtout par le fait que l ETS locale/en milieu hospitalier est relativement nouvelle et que peu d évaluations de son impact ont encore été effectuées 7. Toutefois, selon les chercheurs qui ont évalué des expériences d ETS locale/en milieu hospitalier au Canada et dans d autres pays, l ETS a beaucoup d influence sur les décisions touchant l acquisition ou le retrait de technologies de la santé dans les hôpitaux Les données disponibles montrent qu une forte proportion des recommandations des unités d ETS établies en milieu hospitalier sont adoptées et suivies par les administrateurs des hôpitaux 10. Une étude rapporte un degré élevé d acceptation des recommandations par les cliniciens 9, et ce, probablement en raison des caractéristiques du processus d ETS en milieu hospitalier fondé sur la collaboration, la rigueur scientifique et la transparence. Les effets de l ETS locale/en milieu hospitalier sur les résultats pour les patients n ont été évalués dans aucune des études. Les répercussions de l ETS sur les dépenses des hôpitaux et les économies réalisées ainsi que les impacts budgétaires des rapports d ETS ont fait l objet d une seule étude publiée 10. On y apprend que les recommandations de l Unité d ETS du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) ont permis de réaliser des économies budgétaires nettes de près de 11 millions de dollars sur cinq ans, le budget de fonctionnement de l unité étant d environ 1,2 million de dollars pour cette même période. Cependant, d une unité d ETS en milieu hospitalier à une autre, les dépenses peuvent varier considérablement, selon le nombre d employés et leurs qualifications, ainsi que les échelles salariales de chaque organisation. Finalement, la présente synthèse traite la question de la transférabilité des recommandations et des rapports d ETS entre hôpitaux et entre provinces. Les auteurs n ont cependant trouvé aucune étude empirique sur ce sujet, mais ils ont communiqué avec des spécialistes qui ont exprimé des réserves quant à l applicabilité directe des recommandations d ETS à plusieurs établissements du fait même que l ETS est contextuelle et adaptée aux réalités locales, ainsi qu aux valeurs et aux priorités d un hôpital donné. Néanmoins, la mise en commun des connaissances et des savoir-faire entre les organismes d ETS locale/en milieu hospitalier est nécessaire pour éviter les chevauchements et garantir la rigueur du processus. En outre, les revues systématiques effectuées par une unité d ETS peuvent servir à d autres. La création d une communauté de pratique rassemblant les professionnels de l ETS à l échelle provinciale semble donc être une approche prometteuse. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé 2

10 3 Approche Les chercheurs ont effectué une synthèse accélérée des connaissances, notamment des études scientifiques (qualitatives, quantitatives et à méthodes mixtes) et d autres documents publiés (documentation technique ou littérature grise). La méthodologie de recherche est résumée à l annexe 1 et le contenu descriptif des études et des rapports extraits est présenté à l annexe 2. Les sites Web des organismes d ETS du Canada qui ont été consultés sont décrits à l annexe 3. Les principaux résultats de la revue systématique ont été présentés et discutés lors de deux réunions de spécialistes tenues dans les villes de Montréal et de Québec. Des membres de l équipe de recherche et des représentants d unités d ETS de la province du Québec ont participé à ces réunions qui ont donné lieu à des discussions fructueuses. Les auteurs ont dressé la liste des programmes d ETS locale/en milieu hospitalier au Canada en combinant les renseignements contenus dans un rapport publié par l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) 11 et dans un article scientifique rédigé par Battista et coll. 7. Ces deux documents portent sur les programmes d ETS de ce type implantés au Canada (voir l annexe 4). La diversité des intérêts et des connaissances spécialisées des chercheurs de l équipe et de leurs réseaux respectifs a permis de valider la liste. Les auteurs ont également identifié des experts internationaux qui ont publié des études ou des articles scientifiques axés sur la description des activités ou l évaluation de programmes d ETS locale/en milieu hospitalier. En raison des contraintes temporelles et organisationnelles, les chercheurs ont communiqué par courrier électronique seulement avec des experts d autres provinces du Canada et à l étranger pour obtenir de l information sur les activités d ETS locale/en milieu hospitalier. La contribution des experts présents aux deux réunions et de ceux qui ont répondu aux messages par courrier électronique est soulignée dans la section des remerciements du présent rapport. 