Mise à jour du traitement de l incontinence urinaire

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1 Mise à jour du traitement de l incontinence urinaire Introduction L incontinence urinaire (IU), c est-à-dire la miction ou l écoulement d urine involontaire, est un problème de santé qui demeure non diagnostiqué et sous-traité chez une bonne partie de la population atteinte 1. En raison du tabou entourant la maladie et de la gêne qui y est associée, on estime que la moitié des patients affectés évitent de parler de leurs symptômes avec un médecin ou un autre professionnel de la santé 2. Même lorsque le diagnostic est établi, il arrive qu aucun traitement ne soit débuté chez bon nombre de patients 1. On peut s attendre à un fardeau de plus en plus lourd de l IU sur le système de santé étant donné l accroissement du vieillissement de la population 1,2. Il est important de s attarder aux enjeux associés à cette maladie puisque de nombreuses options thérapeutiques existent pour maîtriser les symptômes et l impact positif sur la qualité de vie des patients est significatif 1,3. Épidémiologie, incidence et prévalence Il est difficile d obtenir des données fiables sur l épidémiologie de l IU étant donné le tabou qui entoure la maladie. Au Canada, une étude effectuée en 2003 situe l incidence de l IU à 10 % de la population globale, soit près de 3,3 millions d individus 4. Les données varient selon le sexe, le groupe d âge et selon que le patient demeure dans un établissement ou non 1. Chez la femme, la prévalence est estimée entre 15 % et 30 % dans le groupe des 18 à 40 ans, entre 30 % et 40 % chez les 41 à 64 ans, puis entre 50 % et 55 % chez les plus de 65 ans 1,2,5,6. Il existe moins de données quant à la prévalence de l IU chez l homme 1,5,7. On rapporte des taux avoisinant le tiers ou la moitié des valeurs trouvées chez la femme pour le même groupe d âge, ce qui semble suggérer un rôle hormonal dans l étiologie, quoique cela ne soit pas démontré pour le moment 1,5. Selon les références consultées, la prévalence chez les personnes vivant en établissement peut atteindre 60 % à 78 % pour les femmes et 45 % à 72 % pour les hommes, ou encore des taux 9 à 10 fois supérieurs à la population en ambulatoire 2,4,5,7. On remarque une variation de la prévalence selon le type d IU. Chez la femme, on observe une hausse progressive du taux d incontinence de stress (IS) suivant la ménopause, alors que la prévalence du syndrome de vessie hyperactive (VHA) atteint un plateau en périménopause et progresse de façon relativement stable par la suite 1,5. Fardeau économique et social Le fardeau économique et social de l incontinence urinaire, qu il soit direct ou indirect, est très élevé 2. Les coûts directs sont ceux associés aux couches et serviettes hygiéniques, à la lessive, au nettoyage à sec, au changement de vêtements et de literie, aux services de soins à domicile, aux consultations médicales avec les omnipraticiens et les spécialistes, aux traitements médicaux ou chirurgicaux non couverts par les régimes de soins de santé et à l achat de fournitures diverses liés à l IU. Ces coûts sont estimés à entre 1000 $ et 1500 $ par personne par an en moyenne 2,4,7. Pour les personnes qui vivent en établissement, ce montant s élève plutôt à entre 3000 $ et $ 2. Le coût médical direct de l IU représente entre 1 et 1,5 milliard de dollars annuellement pour la population canadienne 2,4. Pour ce qui est des coûts indirects, associés à la perte de productivité et de rémunération, à l absentéisme, à l impact sur l individu, la famille, les aidants naturels et la société, ils sont beaucoup plus difficiles à estimer 2,7. Au Canada, les coûts directs et indirects combinés associés à l IU totalisent environ 2,6 millions de dollars 2,4. Alors qu on anticipe le vieillissement en masse de la population, les coûts de cette épidémie cachée pour le système de santé ne feront qu augmenter si de nouvelles avenues thérapeutiques pharmaceutiques ou chirurgicales ne sont pas explorées 2,6. L IU est actuellement la cause la plus courante d admission aux centres de soins de longue durée au Canada et aux États-Unis 2. L optimisation de la thérapie chez les patients atteints d IU leur offrira une indépendance accrue pour retarder leur admission à Texte rédigé par Sophie-Christine Gonçalves Thibeault, B. Pharm., Responsable de formation professionnelle au Pharm. D., Université de Montréal. Révision : Dr Alain Naud, urologue, Pavillon Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ. Texte original soumis le 6 octobre Texte final remis 9 octobre Note : Vous trouverez sur le site web le tableau III intitulé «Les mesures non pharmacologiques pour le traitement de l IU» ainsi que le tableau V intitulé «Les interventions chirurgicales pour le soulagement de l IU». Ils sont accessibles dans la section Archives de Québec Pharmacie, dans le numéro de novembre Dans la section «FC en ligne», ces tableaux se trouvent intégrés à la chronique. Publié grâce à une subvention sans restrictions de novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 31

2 un centre de soins de longue durée 2,7. Le fardeau économique et social pourra être allégé si les nouvelles approches thérapeutiques sont plus rentables, malgré le fait qu elles soient généralement plus coûteuses 2,8. Impact sur la qualité de vie L impact de l IU sur la qualité de vie des patients qui en sont atteints est important, sur le plan tant psychologique que social 1,2,7,8. L IU tend à provoquer un retrait social, une perte d indépendance, une faible estime de soi et une peur de l intimité en raison de la honte ou de la gêne associées à l apparence, aux odeurs et aux «accidents» 1,2,7. Les patients risquent d éviter les contacts sociaux, de limiter leurs activités et sont même deux fois plus à risque de voir aparaître un état dépressif 2,7. L habileté des individus à fonctionner au quotidien dans leur milieu professionnel peut aussi être altérée 2,7. Physiopathologie La vessie sert à emmagasiner l urine jusqu à son élimination par la miction. L urètre permet l écoulement d urine au moment jugé approprié par l individu. Les muscles pelviens et péri-urétraux, les réflexes gérés par le système nerveux autonome et le contrôle volontaire du sphincter urétral externe servent à prévenir la miction involontaire. L incontinence est donc décrite comme étant tout symptôme d écoulement involontaire d urine 1-3. Types d incontinence urinaire L incontinence à l effort, par urgence (miction impérieuse), par regorgement et fonctionnelle constituent les types les plus courants d IU 1,3,6,7. Le tableau I décrit les principales caractéristiques des différents types d IU. Étiologie Chez la femme, l IU peut apparaître après un acccouchement, Elle peut être aussi attribuable à une hypermobilité de l urètre. Avec le vieillissement, survient aussi une diminution de la résistance urétrale. À la ménopause, un relâchement des muscles péri-urétraux et une diminution de la force des muscles pelviens surviennent. Le rôle de la diminution en œstrogène dans la physiopathologie de l IU n est pas encore clairement élucidé 2,5. Facteurs de risque de la maladie Il y a de nombreux facteurs de risque associés à l IU. Le tableau II dresse une liste des facteurs le plus couramment associés à l individu et aux médicaments. Quelques études ont montré l ampleur de ces facteurs sur l incidence de l IU. Le risque relatif de voir apparaître l incontinence de stress (IS) est augmenté par un facteur de 2,2 chez les femmes qui ont déjà fumé et de 2,5 chez celles qui fument actuellement 6. À la suite d un sondage effectué aux États-Unis entre 2001 et 2004 auprès de la population non institutionnalisée, on a rapporté que les femmes de race blanche et hispanique sont 2,5 fois plus à risque de manifester de l IS par rapport aux femmes de races noire ou asiatique 12. Pour ce qui est de la VHA, ce sont les femmes de races noire ou hispanique qui sont deux fois plus susceptibles d en être atteintes comparativement à celles de race blanche 12. L acronyme «DIAPPERS» est souvent utilisé en gériatrie pour détecter la ou les causes sous-jacentes de l IU (D : démence; I : infection urinaire; A : atrophie vaginale; P : pharmaceutique; P : psychologique; E : endocrinienne ou autre maladie; R : restriction de la mobilité; S : selles enclavées, fécalome