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David Giroux
il y a 7 ans
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1 Thérapeutiques de la maladie d Alzheimer Place des médicaments anti-alzheimer Traitement des symptômes comportements et psychologiques de la démence (SCPD) Traitement non médicamenteux Le futur Pierre Haond Charpennes

2 Thérapeutiques de la maladie d Alzheimer Les médicaments anti-alzheimer Traitement des symptômes comportements et psychologiques de la démence (SCPD) Traitement non médicamenteux Le futur Pierre Haond Charpennes

3 Quelle place pour les médicaments anti- Alzheimer dans la prise en charge des patients document validé par la commission de transparence de la HAS Août

4 1-Quels sont ces médicaments et comment agissent-ils? Quatre médicaments Les médicaments anti-cholinestérasiques Stades léger(21-26), modéré(16-20) et modérément sévère(10-15). Donépézil (Aricept), Galantamine ( Reminyl) Rivastigmine(Exelon) La mémantine(ebixa) au stade sévère, modérément sévère et modéré.

5 Le service médical rendu (SMR) de ces médicaments est important Les quatre réévalués restent les seuls indiqués dans la maladie d Alzheimer La maladie d Alzheimer est fréquente,grave et invalidante Les effets symptomatiques bien que modestes sont démontrés Sur la cognition à court terme : bien établi Sur les troubles du comportement : modeste

6 SMR important Ces médicaments ont modifié la perception de la maladie En /3 ne reçoivent pas de traitement L intérêt de ces médicaments ne réside pas seulement dans leur effets symptomatiques et temporaires Ils ont un rôle structurant : prise en charge médico-psycho-sociale

7 L ASMR est de niveau IV( mineure) Ces médicaments efficaces sur certains symptômes ne peuvent enrayer la maladie La pertinence clinique des outils de mesure de l efficacité des médicaments est incertaine L efficacité des médicaments après plusieurs années est incertaine

8 Questions pratiques Quelles données cliniques justifient de commencer un traitement au stade léger? Quelle posologie cible? Donépézil : 5mg Rivastigmine : 6mg et 12 mg Galantamine : 16 mg Mémantine : 20 mg Faut-il les interrompre? AMM entre 10 et 26 mais si inf. à 10?? Arrêt sans précaution ou progressif :??

9 Risque vasculaire et anticholinestérasique Simple bradycardie et rares effets cardiovasculaires imputables aux AchE Démence traitée + syncope et/ou instabilité et/ou vertige et/ou fatigue = danger Avant tout traitement : ECG Etude des médicaments associés : avant et pendant le suivi du traitement

10 Thérapeutiques de la maladie d Alzheimer Place des médicaments anti-alzheimer Traitement des symptômes comportements et psychologiques de la démence (SCPD) Traitement non médicamenteux Le futur Pierre Haond Charpennes

11 Classification des symptômes comportementaux et psychologiques des démences (S.C.P.D.) Troubles affectifs et émotionnels Dépression Anxiété Apathie Exaltation de l humeur Perturbations émotionnelles Conduites régressives Troubles psychotiques Hallucinations Idées délirantes Troubles comportementaux Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice compulsions Troubles des conduites élémentaires Sommeil Conduites alimentaires

12 Repérage des symptômes Difficile «il n est pas bien» : est-il anxieux?, apathique? ou dépressif? Association de symptômes Un symptôme peut en masquer un autre Une agitation masque une dépression Reconnaître le symptôme ou l intrication Faire la part entre Personnalité Antécédents psychiatriques Pathologie actuelle Contexte environnemental

13 Avant de traiter, recherche de causes potentielles Eliminer un problème organique Eliminer un syndrome confusionnel Eliminer une cause iatrogène Ensuite rechercher des causes psychologiques ou un environnement inadapté.

14 Les principales classes thérapeutiques les traitement spécifiques de la MA Action bénéfique sur l apathie, dépression, anxiété, agitation et hallucinations Les psychotiques classiques I.R.S : impulsivité, instabilité émotionnelle, anxiété, agitation et délire. le moclobémide (IMAO sélectifs) et noradrénergiques sur l apathie

15 Les antipsychotiques Très mauvaise presse, pourtant utile, très grande prudence Les N. conventionnels : peu efficace et mal tolérés, attention dans la DCL, Les nouvelles générations Risperdone (0,25 à 1mg) et olanzapine(2,5 à 5mg) : efficace sur l agitation et l agressivité Attention au patient ayant des risques vasculaires

16 Les autres Les benzodiazépines : à éviter, demi-vie courte (oxazépam et lorazépam) La buspirone intéressant mais délai long ( 5j à 2 sem.) Éviter les antihistaminiques car anticholinergiques Hypnotiques : recherche d une cause au trouble du sommeil, prescription courte Les thymorégulateurs En 2ème intention, nombreux effets secondaires

17 conclusion Identifier le symptôme Prescription de courte durée Associer médicaments et prise en charge Difficulté si troubles liés à la démence et troubles psychiatriques anciens Savoir laisser leur traitement Avis psychiatrique

18 Thérapeutiques de la maladie d Alzheimer Place des médicaments anti-alzheimer Traitement des symptômes comportements et psychologiques de la démence (SCPD) Traitement non médicamenteux Le futur Pierre Haond Charpennes

19 Les traitements non médicamenteux Les médicaments sont très utiles mais d une efficacité très limitée. Une démarche globale est nécessaire mais Pas de consensus sur le «non médicamenteux» Largement appliquée : CM, HDJ, accueil de jour, rééducation, orthophonie,ehpad etc. Efficacité?, quelles cibles? Quel intérêt?

20 Les thérapies non médicamenteuses Thérapies basées sur la cognition Ateliers mémoire ou stimulation cognitive Mémoire, fluence, attention : aucune étude n a montrée d efficacité significative La revalidation cognitive : individuelle, exploiter les capacités restantes Thérapies basées sur l aménagement de l environnement : cadrer, informer,rassurer Thérapies psychosociales : Évocation du passé (par réminiscence) Thérapies par empathie: améliorer la communication avec le patient (Naomi Feil) Thérapies basées sur la stimulation sensorielle: Musicothérapie, aromathérapie, luminotérapie, Snoezelen

21 conclusion Les techniques sont nombreuses Résultats encourageants Manque d études randomisées Nombreuses limites méthodologiques Décalage entre résultats et enthousiasme des thérapeutes Approche individuelle globale ou symptomatique? Etude randomisée multicentrique : résultats dans 2 ans

22 Thérapeutiques de la maladie d Alzheimer Place des médicaments anti-alzheimer Traitement des symptômes comportements et psychologiques de la démence (SCPD) Traitement non médicamenteux Le futur Pierre Haond Charpennes

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