Endométriose pelvienne : diagnostic échographique

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1 Endométriose pelvienne : diagnostic échographique Pelvic endometriosis: ultrasonographic diagnosis F. Boussion, C. Lefebvre-Lacoeuille, L. Sentilhes, T. Jalle, L. Catala, Ph. Descamps* résulte du développement ectopique de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Elle est L endométriose observée dans 2 à 10 % de la population générale (1). Les signes échographiques peuvent être directs par la visualisation de lésions ovariennes et sous-péritonéales ou indirects, secondaires aux adhérences. On distingue : l endométriose utérine ou adénomyose, caractérisée par le développement d endomètre ectopique au sein du myomètre ; l endométriose pelvienne extra-utérine qui comporte des localisations intrapéritonéales (ovaire, trompe, péritoine) et sous-péritonéales (cloison rectovaginale, vessie, uretère, structures digestives, ligaments utéro-sacrés). L endométriose profonde est définie par l atteinte des ligaments utéro-sacrés ou de la paroi musculeuse viscérale, digestive ou vésicale (2). Technique de l examen échographique L échographie est l examen de première intention dans le diagnostic de l endométriose. Elle sera réalisée soit dans un tableau d algies pelviennes (dysménorrhée, dyspareunie ou algies aiguës), soit dans le cadre d une endométriose connue, afin d en établir le bilan le plus exhaustif possible. L examen débute systématiquement par un balayage abdominopelvien (sonde de 3,5-5 MHz) et sera toujours complété par une étude endocavitaire (sonde de 7,5-10 MHz). La voie vaginale est la plus courante et la plus facile de réalisation, la voie endorectale étant réservée notamment à l étude des ligaments utéro-sacrés et du recto-sigmoïde, en complément de la voie vaginale parfois insuffisante. L examen par voie vaginale permet d étudier par des coupes sagittales strictes la paroi vésicale et les uretères pelviens, le canal anal, la cloison rectovaginale et le col utérin. L examen du cul-de-sac postérieur donne accès à la face postérieure de l utérus, au territoire des ligaments utéro-sacrés, au cul-de-sac de Douglas et à la paroi antérieure du rectosigmoïde. L examen se termine par l étude des annexes à la recherche d endométriome ovarien. L examen par voie vaginale permet l appréciation de la mobilité ou de la fixité des organes pelviens. La voie endorectale ne semble actuellement pas indispensable en première intention. L examen de la cloison rectovaginale et de l espace péritonéal postérieur est en effet accessible par voie vaginale en pratiquant des mouvements d aller et retour * Pôle de gynécologie obstétrique, CHU d Angers, 4, rue Larrey, Angers Cedex 9. avec la sonde, du canal anal au cul-de-sac postérieur du vagin. Cette technique permet également l analyse des ligaments utéro-sacrés et l appréciation de leur épaisseur (2). Une étude comparant l échographie endovaginale et endorectale dans la suspicion d endométriose sous-péritonéale montre des résultats équivalents avec une sensibilité de 84 % et une spécificité de 99 % pour l échographie endovaginale (2). En fonction de la symptomatologie et de l examen clinique, l étude échographique peut être complétée par la recherche de localisations extra-pelviennes (3) peu fréquentes (infiltration des grands droits (11 %), ombilic (1 %) [4], et plus rarement le segment inguinal du ligament rond mimant une hernie inguinale (5). Plus exceptionnellement, une localisation vésiculaire a été décrite (6), ainsi que des localisations périnéales à la suite d épisiotomie (7). Endométriose utérine Elle correspond à la présence d éléments glandulaires endométriaux dans le myomètre paracavitaire. On en distingue deux types : l adénomyome ou endométriome utérin ; l adénomyose diffuse. L adénomyome L échographie montre une masse arrondie dans le myomètre, à paroi épaisse et échogène, douloureuse lors de l examen endocavitaire. Il existe une cavité centrale hypoéchogène à contenu hématique avec de fins échos. Le diagnostic différentiel principal est celui du fibrome à centre kystique, non douloureux et dont le contenu est habituellement anéchogène (figure 1). Figure 1. Adénomyome : image intramyométriale avec centre hypoéchogène. 24