ou constipation) 11. D autres facteurs de risque potentiels sont actuellement en investigation : l abus sexuel chez l enfant ou l adulte et les blessures d origine sexuelle 7. Diagnostic L évaluation médicale de base comprend, chez la femme, une anamnèse détaillée des symptômes avec les antécédents pharmacothérapeutiques et médicaux, un examen pelvien complet, un examen microscopique des urines et, occasionnellement, la mesure du volume résiduel postmictionnel 5,6. Des examens plus approfondis tels que les bilans urodynamiques et la cystoscopie sont réservés aux patients qui présentent des comorbidités, des symptômes réfractaires, des symptômes neurologiques ou lorsqu on prévoit une intervention chirurgicale 5. Il arrive aussi qu on demande au patient de compléter un journal des mictions pour dresser un portrait plus complet de la pathologie, des habitudes de vie et des éléments déclencheurs 6. Pour un examen plus détaillé de la physiopathologie et des méthodes diagnostiques en lien avec l IU, le lecteur peut se référer à l article intitulé «Le traitement de l incontinence urinaire» publié dans cette chronique en novembre-décembre 2001, (p ). Tableau I Description des différents type d IU Type Incontinence de stress, incontinence à l effort (IS) Vessie hyperactive (VHA), instabilité vésicale Incontinence par impériosité Incontinence mixte (IM) Incontinence par regorgement (IR), Incontinence fonctionnelle (IF) Description Incompétence du sphincter urétral qui provoque une fuite d urine à la suite d un effort physique (toux, exercice, rire, éternuement, soulèvement d une charge). Se produit presque exclusivement chez les femmes. Représente la moitié des cas d IU. Présence de contractions du muscle de la vessie qui induisent un besoin immédiat et incontrôlable de vider la vessie, avant qu elle ne soit pleine. Caractérisée par l impériosité, une fuite urinaire légère à modérée, des mictions fréquentes (> 8 fois/24 h) pouvant survenir autant le jour que la nuit. Combinaison d IS et d incontinence par impériosité. Présence d une vessie hypotonique, d un sphincter urétral hypertonique et/ou d une obstruction des voies urinaires se manifestant par une fuite urinaire constante, l incapacité de vider complètement la vessie, un jet urinaire lent et faible avec l absence du besoin d uriner. L urine s accumule dans la vessie au point de causer un débordement. Survient généralement chez un individu qui a un fonctionnement normal des voies urinaires, mais pour qui l accès à la toilette est difficile, provoquant ainsi une miction involontaire. Facteurs possibles : mobilité réduite, atteinte physique ou cognitive, obstacles dans l aménagement des lieux, sédation médicamenteuse. 32 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008

3 Mise à jour du traitement de l incontinence urinaire Tableau II Facteurs de risque de l incontinence urinaire Facteurs liés au patient Facteurs modifiables Obésité (IMC > 25 kg/m2) Consommation d irritants vésicaux Profession qui requiert le soulèvement de lourdes charges ou un grand effort physique Sport de contact Malnutrition Niveau d activité physique faible Tabagisme Facteurs non modifiables Âge avancé : prévalence avec l âge Race Sexe : ratio femme:homme se situe entre 2 à 3:1 Mobilité réduite Le nombre de grossesses et d accouchements Antécédents familiaux Dextérité ou agilité manuelle Problèmes médicaux Trouble dépressif Constipation ou accumulation de selles dans l intestin Prolapsus des organes pelviens Hyperplasie bénigne de la prostate Infection des voies urinaires Diabète Déficience cognitive Affaiblissement des muscles pelviens Ménopause, statut hormonal Maladies ou problèmes neurologiques Arthrite Maladie d Alzheimer ; maladie de Parkinson Sclérose en plaques Facteurs iatrogéniques Classe Exemples* Mécanisme Impact Bloqueurs alpha-adrénergiques Doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine, alfuzosine Neuroleptiques Halopéridol, chlorpromazine, Force de compression urétrale; prochlorpérazine résistance du sphincter urétral Relaxation urétrale BZD IECA Alprazolam, clonazépam, diazépam Captopril, énalapril, ramipril, lisinopril Toux comme EI Sédatifs Trazodone, BZD, quétiapine Sédation, délirium, mobilité pression intra-abdominale Alcool Sédation, mobilité, diurèse, délirium Parasympathomimétiques Cisapride Diurétiques Furosémide, HCTZ Anticholinergiques Antiparkinsoniens Alpha-agonistes Atropine, hyoscyamine Carbidopa, lévodopa Clonidine, phényléphrine pression intravésicale; contractions vésicales résistance urétrale production d urine Stimulation du détrusor Bloqueurs bêta-adrénergiques Aténolol, labétalol, propranolol BCC Amlodipine, nifédipine, disopyramide Abréviations : IMC : indice de masse corporelle; AVC : accident vasculaire cérébral; BZD : benzodiazépines; IECA : inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine II; HCTZ : hydrochlorothiazyde; BCC : bloqueurs des canaux calciques. * Liste non exhaustive Adapté des références 1, 2, 5-7, novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 33

4 Tableau IV Médicaments utilisés dans le traitement de l IU Médicament / Mécanisme d action Posologie Effets indésirables Vessie hyperactive Anticholinergiques/antispasmodiques : Fréquence et force des contractions vésicales Oxybutynine (Ditropan MD ) Forme régulière Libération modifiée (Ditropan MD XL) Timbre transdermique (Oxytrol MD ) Nouvelles molécules Toltérodine (Detrol MD ) Forme régulière Libération modifiée (Detrol MD LA) 2,5 mg b-qid 5-30mg die Appliquer un timbre q 3-4 jrs (2 x/sem.) 1-2 mg bid 2-4 mg die Sécheresse de la bouche et des yeux, sensibilité lumineuse et vision floue, réduction de la sudation, bouffée congestive, somnolence, confusion, constipation Sécheresse de la bouche, vision anormale, sensibilité lumineuse Darifénacine (Enablex MD ) 7,5-15 mg die Solifénacine (Vesicar MD ) 5-10 mg die Trospium (Trosec MD ) 20 mg die-bid Antispasmodique : Action plus localisée a/n vésical Flavoxate (Urispas MD ) 200 mg jusqu à qid Antidépresseur : contractions vésicales et tonus du sphincter urétral Sécheresse de la bouche, constipation, vision floue Sécheresse de la bouche, dyspepsie, constipation, maux de tête Faible incidence : sécheresse de la bouche, nausée et vomissements, maux de tête, somnolence Imipramine (Tofranil MD ) Nortriptyline (Aventyl MD ) Désipramine (Norpramin MD ) Incontinence de stress mg die mg die mg die Problèmes gastro-intestinaux, sécheresse de la bouche, somnolence, faiblesse/fatigue, excitation/anxiété Agonistes alpha-adrénergiques : Tonus sphincter urétral Pseudoéphedrine (Sudafed MD ) mg tid Tachycardie, palpitations, céphalées, anxiété, tremblements Phényléphrine 10 mg qid N est plus offert en ingrédient unique au Canada Antidépresseur : Tonus sphincter urétral Duloxétine (Cymbalta MD ) mg/jr en 1 ou 2 prises Thérapie hormonale : Contrer l atrophie urogénitale chez la femme Pas officiellement indiquée dans le tx de l IU, mais a démontré une efficacité dans l IS Œstrogènes topiques Œstrogène en crème ou ovule vaginal (Premarin MD cr. / Vagifem MD ) Œstrogène anneau vag. (Estring MD ) Incontinence par regorgement 1 applicateur (1 ovule) die x 1 sem., puis 2 x/sem. 1 anneau vaginal q3 mois (90 jrs) Irritation locale, nausées, céphalées, sensibilité au niveau des seins, ballonnements Bloqueurs alpha-adrénergiques : Résistance du sphincter urétral Térazosine (Hytrin MD ) Tamsulosine (Flomax MD CR) Alfuzosine (Xatral MD ) 1-5 mg die 0,4 0,8 mg die 10 mg die Étourdissements, céphalées, hypotension orthostatique (en début de Tx) surtout pour première génération 34 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008

5 Mise à jour du traitement de l incontinence urinaire Tableau IV suite Médicaments utilisés dans le traitement de l IU Médicament/Mécanisme d action Posologie Effets indésirables Cholinergique Béthanéchol (Duvoid MD ) mg t-qid ac Cholinergiques Abréviations : Tx : traitement(s); Pt(s) : patient(s). Adapté des références 1-3, 5-7, 9-11, 15,17 Principes de traitement Objectifs thérapeutiques Dans la prise en charge de l IU, on vise à améliorer la qualité de vie des patients en réduisant le nombres d épisodes d incontinence, en diminuant la fréquence de nycturie, en limitant le recours aux sous-vêtements absorbants, en améliorant le contrôle des symptômes d urgence ou en brisant leur isolement social, par exemple 1,8. Par la maîtrise adéquate de l IU, on évite aussi les complications qui y sont associées, telles que les infections urinaires et cutanées 8. L atteinte de ces objectifs accordera aux patients une indépendance accrue et permettra de reporter ou même d éviter l admission à un établissement de soins de longue durée 2,8. Approche thérapeutique Une approche qui tient compte des divers facteurs de risque d IU d un patient et qui cible ses interventions en fonction des symptômes est indispensable pour obtenir un résultat optimal 1. Il faut à prime abord identifier et éliminer les éléments pouvant exacerber l IU, puis entreprendre l élaboration d un plan de traitement conjointement avec le patient 1. Comme l IU est une pathologie chronique, l observance des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques mises en place sera essentielle à la maîtrise à long terme de la maladie 5. Approche non pharmacologique L application des différentes mesures non pharmacologiques doit être la première étape dans le traitement de l IU 1-3,5. Les données probantes actuelles montrent que leur utilisation est plus efficace que l absence de traitement et ne s accompagne pas des inconvénients associés au traitement pharmacologique ou des risques liés aux interventions chirurgicales 2,3. La prise en charge conservatrice peut même s avérer satisfaisante pour maîtriser l IU chez une bonne partie des patients 3,5. Le tableau III décrit les diverses mesures non pharmacologiques liées au traitement de l IU. Toutefois, leur mise en place requiert souvent l accès à du personnel qualifié (physiothérapeute, ergothérapeute, infirmière, etc.), ce qui peut être problématique dans le contexte actuel de pénurie d effectifs et de ressources budgétaires limitées 2. Le suivi de l observance et de l efficacité doit se faire au plus trois mois après l instauration des mesures non pharmacologiques pour s assurer une prise en charge adéquate de l IU et débuter un médicament ou envisager une intervention si nécessaire. Prévention Des mesures préventives concrètes n ont pas encore été identifiées 6,7. La modification des habitudes de vie avant que l IU ne se manifeste peut s avérer une stratégie utile 6,7. Bien que le nombre d accouchements soit un facteur de risque connu chez la femme, il n est pas recommandé à l heure actuelle de privilégier un accouchement par césarienne 6. Traitement pharmacologique Plusieurs nouveautés dans le traitement de l IU sont récemment apparues sur le marché. Les nouveaux produits sont généralement mieux tolérés et favorisent l observance en réduisant le nombre de prises par jour 2,5,8. La variété des formes pharmaceutiques et la présence de divers agents dans une même classe thérapeutique offrent un plus grand choix lors de l individualisation du traitement d un patient donné 2,5,8. Les médicaments utilisés dans le traitement des différents types d IU sont détaillés au tableau IV avec les posologies usuelles et les effets indésirables les plus fréquents. Anticholinergiques Les anticholinergiques sont les agents de première ligne dans le traitement pharmacologique de l IU, en raison de leur taux de succès d environ 75 % 5,8. Les formulations à action prolongée sont les médicaments à privilégier en raison de leur tolérance et de leur efficacité démontrée 2,5. La modification des habitudes de vie avant que l IU ne se manifeste peut s avérer une stratégie utile pour sa prévention. Mécanisme d action Les anticholinergiques retardent les contractions du détrusor et diminuent les épisodes d urgence mictionnelle par leur action sur les récepteurs muscariniques M1 à M5 2,13,15. On attribue leur action au niveau des voies urinaires, principalement au récepteur M3, faisant de celui-ci une cible pharmacologique potentielle à exploiter dans l avenir 8. Effets indésirables Les effets indésirables sont attribuables au blocage des récepteurs muscariniques. Ceux-ci incluent la sécheresse de la bouche(inhibition de la sécrétion salivaire) ou des yeux, la confusion, une vision floue ou brouillée (blocage des muscles ciliaires du cristallin suite à une stimulation cholinergique), la constipation (inhibition de la motilité gastrique), le reflux œsophagien, des étourdissements, la somnolence, des palpitations et l intolérance à la chaleur 2,5,8. novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 35

6 Tableau VI Approches thérapeutiques selon le type d incontinence Type Intervention 3,6 Incontinence de stress (IS) 3,6 Approche initiale conservatrice : Modification des habitudes de vie Thérapie comportementale Rééducation du plancher pelvien Utilisation d un pessaire Approche médicamenteuse : Pseudoéphédrine Approche chirurgicale : 1 er choix : Interventions par bandelettes sous-urétrales Colposuspension rétropubienne de Burch Dernier recours : Injection périurétrale d agents gonflants Vessie hyperactive 3,6 Incontinence par impériosité Incontinence mixte 3,6 Un Tx initial conservateur, pharmaceutique ou combiné est acceptable en fonction de l acceptabilité et des Sx du pt Approche conservatrice : Modification des habitudes de vie Thérapie comportementale (surtout rééducation vésicale) Rééducation du plancher pelvien (surtout EPP et ESF) Approche pharmacothérapeutique : Anticholinergiques : oxybutynine, toltérodine, etc. ATC : imipramine Approche chirurgicale : MNS 16 Botox Le Tx initial est sélectionné en fonction des Sx prédominants du pt et peut combiner les mesures pharmacologiques et non pharmacologiques utilisées dans l IS et la VHA Incontinence par regorgement 3,6 Approche comportementale : Accorder suffisamment de temps pour une vidange complète Approche médicamenteuse Bloqueurs alpha-adrénergiques : tamsulosine, alfuzosine, etc. Approche chirurgicale RTUP Approche palliative Autocathétérisme intermittent ou sonde urinaire Incontinence fonctionnelle 2,3,6 Modification de l environnement pour faciliter accès et utilisation de la toilette; revue de la pharmacothérapie pour éliminer les causes iatrogéniques d IU; thérapie comportementale (surtout mictions régulières ou par incitation); maximiser la mobilité du pt (physio ou ergothérapie). ATC : anti-dépresseurs tricycliques. Adapté des références 1-3, 5-7, 9-11, 16,24 Comparaison des différents agents L oxybutynine a une action à la fois anti-cholinergique et antispasmodique 2. L oxybutinine est disponible sous forme de libération immédiate, prolongée et transdermique. L efficacité est la même pour les trois formulations. Le timbre transdermique est utile chez les patients atteints de dysphagie ou qui oublient de prendre leurs médicaments et permet par la même occasion de réduire la quantité de médicaments pris oralement 2,8. Dans la nouvelle génération de molécules, on retrouve la toltérodine qui a un profil d effets indésirables très similaire à l oxybutynine. Elle semble présenter une incidence plus faible de bouche sèche dans les formulations régulières et à longue action 2. Certaines études ont montré un taux d abandon plus faible à long terme pour la toltérodine en comparaison à l oxybutynine 8. Le trospium est une molécule nouvellement apparue sur le marché canadien. Elle a l avantage d être un ammonium quaternaire, ce qui en réduit le passage au niveau de la barrière hémato-encéphalique étant donné sa charge positive, et réduit les effets indésirables sur le système nerveux central 2,8. On note une incidence de bouche sèche et de sédation plus faible avec le trospium comparativement à l oxybutynine, mais un taux plus élevé de bouche sèche en présence de trospium en comparaison à la toltérodine 2,8. Ce médicament n est pas métabolisé par le foie, ce qui évite les interactions impliquant les cytochromes 8. La solifénacine est un anticholinergique avec une sélectivité accrue pour les récepteurs M3 8. Selon les études, son efficacité 36 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008

7 Mise à jour du traitement de l incontinence urinaire serait supérieure à la toltérodine avec un profil d effets indésirables similaire à cette dernière, à l exception d une plus grande incidence de constipation 8. La darifénacine est un autre anticholinergique sur le marché, mais pour lequel il existe très peu d information 8. Pour le moment, les données indiquent que la darifénacine a une efficacité comparable à l oxybutynine avec un risque de bouche sèche inférieur à cette dernière 8. Étant donné son métabolisme hépatique via les CYP 3A4 et 2D6, il faut faire preuve de vigilance en présence d insuffisance hépatique et de médicaments qui sont substrats ou inhibiteurs de ces deux cytochromes 10. Duloxétine (Cymbalta MD ) Santé Canada n a pas approuvé ce médicament dans le traitement de l IS, mais il est utilisé pour cette indication en Europe et ailleurs 14,17,18. Son efficacité a récemment été démontrée dans une étude contre placebo avec un taux de réussite de plus de 50 % dans le traitement de l IS légère à modérée 5,6,14,17,18. On considère à l heure actuelle la duloxétine comme une solution de rechange aux mesures non pharmacologiques dans la prise en charge de l IS 5,6,14,17,18. dans le traitement de l IS, chez des patients bien sélectionnés 5,17,19. Œstrogènes L utilisation de l œstrogène sous forme topique pour soulager les symptômes vaginaux liés à la ménopause est bien documentée 2. Étant donné le manque de données probantes sur son efficacité dans le traitement de l IS et de la VHA, son usage n est plus recommandé pour la prise en charge de l IU en l absence de symptômes vaginaux 2,5,20,21. Antidépresseurs tricycliques L efficacité des antidépresseurs tricycliques (ATC) dans le traitement de l IU est attribuable en grande partie à leur effet anticholinergique 2,9-11,15,20,21. Comme certains ATC, des doses élevées d imipramine, ont également des effets alpha-adrénergiques, et on note un tonus augmenté du sphincter urétral 5,9-11,14,15. Pour le moment, on recommande leur emploi en deuxième ligne de traitement dans l IS, l IM et parfois la VHA, préférablement lorsqu il y a présence d un trouble dépressif concomitant et lorsque des doses maximales d anticholinergiques ont été utilisées 5,9-11,14,15. Les anticholinergiques sont les agents de première ligne dans le traitement pharmacologique de l IU, en raison de leur taux de succès d environ 75 %. Interventions chirurgicales Diverses interventions chirurgicales efficaces ont été élaborées pour la prise en charge de l IU chez les patients lorsque les mesures non pharmacologiques et la pharmacothérapie sont un échec 5,6,12. Les interventions possibles visent principalement à corriger l IS chez la femme et demeurent un choix de premier plan pour ce type d incontinence 5,6,12. Le tableau V décrit les interventions chirurgicales les plus utilisées dans le cadre de l IU et leurs données sur l efficacité dans les différents types d IU. Thérapies futures Les voies de la recherche actuelle se penchent entre autres sur l identification de mesures préventives efficaces, la découverte de nouvelles cibles pharmacothérapeutiques, la clarification des mécanismes physiopathologiques en cause et les moyens d alléger le fardeau socioéconomique de la maladie 8. D autres avenues de traitement potentielles impliquant des cellules souches sont actuellement en investigation 2,22. Conclusion La pierre angulaire de la prise en charge de l IU est l application des différentes mesures non pharmacologiques selon le type d IU en cause 3,6. Les résultats de ces interventions sont satisfaisants chez bon nombre de patients, elles sont généralement peu coûteuses et impliquent très peu d effets indésirables 3,6. Lorsque ces mesures sont insuffisantes, on a recours aux agents pharmacologiques, puis aux interventions chirurgicales, deux alternatives thérapeutiques pour lesquelles on a établi la rentabilité à long terme 3,6,8. Étant donné le vieillissement de la population, les coûts associés à l IU et l impact de celle-ci sur la qualité de vie des patients atteints, les pharmaciens ont un rôle de premier plan pour ce qui est d individualiser et d optimiser la thérapie 3,6-8. Les traitements recommandés en fonction du type d incontinence urinaire sont décrits plus en détail au tableau VI. n La duloxétine est un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine qui provoque aussi une augmentation du tonus du sphincter urétral 5,6,14,17,18. Ce qui a pour effet de diminuer les risques d «accidents» à l effort 14. La duloxétine est également bien tolérée par les patients 5,18. Agonistes alpha-adrénergiques Les agonistes alpha-adrénergiques, tels que la pseudoéphédrine et la phényléphrine, sont parfois utilisés pour le soulagement de l IS, puisque ceux-ci augmentent le tonus du sphincter urétral 5,17. Cependant, en raison de l efficacité limitée et des effets indésirables dangereux qui peuvent survenir (hypertension et arythmies), ce sont des agents de dernier recours Antagonistes Alpha-adrénergiques Dans les cas de VHA, surtout en présence d hypertrophie bénigne de la prostate, il est recommandé d utiliser un antagoniste alpha-adrénergique pour permettre le relâchement des muscles lisses de la prostate et de l urètre dans le but d améliorer le flot urinaire 14,15. Ressources Sites web La fondation d aide aux personnes incontinentes (canada) : Women s Bladder Health : University of Michigan Health System, Department of Obstetrics and Gynaecology : understanding.htm Agence de la santé publique du Canada, Vieillissement et aînés : seniors-aines/pubs/info_exchange/incontinence/exch6_f.htm Femmes en santé : ca/facts/quick_show.cfm?subject=incontinence %20urinaire%20 On peut télécharger un exemple de journal des mictions à l adresse : Entraînement du plancher pelvien : ez/#how Voir références et questions en page 38 novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 37

8 Références 1. National Collaborating Center For Women s And Children s Health (NCC-WCH). (Octobre 2006) National Institute for Clinical Evidence (NICE) Clinical Guideline 40: Urinary Incontinence, the Managment of Urinary Incontinence in Women. London : RCOG Press; 249 pages. [En Ligne : PDF] Org.Uk/CG Ward Health Strategies. (Mai 2006) Incontinence : Une perspective canadienne : Fardeau, traitements et options : Mémoire de recherche. Fondation d aide aux personnes incontinentes; 45 pages [En Ligne : PDF] 3. Robert M, Ross S. Directive Clinique de la SOGC: Prise en charge conservatrice de l incontinence urinaire. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28 (12) : Herschorn S, Corcos J, Gajewski J et coll. Canadian Urinary Bladder Survey: Population-Based Study Of Symptoms And Incontinence. Neurology And Urodynamics 2003; 22 (5) : Johnston S. Préoccupations d ordre urogénital. 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La mobilité réduite et une fonction cognitive altérée sont des facteurs de risque pour l incontinence fonctionnelle. E. L incontinence de stress (IS) et l incontinence par miction impérieuse constituent les types les plus courants d IU. 8) Parmi les énoncés suivants, sélectionnez celui qui est vrai. A. Les anticholinergiques sont le traitement pharmacologique de choix dans l incontinence de stress. B. La thérapie comportementale et la rééducation du plancher pelvien, au moyen de l entraînement du plancher pelvien, du biofeedback et de l électrostimulation fonctionnelle, constituent la pierre angulaire du traitement de la vessie hyperactive. C. La sélection du traitement initial de l incontinence mixte se fait en fonction des symptômes dominants. D. Les agonistes alpha-adrénergiques constituent l approche médicamenteuse recommandée dans l incontinence par VHA. E. Santé Canada a approuvé la duloxétine dans le traitement de l IS. 9) Lequel des traitements ci-dessous est le plus efficace dans le traitement de la vessie hyperactive? A. Duloxétine B. Agents anticholinergiques C. Imipramine ou autre ATC D. Agonistes alpha-adrénergiques E. Pseudoéphédrine 10) Quelles sont les approches thérapeutiques recommandées dans l incontinence de stress? A. Duloxétine B. Thérapie comportementale C. Rééducation du plancher pelvien D. Agonistes alpha-adrénergiques E. Toutes les options mentionnées sont recommandées 11) Identifiez la mauvaise association entre le type d incontinence et les facteurs de risque. A. Hypertrophie bénigne de la prostate et incontinence par regorgement. B. Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine II et incontinence de stress. C. Hypnotiques, alcool et benzodiazépines et vessie hyperactive D. Diurétiques et vessie hyperactive E. Bloqueurs des canaux calciques et vessie hyperactive Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 82 u 38 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008