FORMULAIRE D INSCRIPTION Dossier d inscription aux activités périscolaires

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION Dossier d inscription aux activités périscolaires Ce dossier de demande d inscription vous permet d inscrire votre (vos) enfant(s) : aux services périscolaires mis en place par la ville : restauration scolaire et/ou restauration en accueil de loisirs accueil de loisirs du mercredi et des vacances Temps d Activités Périscolaires LES DOCUMENTS JUSTIFICATIFS A FOURNIR : Le livret de famille Le carnet de santé de l enfant avec calendrier vaccinal à jour Un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois Une attestation d assurance en cours de validité l attestation de Quotient Familial de la CAF Un relevé d identité bancaire si vous souhaitez le prélèvement automatique pour le paiement des services périscolaires. Le dossier d inscription est à déposer ou à envoyer dûment complété et accompagné des justificatifs demandés à l adresse suivante : DIRECTION DE L EDUCATION ET DU SERVICE INTERIEUR «MALO ENFANCE EDUCATION» 1, Place Anne de Bretagne Saint-Malo du lundi au vendredi - de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h30 : ou A NOTER : Si le dossier n est pas complet, il ne sera pas recevable et ne sera pas pris en compte, il vous sera retourné dans les plus brefs délais pour être complété.

2 Les modalités d inscription et de fonctionnement La restauration scolaire 1- L inscription L inscription pour la restauration scolaire est obligatoire avant toute fréquentation, il n y a pas de réservation préalable. 2- Le fonctionnement La restauration scolaire fonctionne les lundis, mardis, jeudis et vendredis La restauration scolaire est un service périscolaire qui comprend l accueil pour le repas et la prise en charge des enfants avant, pendant et après le repas, sur la période 11h30 à 13h20. Vous pouvez consulter les menus scolaires en ligne sur le site de la ville : - rubrique Enseignement 3- Projet d Accueil Individualisé (P.A.I.) Les restaurants scolaires sont en mesure d accueillir les enfants atteints d allergies. Un P.A.I. doit alors être établi entre la famille, le responsable d établissement, la société de restauration et la Direction de l Education et du Service Intérieur Un dossier est à retirer auprès de «Malo Enfance Education», il doit être validé par un médecin. Le P.A.I. est un document administratif établi à la demande des représentants légaux, sans instruction officielle, aucun régime alimentaire spécifique ne pourra être pris en compte. Les Temps d Activités Périscolaires 1- L inscription L inscription aux Temps d Activités Périscolaires (TAP) est obligatoire avant toute fréquentation 2- Le fonctionnement L animation Temps d Activités Périscolaires (TAP) fonctionne les lundis, mardis, jeudis et vendredis de 15h45 à 16h30 3- La réservation La réservation des jours de participation aux TAP est obligatoire, elle peut se faire, soit directement sur le Portail famille, soit auprès de «Malo Enfance Education. Elle doit se faire en début d année scolaire et pour toute l année scolaire. Tout changement survenant pendant l année scolaire doit être signalé auprès de «Malo Enfance Education». Les accueils de loisirs : 1- L inscription L inscription dans les accueils de loisirs du mercredi après-midi, des petites vacances et des vacances d été est obligatoire avant toute fréquentation 2- Le fonctionnement Le mercredi après-midi : Les accueils de loisirs fonctionnent les mercredis après-midi jusqu à 19h00. Des transports sont organisés le mercredi midi à partir de chaque établissement jusqu aux accueils de loisirs. Les enfants qui doivent se rendre dans un accueil de loisirs pour y déjeuner sont pris en charge par la ville dans chaque école à partir de 11h30 et sont transportés par car dans leurs accueils de loisirs respectifs. Les petites vacances (en octobre, décembre, février et avril) : Les accueils de loisirs des petites vacances fonctionnent de 7h20 à 19h00. Les grandes vacances d été (en juillet et août) : Les accueils de loisirs des grandes vacances fonctionnent de 7h30 à 18h15. Pendant les petites vacances et les grandes vacances, les plus grands des fratries peuvent être acheminés par car et sous certaines conditions, le matin et le soir, vers les accueils de loisirs des petits frères et sœurs pour permettre aux parents de déposer et venir chercher tous leurs enfants dans un lieu unique. Dans ce cas, il est indispensable de prévenir «Malo Enfance Education» au moment de l inscription ou de la réservation. 3- La réservation La réservation des jours d accueil de loisirs est obligatoire, elle peut se faire, soit directement sur le Portail famille sur des périodes déterminées, soit auprès de «Malo Enfance Education». Pour inscrire un enfant a au moins une ou plusieurs de ces activités, il faut impérativement retourner le dossier d inscription dûment complété avec les justificatifs demandés : à la Direction de l Education et du Service Intérieur (DESI) - «Malo Enfance Education» Ce dossier d inscription ouvre DES DROITS AUX SERVICES PERISCOLAIRES mais ne vaut pas réservation Il faut dans un deuxième temps et sur des périodes déterminées PROCEDER VOUS-MEMES A LA RESERVATION de certains services périscolaires directement sur le PORTAIL FAMILLE ou en vous adressant à Malo Enfance Éducation Mail Portail Famille :

3 DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire INFORMATIONS SUR L'ENFANT NOM : Prénom : Sexe :.. Date de naissance :././.. Lieu de naissance : ENFANT SCOLARISE DANS UNE ECOLE PRIVEE Nom de l école privée :.. INFORMATIONS SUR LES PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITE DE L'ENFANT Mariés Concubins Pacsés Séparés Divorcés Veuf(ve) alternée Garde Responsable 1 : Nom : Prénom : Adresse :.. Tél. fixe :.. Tél. portable :.. Tél. bureau :.. Profession :. Coordonnées de l'employeur :.. Responsable 2 : Nom :.. Prénom : Adresse :.. Tél. fixe : Tél. portable :. Tél. bureau : Profession :. Coordonnées de l'employeur : N ALLOCATAIRE CAF : PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE & AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT NOM Prénom : Lien de parenté :.. Tél :... NOM Prénom :.. Lien de parenté : Tél :... NOM Prénom : Lien de parenté : Tél :... NOM Prénom : Lien de parenté : Tél :... NOM Prénom : Lien de parenté : Tél :... Si la personne qui vient chercher l enfant est mineure, un formulaire d autorisation est obligatoirement à compléter (renseignement auprès de Malo Enfance Education)

4 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT MEDECIN TRAITANT : Tél. : Coordonnées :. Vaccin obligatoire : DT Polio Dernier rappel :.... Vaccins recommandés : ROR BCG Hépatite B Méningite Dernier rappel :. Dernier test :.. Dernier rappel :. Derniel rappel :. JOINDRE LA COPIE DES PAGES DE VACCINATIONS DU CARNET DE SANTE MALADIES DEJA CONTRACTEES : Angines Asthme Coqueluche Oreillons Otites Rougeole Rubéole Scarlatine Varicelle ALLERGIES : - Alimentaires : SI lesquelles : Médicamenteuses : SI lesquelles :..... POUR LES ALLERGIES, UN DOSSIER OBLIGATOIRE VALIDE PAR LE MEDECIN TRAITANT EST A COMPLETER (S ADRESSER A MALO ENFANCE EDUCATION) OBSERVATIONS PARTICULIERES : Observations que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de la ville (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre, etc ).. REGIME ALIMENTAIRE - Régime alimentaire particulier Si oui lequel : ATTESTATION D ASSURANCE Je(nous) soussigné(s) tuteur(s) légal(aux) déclare(ons) avoir souscrit une assurance "Responsabilité Civile" (obligatoire) et Individuelle accident corporel (vivement conseillé) pour mon enfant. Dates de validité de l attestation : du.../.../ au.../.../ FOURNIR UNE ATTESTATION D'ASSURANCE EN COURS DE VALIDITE

5 AUTORISATIONS DES REPRESENTANTS LEGAUX Pour chacune des autorisations, cochez la case correspondante AUTORISATIONS DANS LE CADRE DES SERVICES PERISCOLAIRES (restauration, accueil de loisirs et animation Temps d Activités Périscolaires) EN CAS D URGENCE MEDICALE : Nous autorisons les responsables des activités dans le cadre des services périscolaires à faire donner à notre enfant, en cas d urgence, tous les soins nécessités par son état, y compris si nécessaire une intervention chirurgicale DROIT A L IMAGE : Nous autorisons la ville à utiliser l image de notre enfant sur support photographique ou informatique dans le cadre des services périscolaires ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES : Nous autorisons notre enfant à participer aux activités physiques et sportives dans le cadre des services périscolaires SORTIES A L EXTERIEUR : Nous autorisons notre enfant à participer aux sorties à l extérieur dans le cadre des accueils de loisirs et de l animation TAP TRANSPORTS EN COMMUN : Nous autorisons notre enfant à prendre les transports en commun dans le cadre des accueils de loisirs AUTORISATION DE DEPART A LA FIN DES TEMPS D ACTIVITES PERISCOLAIRES (TAP) : Elèves de classes maternelles : Un enfant scolarisé en maternelle ne peut pas quitter seul l animation TAP. Son départ doit se faire obligatoirement accompagné d un adulte, parents ou adultes désignés sur cette fiche d inscription. Attention : Si la personne qui vient chercher l enfant est mineure, une autorisation spécifique doit être remplie au préalable par un des représentants légaux (document à retirer auprès de Malo Enfance Education) Elèves de classes élémentaires : Un enfant scolarisé en élémentaire peut quitter seul l animation TAP à 16h30 si les représentants légaux en donnent l autorisation : Nous autorisons notre enfant à quitter seul l animation TAP à 16h30 AUTORISATION DE DEPART DANS LE CADRE DES ACCUEILS DE LOISIRS : Pour les enfants de plus de 10 ans : L enfant de plus de 10 ans peut être autorisé à quitter seul l accueil de loisirs le mercredi et les vacances scolaires si les représentants légaux en donnent l autorisation : Nous autorisons notre enfant de plus de 10 ans à quitter seul l accueil périscolaire le soir et l accueil de loisirs le mercredi et les vacances scolaires Pour les enfants de moins de 10 ans : Un enfant de moins de 10 ans ne peut pas quitter seul l accueil de loisirs le mercredi et les vacances scolaires.

6 Son départ doit se faire obligatoirement accompagné d un adulte, parents ou adultes désignés sur cette fiche d inscription. Attention : Si la personne qui vient chercher l enfant est mineure, une autorisation spécifique doit être remplie au préalable par un des représentants légaux (document à retirer auprès de Malo Enfance Education) ACTIVITES DE PISCINE OU DE BAIN SURVEILLE : Nous autorisons notre enfant à participer aux activités de piscine ou de bain surveillé dans le cadre des accueils de loisirs SORTIES EXCEPTIONNELLES ACTIVITES EXCEPTIONNELLES : Nous autorisons notre enfant à participer aux activités exceptionnelles organisées par les accueils de loisirs à l extérieur telles que le canoë, l aviron, l accrobranche, la moto TEMPS D ACTIVITES PERISCOLAIRES L INSCRIPTION A CE SERVICE SE FAIT EN DEBUT D ANNEE SCOLAIRE ET POUR L ANNEE COMPLETE, MAIS PEUT ETRE MODIFIEE, PAR TELEPHONE, PAR MAIL OU VIA LE PORTAIL FAMILLE, EN COURS D ANNEE SCOLAIRE PENDANT DES PERIODES PREDEFINIES (généralement avant chaque période de vacances scolaires) TEMPS D ACTIVITES PERISCOLAIRES de 15h45 à 16h30 : Nous souhaitons inscrire notre enfant aux Temps d Activités Périscolaires (TAP) chaque semaine de l année, les jours suivants cocher la ou les case(s) correspondante(s) : lundi mardi jeudi vendredi Nous soussigné (s), Nom et prénom : (père, mère, tuteur) Nom et prénom : (père, mère, tuteur) CERTIFIONS L EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS DATE : :. /. /.. SIGNATURE(S), «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à gérer l inscription dans les écoles et l inscription, la présence et la facturation des enfants à la restauration scolaire, en périscolaire, en accueil de loisirs et aux Temps d Activités Périscolaires. Les destinataires des données sont la Mairie de Saint-Malo - Direction de l Education et du Service Intérieur - les Accueils de loisirs et, pour certaines données, les directeurs des écoles. Conformément à la «loi informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la DESI. DESI/MALO Vous pouvez ENFANCE également, EDUCATION pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant».

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