2 Figure 2. Lésion inhomogène, mal limitée correspondant à une lésion d adénomyose. Endométriose ovarienne L échographie endovaginale est l examen de référence dans le diagnostic des endométriomes. Dans la littérature, la spécificité est de 80 % et la sensibilité de 90 % (1). L endométriose ovarienne est l une des localisations les plus fréquentes, estimée entre 31 et 44 % des lésions endométriosiques (8). Dans sa forme typique, l endométriome est une lésion arrondie, unique le plus souvent, de 1 à 5 cm, à paroi fine et régulière. Son contenu hématique est hypoéchogène et homogène. Il peut contenir des images hyperéchogènes, de forme triangulaire, sans renforcement postérieur, correspondant à des dépôts cruoriques. Sa localisation est para-utérine, mais peut être médiane ou rétro-utérine en présence d adhérences que l examen endovaginal s appliquera à rechercher par la mobilisation de l utérus et des annexes à l aide de la sonde endocavitaire. L étude des flux doppler est peu contributive, retrouvant une vascularisation absente au sein du kyste et très faible au niveau pariétal. Une étude récente montre cependant que la vascularisation augmente avec l intensité de la douleur et pourrait être un bon indicateur de l activité de l endométriome (9). Le diagnostic différentiel principal de l endométriome est le kyste lutéinique hémorragique. L évolution, le contenu plus épais et inhomogène et la vascularisation périphérique plus riche permettent d en faire le diagnostic (figures 4 et 5). Endométriose tubaire et péritonéale L endométriose tubaire n est identifiable qu en cas d épanchement hématique, responsable d une dilatation de la trompe, d un contenu finement échogène et homogène (figure 6). L endométriose péritonéale n est pas directement accessible à l examen échographique. Seuls les signes indirects, secondaires aux adhérences, sont appréciables : l impossibilité de mobilisation des organes pelviens par la sonde endocavitaire, Figure 3. L adénomyose réalise une infiltration et ne modifie pas le trajet des vaisseaux du myomètre. L adénomyose diffuse Le signe d appel le plus fréquent est l augmentation de volume de l utérus qui apparaît globuleux et douloureux lors de la mobilisation par la sonde endocavitaire. L échostructure est inhomogène, réalisant une plage intramyométriale sans délimitation nette avec le myomètre sain. Contrairement au myome, l adénomyose est un processus infiltratif qui ne modifie pas l axe des vaisseaux radiés du myomètre, étudiés en doppler énergie (figures 2 et 3). Figure 4. Endométriome : kyste uniloculaire à contenu échogène, fin et homogène. L endométriose intrapéritonéale Figure 5. Endométriome avec tissu ovarien périphérique. 25

3 la présence des ovaires en position médiane ou rétro-utérine, l aspect hyperfléchi de l utérus doivent faire suspecter une endométriose péritonéale. L endométriose sous-péritonéale Atteinte des ligaments utéro-sacrés Leur étude échographique est difficile et le repérage des ligaments utéro-sacrés normaux peut se révéler délicat. Ils se présentent sous forme de lignes homogènes, régulières, hypoéchogènes de chaque côté du col utérin. On recherchera un aspect épaissi et irrégulier de la portion proximale des ligaments. La mesure de l épaisseur des ligaments ne semble pas être un critère suffisant pour affirmer l atteinte endométriosique, car il existerait des variations anatomiques importantes (de 4 à 20 mm après vérification anatomique chirurgicale) [2]. La visualisation directe d un nodule utéro-sacré est possible sous forme d une lésion arrondie, hypoéchogène, latérocervicale, plus facile à visualiser en poussée inflammatoire, car elle tranche sur la graisse sous-péritonéale hyperéchogène et épaissie par l inflammation (figure 7). La sensibilité de l examen échographique dans le diagnostic de l endométriose utéro-sacrée est relativement faible (67 %), rendant indispensable la réalisation d explorations complémentaires telles que l IRM. La réalisation d une exploration échographique par voie endorectale est parfois nécessaire, notamment lorsque la voie vaginale est impossible ou trop douloureuse. Cependant, Bazot et al. ont montré que l examen échographique par voie vaginale était aussi efficace que l examen endorectal pour le diagnostic de l endométriose utéro-sacrée (2). Atteinte de la cloison rectovaginale et de la jonction rectosigmoïdienne Sa fréquence est variable selon les auteurs allant de 20 à 56 % (10). La localisation anatomique est la suivante : rectum et sigmoïde 80 %, appendice 5 à 10 %, iléon terminal 7 %, caecum 4 % (10). Bazot et al. rapportent que la cloison rectovaginale est le plus souvent atteinte secondairement après le cul-de-sac de Douglas et que les cas d atteinte digestive primitive sont rares (2). Sur le plan macroscopique, la lésion initialement séreuse ou sous-séreuse atteint la musculeuse et respecte le plus souvent la muqueuse (10). L atteinte endométriosique forme une plage hypoéchogène, dans le plan sagittal, adhérente à la face postérieure de la région cervico-isthmique et fixée à la face postérieure du cul-de-sac vaginal postérieur. Le nodule est la forme la plus Figure 6. Épanchement tubaire et endométriome. Figure 8. Paroi rectale examinée par voie endovaginale. Figure 7. Atteinte du ligament utéro-sacré sous la forme d un épaississement irrégulier et inhomogène. Figure 9. Lésion hypoéchogène au niveau de la région cervicoisthmique. Aspect convexe de la face viscérale et concave de la face péritonéale. La lésion refoule la muqueuse et correspond à une atteinte sigmoïdienne. 26