4 Résultats L information rapportée dans les sections qui suivent correspond aux données les plus récentes disponibles au moment de la préparation du rapport. Il convient de noter que les programmes d ETS locale/en milieu hospitalier dans les provinces du Canada pourraient avoir changé depuis. 4.1 L ETS au Canada Au Canada, la conduite des ETS à l échelle pancanadienne incombe à l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et celle menée à l échelle provinciale, aux organismes comme l Institut national d excellence en santé et en services sociaux (INESSS) dans la province de Québec, le Comité consultatif ontarien des technologies de la santé (OHTAC) et le Secrétariat des services consultatifs médicaux (MAS) dans celle de l Ontario, et l Institute of Health Economics (IHE) 7 dans la province de l Alberta. Ces programmes ayant principalement pour fonction d évaluer les technologies de la santé, les constatations et recommandations de leurs experts orientent les décisions prises par divers organismes gouvernementaux en ce qui a trait à la diffusion des technologies de la santé. D autres organismes effectuent des ETS dans plusieurs provinces et territoires du Canada. La structure, la portée et l ampleur de leurs évaluations, ainsi que leurs publics cibles varient d un organisme à l autre 7. De plus, plusieurs initiatives visant à implanter l ETS locale/en milieu hospitalier ont été lancées au Québec, en Alberta et en Ontario. 3 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

11 4.1.1 Le Québec Le Québec est non seulement la province qui compte le plus d unités d ETS locale/en milieu hospitalier, mais c est aussi la seule qui, depuis 1992, rend obligatoire l ETS en milieu hospitalier 11. Cinq centres hospitaliers universitaires ont déjà mis en œuvre leurs propres programmes d ETS locale (de plus amples renseignements se trouvent à l annexe 4). L ETS en milieu hospitalier s étend actuellement à d autres établissements tels que l Institut de cardiologie et l Institut de réadaptation Gingras-Lindsay à Montréal, et l Institut de réadaptation en déficience physique et l Institut universitaire en santé mentale à Québec. Un groupe de cinq centres de services sociaux et de santé ont formé un consortium, le Consortium pour l évaluation des technologies et des modes d intervention en santé et services sociaux (CETMISSS), afin de mettre en commun leurs ressources pour promouvoir l ETS, offrir de la formation aux gestionnaires et aux professionnels de la santé et entreprendre des projets d ETS. Au Québec, les unités d ETS en milieu hospitalier effectuent des évaluations des appareils médicaux, des traitements et de la prestation des services de santé. Elles contribuent à l élaboration de recommandations stratégiques pour leurs propres organisations et jouent un rôle déterminant dans la formation des chercheurs aux méthodes d évaluation, la promotion d une culture d évaluation et la diffusion des connaissances 11. Le personnel scientifique des unités d ETS en milieu hospitalier collabore étroitement avec les gestionnaires et les prestataires de services de santé des établissements auxquels il est attaché. Cette collaboration englobe la sélection des sujets et l établissement de leur ordre de priorité, la collecte et l interprétation des données probantes et l élaboration de recommandations stratégiques L Alberta En Alberta, un programme d ETS locale d aide à la décision a été mis sur pied par le Department of Surgery and Surgical Services et le Calgary Health Research Portfolio d Alberta Health Services (Calgary) avec l aide de l ACMTS 12 dans le but d offrir un processus et des outils permettant d évaluer les nouvelles technologies de manière systématique, cohérente et transparente. Afin d étendre ce programme à d autres départements, le Local ETS Project Group a été constitué avec les membres d autres départements qui ont adapté le programme d ETS locale d aide à la décision pour couvrir un plus large éventail d applications. Le programme pourrait donc se classer comme un comité interne. Le Local ETS Decision Support Program comprend des lignes directrices, des formulaires et des outils qui, ensemble, fournissent un processus servant à évaluer les technologies de la santé 12. La politique stipule que toutes les nouvelles technologies doivent être évaluées par le Local ETS Program avant d être introduites ou achetées. Les formulaires sont utilisés pour recueillir et rassembler les données probantes sur la sécurité, l efficacité et l efficience de la technologie de la santé, et relier ces données aux répercussions organisationnelles et financières de la technologie au niveau local. Les outils sont une série de lignes directrices qui servent à interpréter les données scientifiques recueillies et à les traduire dans des recommandations ou des décisions sur l adoption ou la non-adoption d une technologie, et les conditions préalables à l adoption, ou sur l ordre de priorité du financement ou de l achat de technologies concurrentes dans le contexte local. Le Local ETS Decision Support Program favorise l innovation dans les services de soins aux patients en intégrant un mécanisme de rapport des résultats qui permet de mettre à l épreuve et d évaluer les innovations technologiques 12. D autres précisions sur les processus d évaluation des technologies utilisés par le Local ETS Decision Support Program figurent à l annexe 5. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé 4

12 Le Local ETS Decision Support Program est actuellement adapté par un nouvel organisme d examen provincial de Alberta Health Services, le Surgery Clinical Network Health Technology Assessment and Innovation (SCN-HTAI). De plus, en collaboration avec Santé et Bien-être Alberta, Services de santé Alberta met sur pied un programme provincial d évaluation des technologies et d innovation en santé, le Health Technology Assessement and Innovation Program 11, L Ontario L Ontario compte trois groupes qui exercent des activités d ETS en milieu hospitalier : le Technology Assessment at SickKids (TASK) 10, le High Impact Technology Evaluation Centre (HiTEC) du London Health Sciences Centre 11 et le Health Technology Assessment, Appraisal and Review Program de St. Joseph s Healthcare Hamilton (programme SHARP) 13. TASK est une unité de l Institut de recherche de l Hospital for Sick Children de Toronto qui a été créée en 2007 en raison de l intérêt croissant de l établissement pour l ETS et l évaluation en économie de la santé 11, 14. L unité TASK, dont le financement repose principalement sur des subventions de recherche, effectue de la recherche méthodologique, des évaluations économiques en pédiatrie ainsi que des activités de formation, en plus des ETS. Quant au HiTEC du London Health Sciences Centre, il a pour mission d exécuter des évaluations des technologies de la santé en appui au processus décisionnel de l hôpital lorsque les décisions comportent des enjeux élevés (risques cliniques, économiques et politiques élevés) 15. Composé principalement d un pharmacien et d un médecin qui font appel au besoin à la collaboration d un bio-éthicien, d un économiste de la santé, de spécialistes du contenu et d administrateurs, il adopte un mécanisme d établissement des priorités pour déterminer les technologies et les médicaments qui doivent faire l objet d évaluation. Le HiTEC a été mis sur pied pour éclairer les décisions concernant l hôpital et il exécute ses activités en fonction des besoins des décideurs (à la demande des administrateurs ou des clients dans le cadre du processus décisionnel du comité concerné). Il mène ses propres ETS lorsque ces dernières ne peuvent être effectuées à l extérieur. Dans le cas contraire, il les utilise comme point de départ à une évaluation tenant compte du contexte. Le programme SHARP a été conçu par le Programs for Assessment of Technology in Health (PATH) Research Institute, en collaboration avec l administration du Centre de santé St. Joseph s Healthcare Hamilton 13. Le but ultime du programme SHARP est d aider les décideurs de l hôpital à répondre aux demandes concernant les nouvelles technologies de la santé (médicaments, interventions chirurgicales, épreuves de laboratoire et acquisitions d immobilisations) en s appuyant sur des analyses documentaires et des techniques de synthèse. Le programme examine si une approche d ETS fondée sur les données probantes pourrait être appliquée de manière plus uniforme pour éclairer la prise de décisions concernant les nouvelles technologies au niveau local ou hospitalier. 5 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

13 4.2 Approches actuelles de la mise en œuvre de l ETS locale/en milieu hospitalier dans différents systèmes de santé Compte tenu du caractère récent des activités d ETS locale/en milieu hospitalier dans de nombreux pays, le Hospital Based HTA Interest Sub-group [sous-groupe d intérêt sur l ETS en milieu hospitalier] a été créé au sein de l HTAi (la société internationale d ETS) en Le sous-groupe rassemble des professionnels qui contribuent à l utilisation de la logique de l ETS au niveau de l établissement dans le but de soutenir et de promouvoir les processus décisionnels administratifs et cliniques. Le sous-groupe d ETS en milieu hospitalier de l HTAi a convenu qu il existait divers scénarios d activités d ETS au niveau de l hôpital en fonction des facteurs institutionnels et socio-économiques des systèmes de santé de différents pays 6. Un modèle conceptuel a été mis en place pour réduire la variabilité observée des approches d ETS en milieu hospitalier à travers le monde. On a ainsi constaté quatre différents modèles d ETS en milieu hospitalier, à savoir : 1) le modèle des ambassadeurs, 2) la mini-ets, 3) le comité interne et 4) l unité d ETS. Deux variables ont été prises en compte pour conceptualiser ces modèles : le but de l activité (produire des données probantes pour appuyer la prise de décisions en gestion et/ou une pratique clinique efficace) ainsi que le degré de complexité et la solution organisationnelle mise en œuvre (professionnels individuels ou unités complexes et multidisciplinaires). Tableau 1 : Modèles d ETS locale/en milieu hospitalier 6 Champ d action Complexité organisationnelle Élevée (équipe-groupe-unité) Faible (individu) Pratique clinique Q3 Modèle du «comité interne» Q1 Modèle «des ambassadeurs» Prise de décision en gestion Q4 Modèle de l «unité d ETS» Q2 Modèle de la «mini-ets» Le modèle des ambassadeurs Le modèle des ambassadeurs a été développé par les hôpitaux suédois 16, 17. Le Conseil suédois d évaluation des technologies de soins de santé (SBU) a décidé de lancer ce programme en 1996 après avoir constaté l importance de procédures efficaces de diffusion de ses résultats. Plus précisément, il a établi un réseau de plus de 40 «ambassadeurs» locaux chargés de porter le message de l ETS 18, c est-à-dire des cliniciens intéressés, reconnus comme leaders d opinion et ayant participé à un projet du SBU 17. Leur mission consiste à rendre visite à leurs collègues et à d autres parties intéressées à travers le pays pour les informer des résultats du SBU. Les réseaux des ambassadeurs du SBU à travers la Suède contribuent également à lancer et à promouvoir des activités locales et régionales afin de s assurer que les rapports du SBU influencent réellement les décideurs et soient utilisés dans la pratique clinique 17. Le programme des ambassadeurs de l Alberta qui est une adaptation du programme suédois a servi de stratégie de transfert des connaissances en ETS afin d informer les cliniciens locaux des données probantes de recherche sur la gestion de la douleur chronique non liée au cancer 19, 20. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé 6

14 4.2.2 La mini-ets La mini-ets est un outil d aide à la gestion et à la décision qui prévoit un processus d évaluation (collecte des données au sein de l organisme de santé) entrepris souvent par un seul professionnel. L outil se présente sous la forme d un questionnaire sur la technologie, le patient, l organisation et les aspects financiers. Les questions portent également sur les conditions préalables à l utilisation de la nouvelle technologie et sur les conséquences de son utilisation 21. Le terme de «mini-ets» a d abord été utilisé par l Hôpital universitaire de Copenhague (Danemark), et la mini-ets a été conçue pour soutenir les décisions visant l approbation de nouveaux traitements. Adoptée au fil du temps par de nombreux hôpitaux danois, elle est utilisée actuellement autant pour introduire du matériel que de nouveaux traitements 21. Elle est à la base même des décisions concernant la gestion hospitalière, alors que dans d autres contextes, elle sert plutôt d outil d appoint dans le processus décisionnel. Certains hôpitaux espagnols ont recours aux mini-ets dans l implantation de nouvelles technologies. En Catalogne (Espagne), l Hôpital Clinique de Barcelone produit des rapports d ETS selon une version modifiée de la mini-ets reposant sur un processus très participatif auquel contribuent des gestionnaires, des cliniciens et d autres intervenants. Les rapports contiennent des renseignements non publics propres à l organisation Le comité interne Dans ce modèle, un groupe multidisciplinaire, appelé comité interne et représentant les divers points de vue de l organisation, est chargé d examiner les données probantes pour formuler des recommandations à l établissement de santé. Ce modèle est couramment utilisé aux États-Unis 23, en Australie 24 et dans certains hôpitaux espagnols 25. Par exemple, les ETS des hôpitaux de la Veterans Health Administration (VHA) sur la côte Ouest des États-Unis sont surtout réalisées par des comités internes où siègent des représentants de l administration, de la gestion du matériel/de l approvisionnement, et du personnel médical et infirmer 23. Un processus officiel d évaluation des nouvelles technologies s appuyant sur un comité spécial existe dans la plupart de ces hôpitaux de la VHA, et presque tous disposent d une procédure pour introduire graduellement les nouvelles technologies et d une autre, pour explorer les technologies émergentes. En règle générale, tous les hôpitaux sont dotés d une structure fondée sur des critères ou un protocole défini pour évaluer les technologies. Cependant, ces comités n ont généralement pas le pouvoir nécessaire pour approuver l implantation d une nouvelle technologie dans la mesure où les décisions sont prises par le comité exécutif médical, les cadres supérieurs ou le comité directeur de l hôpital 23. En Australie, le Northern Sydney Central Coast Area Health Service a créé un comité interne composé de représentants des consommateurs, d un économiste de la santé, de cliniciens ainsi que de fonctionnaires de la région et de l État 24, pour évaluer les nouvelles technologies de la santé et leur application au contexte local, et pour formuler des recommandations au Northern Sydney Central Coast Area Health Service. Un processus d application clair et simple est mis en œuvre, et les ressources requises sont investies pour réaliser les évaluations nécessaires 24. En Espagne, l Hôpital universitaire Miguel Servet de Saragosse en Aragon a un comité chargé d évaluer les technologies de la santé (Comisión de Tecnología y Adecuación de Recursos). Le comité qui fait partie de l Unité de la qualité des soins compte huit membres et sert de structure d évaluation pour le compte de l administration de l hôpital. Son mandat ne se limite pas à l ETS, puisqu il couvre également les évaluations des besoins, l inventaire technologique, la conception de lignes directrices et de processus cliniques, l élaboration des critères d admission à l hôpital et la gestion des listes d attente Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

15 4.2.4 L unité d ETS Ce modèle est le plus structuré de l ETS en milieu hospitalier 26, 27. L unité d ETS est une structure organisationnelle officielle dont le personnel spécialisé en ETS travaille à plein temps. Il est utilisé au Québec 28, en Italie 27 ainsi que dans certains hôpitaux aux États-Unis et en France 8, bien que l expérience française soit relativement différente. Créée en 2001, l Unité d évaluation des technologies du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) est la première à avoir été établie en milieu hospitalier dans la province du Québec. Reconnue comme étant très dynamique et productive 28, l unité du CUSM comprend deux comités, un comité du personnel professionnel et un comité des politiques 26. Le premier comité est composé de professionnels compétents en ETS ; il comprend un directeur à temps partiel, un chercheur scientifique à temps partiel, deux associés de recherche à temps plein et un secrétaire. Lorsqu il reçoit une demande d évaluation d une technologie, le personnel professionnel est chargé de recueillir, d analyser et de synthétiser les données scientifiques, en particulier celles présentées dans les rapports des ETS réalisées à l étranger. Il doit également s assurer que les données probantes recueillies soient adaptées au contexte local en tenant compte des données locales si elles sont disponibles et en procédant à une étude terrain le cas échéant. Quant au comité des politiques qui a pour responsabilité de formuler des recommandations pertinentes au niveau local en utilisant les données probantes des rapports techniques produits par le personnel professionnel, il comprend dix bénévoles (infirmières, médecins, autres professionnels de la santé et représentants des patients) et un administrateur, et il est assisté, s il y a lieu, par des experts-conseils, des éthiciens et des économistes de la santé. L unité d ETS en milieu hospitalier du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) fait partie de la Direction de l évaluation, de la qualité, de l ingénierie, de la performance et de la prévention des infections 29 et comprend des membres du personnel professionnel et deux comités : le comité d orientation, qui est chargé de choisir et d établir l ordre de priorité des questions d évaluation, ainsi que de surveiller les orientations générales de l unité d ETS, et le comité scientifique, qui valide les rapports d évaluation produits et veille à la rigueur de la méthode scientifique. En Italie, les rapports font état d activités d ETS dans plusieurs hôpitaux, et l ETS en milieu hospitalier est considérée comme le véritable moteur du mouvement en faveur de l évaluation dans ce pays 30. À titre d illustration, on peut mentionner l unité d ETS du Policlinico A. Gemelli de Rome, un centre universitaire de santé qui comprend cinq établissements qui offrent des services de soins actifs, de réadaptation et de soins infirmiers à domicile 27, 31. Créée en 2001 et attachée à la direction générale, cette unité d ETS a pour mandat de conseiller les cadres supérieurs dans leurs prises de décisions concernant l affectation des ressources à l aide de processus d évaluation transparents, équitables et cohérents. L unité comprend une équipe multidisciplinaire (un médecin, deux ingénieurs biomédicaux, un spécialiste de la qualité en génie, cinq économistes de la santé et un statisticien) et un comité clinique. Entre 2001 et 2004, cette unité d ETS en milieu hospitalier a évalué 30 nouvelles technologies et mené 10 projets de recherche. En plus des deux domaines principaux d activité soutien en gestion de haut niveau et soutien clinique elle exerce également des activités de recherche et de formation (Programme Ulysse : programme international de maîtrise en gestion et évaluation des technologies de la santé 32 ) et participe aux projets de collaboration hôpital et industrie sur l ETS. Aux États-Unis, le Centre for Evidence-based Practice du système de santé de l Université de Pennsylvanie a produit, depuis sa création en 2006, plus de 100 rapports. Le personnel professionnel comprend deux codirecteurs de l hôpital, deux analystes de la recherche chargés d examiner les données probantes, un économiste de la santé, six coordonnateurs de la pratique clinique, un bibliothécaire et un administrateur. Le centre est dirigé par un conseil exécutif et un conseil consultatif où siègent des dirigeants de l université et de l administration 33, 34. Promotion de l efficience du processus décisionnel en milieu hospitalier à l aide de l évaluation des technologies de la santé 8

16 En France, le Comité d évaluation et de diffusion des innovations technologiques (CEDIT) a été créé en 1992 en tant qu organisme d ETS rattaché à la direction générale de l Assistance publique Hôpitaux de Paris 8, un réseau de 39 hôpitaux universitaires. Le CEDIT a deux missions à remplir. La première consiste à produire des recommandations sur la valeur des nouvelles technologies de la santé et la seconde, à fournir des conseils pratiques sur la diffusion de ces technologies dans le réseau hospitalier. Il assure également la logistique méthodologique et l appui financier nécessaires pour procéder à d autres recherches le cas échéant. Les recommandations du CEDIT 8 sont destinées, entre autres, aux prestataires de services de santé et aux cadres qui participent aux décisions de politique financière (cadres supérieurs des hôpitaux et des services des acquisitions). 4.3 Effets et répercussions rapportés des activités d ETS locale/en milieu hospitalier Influence sur les politiques hospitalières Seules quelques évaluations de l influence des ETS sur les décisions prises dans les hôpitaux sont mentionnées dans les études. Ainsi McGregor a évalué l acceptation des recommandations de 27 rapports produits par l Unité d évaluation des technologies du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) entre janvier 2002 et juin 2007, ainsi que leurs effets sur les politiques 10. Il a évalué les effets des recommandations de chaque rapport d ETS en menant des entrevues auprès des gestionnaires et des services cliniques. Les résultats montrent que les recommandations stratégiques de 25 rapports (sur les 27 évalués) ont été acceptées et intégrées aux politiques de l hôpital. L administration de l hôpital a rejeté les recommandations d un seul rapport et n a envisagé aucune mesure concrète pour mettre en œuvre les recommandations d un autre rapport 10. L Unité d ETS du Centre hospitalier universitaire Québec (CHUQ) a également effectué une évaluation de l impact des recommandations contenues dans deux rapports d ETS sur l administration intraveineuse des substances de contraste en Imagerie médicale et La cryothérapie à l argon pour le soulagement des douleurs lombaires 9. Dans l ensemble, 70 % des recommandations du premier rapport et 68 % du second ont été acceptées et intégrées aux politiques de l hôpital. Une autre évaluation de l influence de l ETS sur les décisions de l hôpital est celle du CEDIT en France. Elle révèle que les décideurs jugent très utiles les recommandations de l ETS en milieu hospitalier 8. L étude en question, basée sur des entrevues auprès des décideurs, montre que les recommandations de l ETS servent à éclairer les décisions financières, principalement celles concernant l acquisition de nouvelles technologies 8. En revanche, Ehlers et ses collègues ont constaté que la mini-ets semble avoir moins d influence sur les décideurs. Par exemple, dans les hôpitaux danois, les décideurs se servent de la mini- ETS comme complément pour prendre des décisions 21. Les activités d ETS pourraient améliorer la prise de décisions relative à l introduction de nouvelles technologies en favorisant la transparence et la communication entre les divers intervenants (professionnels de la santé, gestionnaires et décideurs). Ceci assurerait un processus décisionnel mieux fondé et aiderait à établir sa crédibilité au niveau local ou de l hôpital 8, 26. Toutefois, il peut être difficile d évaluer l effet des recommandations issues de l ETS locale/en milieu hospitalier sur les prises de décisions, surtout dans le cas de technologies dont la valeur n est perçue que plusieurs années après leur implantation 35. Dans les cas où l influence des recommandations de l ETS locale/en milieu hospitalier sur la prise de décisions ne s observe pas rapidement, on ne peut conclure pour autant avec certitude que la diffusion de la technologie aurait été identique sans ETS. En outre, la présence d incitatifs ou de certaines circonstances favorisant la diffusion de la technologie peut faire obstacle à l évaluation des effets de 9 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé