Aviva Senséo Prévoyance Libéral

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1 Agent général d Aviva Demande d Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires Aviva Senséo Prévoyance Libéral Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Présentation du Conseil Raison Sociale : JBU Assurances Nom et Prénom : Code apporteur : Numéro d Immatriculation ORIAS : Adresse professionnelle : 16 rue d Isly Limoges Cedex Le candidat à l assurance est informé de l obligation qu a l Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie. Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout Paris Cedex Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations Vie : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l article L II 2 du Code des assurances) 1 - (dans le cadre de la Loi Madelin, l Adhérent et l Assuré sont une seule et même personne) M Mme Mlle Nom : Prénom : Autres prénoms : (premier prénom figurant sur la pièce d identité) (figurant sur la pièce d identité) Nom de jeune fille : Nationalité : Date de naissance : Commune de naissance : Département de naissance : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Autre : Nombre d enfants à votre charge : Adresse : Code postal : Ville : N de téléphone auquel nous pouvons vous joindre : (en remplissant cet espace, j accepte de recevoir d Aviva Vie toute information par ce moyen) Pratiquez-vous des sports : Oui Non Si oui, lesquels : Votre activité professionnelle Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs : Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l étranger pour des motifs professionnels? Oui Non Si oui, précisez les pays et la durée des séjours : 1/5

2 Après avoir procédé à l analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice), les délais d attente (article 4.6 de la Notice) et les exclusions dont elles sont assorties (article 9 de la Notice). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes : II - Caractéristiques de l assurance 1 - La date d effet de vos garanties La date d effet de vos garanties est fixée selon l article 4.3 de la Notice. Elle est indiquée sur le certificat d adhésion délivré par l assureur. Date d effet souhaitée :. 2 - Garanties demandées Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral Loi Madelin. Actualisation des garanties : Je demande à bénéficier de la clause d actualisation des garanties et des cotisations : Oui Non Montant de votre garantie Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 Fiscalité Loi Madelin Garantie de base (la souscription d une garantie de base est obligatoire) Capital Décès Garanties optionnelles en cas d incapacité, d invalidité Indemnités Journalières Longues en mode forfaitaire Option Prolongation des Indemnités Journalières Longues après 67 ans (1) Franchises : (maladie / accident / hospitalisation) 15/0/3 50 / jour 80 / jour 100 / jour 150 / jour OUI NON Rente d Invalidité en mode forfaitaire / an / an / an / an OUI NON Exonération du Paiement des Cotisations Revenus professionnels annuels déclarés (de l année précédente ou moyenne des 3 dernières années) 3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l adhésion L adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l Assuré : CAPITAL DÉCÈS Le conjoint de l assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l assuré(e) selon dévolution successorale. Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document Clause bénéficiaire spécifique et cochez la case suivante 1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré. 2/5

3 4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire) Cotisation mensuelle TTC (hors droit d adhésion unique à l ADER) Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 TOTAL MENSUEL TTC Age Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur 30 33,81 37,82 49,40 53,42 59,73 63,76 85,98 90, ,36 39,67 51,85 56,16 62,78 67,09 90,51 95, ,17 40,92 53,02 57,77 64,19 68,94 92,53 97, ,21 42,54 54,47 59,80 65,91 71,24 94,94 100, ,36 44,20 56,00 61,85 67,70 73,55 97,40 103, ,55 45,97 57,59 64,03 69,56 76,00 99,96 106, ,66 47,81 59,12 66,29 71,36 78,53 102,46 109, ,89 49,77 60,79 68,69 73,31 81,22 105,16 113, ,20 51,95 62,53 71,30 75,34 84,12 107,94 117, ,58 54,21 64,40 74,05 77,54 87,19 110,97 121, ,03 56,61 66,29 76,89 79,71 90,32 113,91 125, ,79 59,53 68,53 80,30 82,28 94,05 117,32 129, ,68 62,60 70,91 83,86 84,98 97,93 120,89 134, ,87 66,32 73,60 88,08 87,99 102,47 124,77 139, ,29 70,41 76,49 92,66 91,21 107,38 128,88 145, ,95 74,60 79,97 97,68 95,23 112,93 134,32 152, ,73 78,70 83,65 102,67 99,49 118,51 140,12 160, ,40 83,05 87,19 107,89 103,61 124,31 145,74 167, ,48 88,10 91,16 113,84 108,17 130,84 151,85 175, ,18 94,42 95,78 121,10 113,40 138,71 158,71 185, ,38 101,61 100,97 129,28 119,25 147,56 166,33 196, ,64 108,87 106,24 137,55 125,17 156,48 174,03 206, ,30 116,58 111,99 146,37 131,65 166,03 182,47 218, ,17 124,67 117,96 155,56 138,35 175,95 191,13 230, ,16 133,16 124,08 165,19 145,20 186,32 200,00 243, ,55 142,71 130,63 175,91 152,51 197,79 209,38 256, ,36 152,54 137,66 186,97 160,36 209,66 219,44 271, ,07 161,96 144,63 197,66 168,15 221,18 229,47 285, ,49 172,76 152,37 209,79 176,77 234,19 240,50 300, ,28 184,44 160,55 222,87 185,86 248,18 252,09 317, ,19 196,46 168,87 236,31 195,10 262,55 263,88 334, ,33 207,61 177,47 248,94 204,66 276,13 276,08 351, ,85 222,09 188,53 264,97 216,74 293,18 291,04 371, ,86 237,13 200,11 281,59 229,34 310,83 306,58 392, ,35 252,37 212,25 298,49 242,56 328,80 322,89 413,45 Cotisation mensuelle TTC pour la 1 ère année Droit d adhésion unique à l association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1 ère cotisation +15 Total de votre 1 er prélèvement mensuel Tarif TTC en vigueur au 19/05/2014 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d adhésion, sous réserve d une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l étranger pour des raisons professionnelles). L âge est obtenu par différence de millésime entre l année d assurance et l année de naissance de l assuré. La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l adhésion en fonction de l âge atteint et de l actualisation des garanties si elle été choisie. 3/5

4 Merci de compléter le mandat de prélèvement SEPA et de joindre votre Relevé d Identité Bancaire. Le prélèvement est un service gratuit : Aviva Vie ne facture aucun frais. MANDAT De PreleveMeNT SePA Désignation du créancier : AVIVA VIE Société d assurance sur la vie 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex Identifiant Créancier SePA : FR90ZZZ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle*. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. * L exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier. référence Unique de Mandat SePA (rum) - communiquée ultérieurement - X X X X X X X X X X X X X X X X Identité du payeur, titulaire du compte : M. : Mme : Autre : Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Désignation du compte à débiter : BIC : Type de paiement : récurrent IBAN : Date le à Signature du titulaire du compte : N oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre un relevé d identité bancaire Votre dossier d adhésion est-il complet? Les documents que vous devez envoyer : Votre demande d adhésion remplie, datée et signée en France. Votre mandat de prélèvement SEPA rempli et signé. Votre Relevé d Identité Bancaire (RIB). Votre questionnaire de santé rempli, daté et signé en France. Tous documents médicaux si le questionnaire de santé contient des réponses positives. Aviva Vie Service Souscriptions Médicales VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. 4/5

5 III - Déclaration A - DÉCLARATION SUR L HONNEUR DE L ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL LOI MADELIN (en respect de l'article L du Code de la Sécurité Sociale) : Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d information fiscale Loi Madelin en vigueur au jour de mon adhésion. J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale. Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses d assurance maladie et d assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant et pour le conjoint collaborateur). J ai bien noté que pour bénéficier d une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n du 11 février 1994, dite loi Madelin, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l exploitation, un emploi du bénéfice me revenant ou un emploi de la rémunération qui m est octroyée. En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue. B - DÉCLARATION SUR L HONNEUR DE L ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES ET/OU RENTE D INVALIDITÉ Je reconnais avoir pris connaissance de l article relatif aux assiettes et limitations du montant à l adhésion et relatif aux prestations versées. C - AUTRES DÉCLARATIONS Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral Loi Madelin souscrit(s) par l association Ader auprès d Aviva Vie et reconnais devoir m acquitter auprès de l association du droit d adhésion unique dont le montant est de 15. Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j ai choisie(s) parmi celles proposées qui m ont été présentées par mon Conseil. Dans l hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d assurance, je suis informé(e) qu il doit me remettre par écrit, conformément à l article L I du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que le cas échéant, à l existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d assurance. Avant la conclusion de tout contrat d assurance, il doit également indiquer par écrit, conformément à l article L II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s il est ou non soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance et, s il n est pas exclusif, s il est en mesure ou non de fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d assurance. Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu en France Métropolitaine et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l étude et l enregistrement de mon adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d assurance. Elles sont à l'usage de l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l usage exclusif du Médecin Conseil de l assureur et, le cas échéant, du réassureur. Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, je bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations VIRC - 70 avenue de l Europe Bois- Colombes Cedex, ou pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d informations sur le transfert de données à l étranger. J ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale sauf opposition de ma part. Je reconnais par ailleurs l exactitude des informations communiquées et toutes mes déclarations notamment celles liées à mon état de santé et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de mes garanties conformément aux articles L et L du Code des assurances. Je joins à ma demande d adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B). J ai pris bonne note que cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d adhésion par Aviva Vie (Article L du Code des assurances). J ai pris bonne note qu en joignant à ma demande d adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu un Relevé d Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L du Code des assurances), je bénéficierai, à compter de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de euros, sous réserve d avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l étranger dans les trois mois tel qu indiqué à l article 4.5 de la Notice. J ai également pris bonne note que cette disposition n est pas applicable si la date d effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature de la demande d adhésion. Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d un exemplaire de la Demande d adhésion, de la Notice et de la Note d Information référencées V5222 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice) et laissant notamment apparaître les conditions et modalités d exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice). A cet effet, j ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice) en adressant à l assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon modèle inclus dans la Notice et la Note d Information. Fait à Signature de l adhérent(e) / la personne à assurer Aviva Vie Société Anonyme d Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de ,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes RCS NANTERRE Signature et cachet de votre Conseil Attention : merci de d apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document. Aviva Assurances Société anonyme d'assurances Incendie Accidents et Risques Divers - au capital de ,38 euros Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 13 rue du Moulin Bailly BOIS-COLOMBES R.C.S. Nanterre le Référence apporteur Votre code apporteur ADER (Association pour le Développement de l Epargne pour la Retraite) Association sans but lucratif régie par la loi du 1 er juillet 1901 Siège social : rue de la Pépinière Paris 5/5

6 Agent général d Aviva Demande d Adhésion Réservée aux Mandataires Judiciaires Aviva Senséo Prévoyance Libéral Régime de Prévoyance des Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs Présentation du Conseil Raison Sociale : JBU Assurances Nom et Prénom : Code apporteur : Numéro d Immatriculation ORIAS : Adresse professionnelle : 16 rue d Isly Limoges Cedex Le candidat à l assurance est informé de l obligation qu a l Agent Général de travailler exclusivement avec la Société Aviva Vie. Procédure de recours : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout Paris Cedex Réclamation : Aviva Vie - Service Réclamations Vie : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. I - Recueil des exigences et des besoins du client (en application de l article L II 2 du Code des assurances) 1 - (dans le cadre de la Loi Madelin, l Adhérent et l Assuré sont une seule et même personne) M Mme Mlle Nom : Prénom : Autres prénoms : (premier prénom figurant sur la pièce d identité) (figurant sur la pièce d identité) Nom de jeune fille : Nationalité : Date de naissance : Commune de naissance : Département de naissance : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Autre : Nombre d enfants à votre charge : Adresse : Code postal : Ville : N de téléphone auquel nous pouvons vous joindre : (en remplissant cet espace, j accepte de recevoir d Aviva Vie toute information par ce moyen) Pratiquez-vous des sports : Oui Non Si oui, lesquels : Votre activité professionnelle Vous exercez à titre libéral la profession de Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs : Etes-vous amené(e) à séjourner durablement ou non à l étranger pour des motifs professionnels? Oui Non Si oui, précisez les pays et la durée des séjours : V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) 1/5

7 Après avoir procédé à l analyse de vos exigences et besoins et sur la base des informations personnalisées ci-avant communiquées, votre Conseil vous a exposé les garanties proposées par le contrat Aviva Senséo Prévoyance Libéral, leur étendue (article 4.8 de la Notice), les délais d attente (article 4.6 de la Notice) et les exclusions dont elles sont assorties (article 9 de la Notice). Au terme de cette présentation vous approuvez les propositions suivantes : II - Caractéristiques de l assurance 1 - La date d effet de vos garanties La date d effet de vos garanties est fixée selon l article 4.3 de la Notice. Elle est indiquée sur le certificat d adhésion délivré par l assureur. Date d effet souhaitée :. 2 - Garanties demandées Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral Loi Madelin. Actualisation des garanties : Je demande à bénéficier de la clause d actualisation des garanties et des cotisations : Oui Non Montant de votre garantie Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 Fiscalité Loi Madelin Garantie de base (la souscription d une garantie de base est obligatoire) Capital Décès Garanties optionnelles en cas d incapacité, d invalidité Indemnités Journalières Longues en mode forfaitaire Option Prolongation des Indemnités Journalières Longues après 67 ans (1) Franchises : (maladie / accident / hospitalisation) 15/0/3 50 / jour 80 / jour 100 / jour 150 / jour OUI NON Rente d Invalidité en mode forfaitaire / an / an / an / an OUI NON Exonération du Paiement des Cotisations Revenus professionnels annuels déclarés (de l année précédente ou moyenne des 3 dernières années) 3 - Le ou les bénéficiaire(s) de l adhésion L adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès de l Assuré : CAPITAL DÉCÈS Le conjoint de l assuré(e), à défaut les enfants nés ou à naître de l assuré(e) par parts égales entre eux, vivants ou représentés par suite de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat, à défaut les héritiers de l assuré(e) selon dévolution successorale. Pour toute autre désignation du ou des bénéficiaire(s), remplissez le document Clause bénéficiaire spécifique et cochez la case suivante 1. Option Prolongation : la prestation versée est plafonnée à 50 % du montant assuré. 2/5

8 4 - Vos cotisations (prélèvement automatique obligatoire) Cotisation mensuelle TTC (hors droit d adhésion unique à l ADER) Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 TOTAL MENSUEL TTC Age Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur Non Fumeur Fumeur 30 33,81 37,82 49,40 53,42 59,73 63,76 85,98 90, ,36 39,67 51,85 56,16 62,78 67,09 90,51 95, ,17 40,92 53,02 57,77 64,19 68,94 92,53 97, ,21 42,54 54,47 59,80 65,91 71,24 94,94 100, ,36 44,20 56,00 61,85 67,70 73,55 97,40 103, ,55 45,97 57,59 64,03 69,56 76,00 99,96 106, ,66 47,81 59,12 66,29 71,36 78,53 102,46 109, ,89 49,77 60,79 68,69 73,31 81,22 105,16 113, ,20 51,95 62,53 71,30 75,34 84,12 107,94 117, ,58 54,21 64,40 74,05 77,54 87,19 110,97 121, ,03 56,61 66,29 76,89 79,71 90,32 113,91 125, ,79 59,53 68,53 80,30 82,28 94,05 117,32 129, ,68 62,60 70,91 83,86 84,98 97,93 120,89 134, ,87 66,32 73,60 88,08 87,99 102,47 124,77 139, ,29 70,41 76,49 92,66 91,21 107,38 128,88 145, ,95 74,60 79,97 97,68 95,23 112,93 134,32 152, ,73 78,70 83,65 102,67 99,49 118,51 140,12 160, ,40 83,05 87,19 107,89 103,61 124,31 145,74 167, ,48 88,10 91,16 113,84 108,17 130,84 151,85 175, ,18 94,42 95,78 121,10 113,40 138,71 158,71 185, ,38 101,61 100,97 129,28 119,25 147,56 166,33 196, ,64 108,87 106,24 137,55 125,17 156,48 174,03 206, ,30 116,58 111,99 146,37 131,65 166,03 182,47 218, ,17 124,67 117,96 155,56 138,35 175,95 191,13 230, ,16 133,16 124,08 165,19 145,20 186,32 200,00 243, ,55 142,71 130,63 175,91 152,51 197,79 209,38 256, ,36 152,54 137,66 186,97 160,36 209,66 219,44 271, ,07 161,96 144,63 197,66 168,15 221,18 229,47 285, ,49 172,76 152,37 209,79 176,77 234,19 240,50 300, ,28 184,44 160,55 222,87 185,86 248,18 252,09 317, ,19 196,46 168,87 236,31 195,10 262,55 263,88 334, ,33 207,61 177,47 248,94 204,66 276,13 276,08 351, ,85 222,09 188,53 264,97 216,74 293,18 291,04 371, ,86 237,13 200,11 281,59 229,34 310,83 306,58 392, ,35 252,37 212,25 298,49 242,56 328,80 322,89 413,45 Cotisation mensuelle TTC pour la 1 ère année Droit d adhésion unique à l association ADER pour les nouveaux adhérents, prélevé avec la 1 ère cotisation +15 Total de votre 1 er prélèvement mensuel Tarif TTC en vigueur au 19/05/2014 pour les garanties, montants de garanties et options indiquées au paragraphe II-2 de la présente demande d adhésion, sous réserve d une acceptation aux conditions normales (sans surprime pour raisons de santé, pratiques sportives, séjours à l étranger pour des raisons professionnelles). L âge est obtenu par différence de millésime entre l année d assurance et l année de naissance de l assuré. La cotisation évolue chaque année à la date anniversaire de l adhésion en fonction de l âge atteint et de l actualisation des garanties si elle été choisie. 3/5

9 Merci de compléter le mandat de prélèvement SEPA et de joindre votre Relevé d Identité Bancaire. Le prélèvement est un service gratuit : Aviva Vie ne facture aucun frais. Votre dossier d adhésion est-il complet? Les documents que vous devez envoyer : Votre demande d adhésion remplie, datée et signée en France. Votre mandat de prélèvement SEPA rempli et signé. Votre Relevé d Identité Bancaire (RIB). Votre questionnaire de santé rempli, daté et signé en France. Tous documents médicaux si le questionnaire de santé contient des réponses positives. Aviva Vie Service Souscriptions Médicales VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) 4/5

10 III - Déclaration A - DÉCLARATION SUR L HONNEUR DE L ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES DANS LE CADRE DU CONTRAT AVIVA SENSÉO PRÉVOYANCE LIBÉRAL LOI MADELIN (en respect de l'article L du Code de la Sécurité Sociale) : Je reconnais avoir reçu et, pris connaissance préalablement à mon adhésion de la note d information fiscale Loi Madelin en vigueur au jour de mon adhésion. J'affirme être à jour des cotisations au titre des régimes obligatoires maladie et vieillesse de la Sécurité Sociale. Je déclare avoir été informé(e) que la législation en vigueur me contraint à produire, sous peine de sanctions, les attestations délivrées par les caisses d assurance maladie et d assurance vieillesse auprès desquelles je cotise pour les régimes obligatoires (dispositions valables pour le travailleur indépendant et pour le conjoint collaborateur). J ai bien noté que pour bénéficier d une déduction des primes versées dans le cadre des dispositions de la loi n du 11 février 1994, dite loi Madelin, les primes doivent être financièrement supportées par moi-même et non par mon entreprise. Je reconnais en conséquence que les cotisations qui seraient versées ce jour ou ultérieurement par l entreprise constitueraient en réalité, selon le statut juridique de l exploitation, un emploi du bénéfice me revenant ou un emploi de la rémunération qui m est octroyée. En outre, je déclare avoir été informé(e) que je dois, en cours d adhésion, être en mesure de présenter des attestations de même nature et que sans indication contraire de ma part, mon adhésion au contrat sera maintenue. B - DÉCLARATION SUR L HONNEUR DE L ADHÉRENT ASSURÉ(E) AYANT SOUSCRIT DES GARANTIES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES ET/OU RENTE D INVALIDITÉ Je reconnais avoir pris connaissance de l article relatif aux assiettes et limitations du montant à l adhésion et relatif aux prestations versées. C - AUTRES DÉCLARATIONS Je demande à adhérer au(x) contrat(s) Aviva Senséo Prévoyance Libéral et/ou Aviva Senséo Prévoyance Libéral Loi Madelin souscrit(s) par l association Ader auprès d Aviva Vie et reconnais devoir m acquitter auprès de l association du droit d adhésion unique dont le montant est de 15. Je demande à bénéficier de la (des) garantie(s) que j ai choisie(s) parmi celles proposées qui m ont été présentées par mon Conseil. Dans l hypothèse où mon Conseil est un intermédiaire d assurance, je suis informé(e) qu il doit me remettre par écrit, conformément à l article L I du Code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l ORIAS, aux procédures de recours et de réclamations, ainsi que le cas échéant, à l existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d assurance. Avant la conclusion de tout contrat d assurance, il doit également indiquer par écrit, conformément à l article L II du Code des assurances, quant à la fourniture de ce contrat, s il est ou non soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance et, s il n est pas exclusif, s il est en mesure ou non de fonder son analyse sur une analyse objective du marché. Je suis informé(e) qu il doit également préciser mes exigences et mes besoins ainsi que les raisons qui motivent le conseil fourni quant à ce produit d assurance. Je reconnais avoir été informé(e) que les services et prestations d assistance prévus au contrat ne peuvent être mis en œuvre qu en France Métropolitaine et à Monaco et exclusivement pour les personnes qui y résident. Je reconnais avoir été informé(e) que les informations personnelles recueillies sont indispensables pour l étude et l enregistrement de mon adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la passation, la gestion et l'exécution des contrats d assurance. Elles sont à l'usage de l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur. Les informations médicales mentionnées sur le questionnaire de santé sont, quant à elles, à l usage exclusif du Médecin Conseil de l assureur et, le cas échéant, du réassureur. Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, je bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations VIRC - 70 avenue de l Europe Bois- Colombes Cedex, ou pour les informations de nature médicale, au Médecin Conseil du service médical de l assureur - Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d informations sur le transfert de données à l étranger. J ai bien noté que ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale sauf opposition de ma part. Je reconnais par ailleurs l exactitude des informations communiquées et toutes mes déclarations notamment celles liées à mon état de santé et suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction de mes garanties conformément aux articles L et L du Code des assurances. Je joins à ma demande d adhésion le mandat de prélèvement SEPA dûment rempli et signé, un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B). J ai pris bonne note que cet envoi ne vaut pas acceptation immédiate de ma demande d adhésion par Aviva Vie (Article L du Code des assurances). J ai pris bonne note qu en joignant à ma demande d adhésion le mandat de prélèvement SEPA ci-après dûment rempli et signé, ainsi qu un Relevé d Identité Bancaire (RIB), et bien que cet envoi ne vaille pas acceptation par l'assureur (article L du Code des assurances), je bénéficierai, à compter de ce jour, de la couverture du risque de décès par accident, pour une durée de 45 jours maximum et pour un capital maximum de euros, sous réserve d avoir déclaré ne pas pratiquer de sports et/ou ne pas séjourner à l étranger dans les trois mois tel qu indiqué à l article 4.5 de la Notice. J ai également pris bonne note que cette disposition n est pas applicable si la date d effet souhaitée est postérieure au lendemain de la date de signature de la demande d adhésion. Je reconnais avoir reçu, pris connaissance et rester en possession d un exemplaire de la Demande d adhésion, de la Notice et de la Note d Information référencées V5222 décrivant notamment les garanties et les exclusions dont elles sont assorties (Art. 8 et 9 de la Notice) et laissant notamment apparaître les conditions et modalités d exercice du droit de renonciation (article 11.1 de la Notice). A cet effet, j ai pris note que je peux renoncer à mon adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où je suis informé(e) que mon adhésion est conclue (article 11.1 de la Notice) en adressant à l assureur une lettre recommandée avec avis de réception selon modèle inclus dans la Notice et la Note d Information. Fait à Signature de l adhérent(e) / la personne à assurer Aviva Vie Société Anonyme d Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de ,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes RCS NANTERRE Signature et cachet de votre Conseil Attention : merci de d apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document. Aviva Assurances Société anonyme d'assurances Incendie Accidents et Risques Divers - au capital de ,38 Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 13 rue du Moulin Bailly BOIS-COLOMBES R.C.S. Nanterre le Référence apporteur Votre code apporteur ADER (Association pour le Développement de l Epargne pour la Retraite) Association sans but lucratif régie par la loi du 1 er juillet 1901 Siège social : rue de la Pépinière Paris V5310-A - (07/2014) - 2 Exemplaires (Assureur - Client) 5/5

11 Questionnaire de santé Afin de préserver la confidentialité des informations communiquées, vous avez la faculté d adresser le questionnaire ci-dessous directement sous pli confidentiel, à l attention du Médecin Conseil de la Compagnie à l adresse suivante : Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. Exceptionnellement, et uniquement à votre demande expresse, il vous est possible de compléter ce questionnaire avec l aide de votre Conseil, qui a le devoir de respecter les règles de confidentialité stipulées dans le code de bonne conduite annexé à la Convention AERAS. Tous documents relatifs aux antécédents de santé déclarés pourront être joints (comptes rendus de consultations, résultats d examens ). Le défaut de réponse aux présentes questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne à assurer. Les données médicales la concernant, nécessaires à l étude de son dossier d assurance, sont à l usage exclusif du Médecin Conseil de l assureur et, le cas échéant, du réassureur. Nom et Prénom de la personne à assurer : Date de naissance : Veuillez indiquer votre taille : cm Votre poids : kg 1 Fumez-vous ou avez-vous fumé au cours Oui Non Si oui, veuillez indiquer quelle est ou a été votre consommation journalière de : des 24 derniers mois? cigarettes cigares pipes Si non, vous approuvez la déclaration qui suit : Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares, ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n ai pas dû arrêter à la demande expresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon adhésion. 2 Présentez-vous actuellement, à votre connaissance, Oui Non Si oui, veuillez en préciser la nature : 3 une infirmité ou une maladie de quelque nature que ce soit (hormis les affections saisonnières (*) )? Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel Oui Non Si oui, veuillez préciser depuis quand : sur prescription médicale pour raison de santé? Pour quelle raison : 4 Suivez-vous actuellement un traitement médical Oui Non Si oui, en préciser le motif : (y compris kinésithérapie, ostéopathie, acupuncture, infiltration, psychothérapie) hormis pour contraception La nature : ou affection saisonnières (*)? 5 Etes-vous titulaire d une pension ou d une rente au titre Oui Non Si oui, veuillez préciser sa date d entrée en service : d une inaptitude au travail ou d une invalidité, ou Sa catégorie et son taux : titulaire de l allocation d adulte handicapé? Son motif : L organisme qui vous l a attribuée : 6 Avez-vous consulté un médecin au cours des 6 Oui Non Si oui, fournir toutes précisions sur les motifs : derniers mois en dehors des visites systématiques (notamment médecine du travail, suivi gynécologique, de grossesse ou obtention de licence sportive) ou Les suites de cette consultation : en dehors des affections saisonnières (*)? 7 Au cours des 5 dernières années : avez-vous suivi un traitement médical de plus de 21 jours Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et nature) : consécutifs pour des motifs autres que des maladies saisonnières (*) ou qu un traitement contraceptif? avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date, durée et motifs) : jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé (hors congés légaux de maternité)? 8 Vous êtes-vous soumis(e), au cours des 5 dernières années, Oui Non Si oui, fournir toutes précisions (date et nature) : à des examens à visée préventive ou diagnostique qui ont révélé des anomalies (examens de sang ou urines, radiographies, examens cardiologiques, échographies, scanners ou autres)? 9 Avez-vous été opéré(e) ou hospitalisé(e) au cours des Oui Non Si oui, à quelle(s) date(s) : 10 dernières années (sauf pour accouchement, amygdales, Veuillez fournir toutes précisions : appendicite, césarienne, dents de sagesse, déviation de la cloison nasale, hémorroïdes, hernie hiatale ou inguinale, interruption volontaire de grossesse (IVG), varices des membres inférieurs, végétations)? 10 Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies Oui Non Si oui, indiquez le(s)quel(s) : portant sur les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) ou sur celui de l immunodéficience humaine (VIH) qui a révélé une anomalie? A quelle date : 11 Avez-vous été victime d accident(s) entraînant des Oui Non Si oui, à quelle(s) date(s) : séquelles ou ayant nécessité une hospitalisation et / ou Les lésions provoquées : un arrêt de travail au cours des 10 dernières années? Les éventuelles séquelles : 12 Devez-vous, à votre connaissance, être hospitalisé(e), Oui Non Si oui, veuillez en préciser la date approximative : subir une intervention chirurgicale ou passer un examen, Le motif et la nature : une consultation spécialisée dans un but diagnostique Type d examens à pratiquer : au cours des 12 prochains mois? Pour quel motif : (*) telles que grippe, rhume, gastro-entérite, rhinopharyngite ou autres. Je certifie sur l honneur que les réponses faites sont, à ma connaissance, exactes et j accepte qu elles soient communiquées au Médecin Conseil de la Compagnie afin de servir de base à l établissement de mon adhésion. Je suis informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration peut entraîner la nullité de mon adhésion ou la réduction des garanties, conformément aux articles L et L du Code des assurances. Le responsable du traitement des données médicales recueillies dans ce document est le Médecin Conseil d Aviva Vie auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes prévus par la Loi dite Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, à l adresse suivante : Aviva Vie - VGED - 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex. Fait à Aviva Vie Société Anonyme d Assurances Vie et de Capitalisation au capital social de ,67 euros Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes R.C.S. Nanterre le Signature de la personne à assurer V5310-A - (05/2014) - Exemplaires Assureur