4 Figure 10. Atteinte rectosigmoïdienne. Figure 12. Endométriose vésicale avec lésion faisant saillie dans la vessie et pouvant simuler une tumeur vésicale. Figure 11. Atteinte digestive avec aspect épaissi et tubulaire de la paroi digestive. Figure 13. Lésion vésicale en coupe transversale. fréquente, avec une face viscérale convexe et une face péritonéale concave (figures 8 et 9). L atteinte de la paroi du sigmoïde est visible sous forme de petits nodules hypoéchogènes intéressant la musculeuse et la séreuse. L échographie par voie endorectale est utilisée afin de préciser l envahissement de la paroi rectale. Bahr et al. retrouvent une sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % dans le diagnostic de l endométriose de la paroi rectale (11). Cet article ne précise cependant pas si les patientes étudiées avaient eu préalablement une échographie endovaginale et quels en étaient les résultats. Une étude récente a montré que l échographie endorectale ne permettait pas d améliorer l efficacité du diagnostic sur la profondeur d envahissement de la paroi digestive et ne modifiait pas la technique de prise en charge chirurgicale (12). En effet, l échographie endorectale ne permet pas de visualiser correctement la limite distale des lésions de grosse taille et sous-estime le degré d infiltration de la paroi (11) [figures 10 et 11]. Atteinte de l espace vésico-utérin et de la vessie L atteinte vésicale touche 2 à 6 % des patientes (13). L échographie retrouve un épaississement localisé de la paroi vésicale, le plus fréquemment au niveau du dôme, au-dessus du trigone. La lésion est hypoéchogène, plus ou moins étendue. Plus rarement, elle peut se présenter sous la forme d une lésion faisant protrusion dans la vessie et laisser suspecter une tumeur Figure 14. Lésion vésicale examinée par voie vaginale. vésicale maligne. L autre diagnostic différentiel est le fibrome utérin sous-séreux saillant dans la vessie. Il peut exister un envahissement de l uretère et il convient alors de rechercher un retentissement sur le haut appareil urinaire, secondaire à l obstruction urétérale basse. L échographie a une sensibilité de 88 % et une spécificité de 99 % dans le diagnostic de l endométriose vésicale. Les études comparatives ne montrent pas de différence significative entre les performances de l échographie et celles de l IRM (13), mais retrouvent une meilleure performance de l échographie endovaginale par rapport à l examen par voie suspubienne (14) [figures 12, 13, 14]. 27

5 Conclusion L échographie pelvienne (abdominale et endovaginale) est l examen de référence en première intention dans le diagnostic et le bilan d extension de l endométriose pelvienne. Les performances de l examen permettent le plus souvent d affirmer l existence et la localisation des lésions avec une bonne sensibilité, notamment pour les lésions ovariennes et vésicales, à condition que l opérateur soit entraîné et connaisse cette pathologie. Elle permet d orienter la prise en charge médicochirurgicale ultérieure. L examen doit également s appliquer à rechercher les signes indirects secondaires à l envahissement péritonéal telle l anomalie de position de l utérus et des ovaires. L étude par voie endorectale n est pas indispensable en pratique courante pour explorer l endométriose sous-péritonéale et digestive, car elle ne permet pas de visualiser correctement la limite distale des lésions de grosse taille et elle sous-estime le degré d infiltration de la paroi rectale. L examen des ligaments utéro-sacrés reste difficile dans sa réalisation et dans son interprétation, rendant nécessaire la réalisation d une IRM complémentaire. n R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Paillocher N, Paris L, Boussion F et al. Endométriomes ovariens. EMC 2006:150-A Bazot M, Thomassin I, Hourani R, Cortez A, Daraï E. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstetric Gynecology 2004;24: Park SB, Kim JK, Cho KS. Sonography of endometriosis in infrequent sites. J Clin Ultrasound 2008;36: Perrot N, Frey I. Échographie endovaginale. Masson, 5 e édition, Mashfiqul MA, Tan YM, Chintana CW. Endometriosis of the inguinal canal mimicking a hernia. Singapore Med J 2007;48:e Saadat-Gilani K, Bechmann L, Frilling A, Gerken G, Canbay A. Gallbladder endometriosis as a cause of occult bleeding. World J Gastroenterol 2007;13: Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y et al. Endoanal ultrasonography in the diagnosis and operative management of perianal endometriosis: report of two cases. Tech Coloproctol 2006;10: Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986;67: Alcazar JL. Ovarian endometrioma vascularization in women with pelvic pain. Fertil Steril 2007;87: Ardaens Y, Guerin du Masgenêt B, Coquel Ph. Échogaphie en pratique gynécologique. Masson, 4 e édition, Bahr A, de Parades V, Gadonneix P et al. Endorectal ultrasonography in predicting rectal infiltration in patients with deep pelvic endometriosis: a modern tool for an ancient disease. Dis Colon Rectum 2006;49: Roman H, Kouteich K, Gromez A, Hochain P, Resh B, Marpeau L. Endorectal ultrasound accuracy in the diagnosis of rectal endometriosis infiltration depth. Fertil Steril 2007;nov Balleyguier C, Chapron C. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol 2006;16: Fedele L, Bianchi S, Raffaeli R, Portuese A. Preoperative assessment of bladder endometriosis. Hum Reprod 1997;12: