SPECIFICITES IMMUNO-HEMATOLOGIQUES ET STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE CHEZ LE DREPANOCYTAIRE EN MARTINIQUE

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1 3ièmes Journées de la Drépanocytose en Martinique février 2013 SPECIFICITES IMMUNO-HEMATOLOGIQUES ET STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE CHEZ LE DREPANOCYTAIRE EN MARTINIQUE Karim OULD AMAR, Etablissement Transfusion Sanguine de la Martinique 1

2 INTRODUCTION/CONTEXTE (1) La Transfusion de Globules Rouges La transfusion de GR = arme à double effet: Effet thérapeutique: mortalité & morbidité chez le drépanocytaire, AVC chez enft++ Effet délétère: Cpl L allo-immunisation++ Transfusion incompatible (Rai neg, Ac indétectables, Diff. identif) = Accident Immuno-hémolytique = DHTR Pc Vital Retard, Abstention Transf; 2

3 INTRODUCTION/CONTEXTE (2) Allo-immunisation anti-érythrocytaire Réponse immune: Bons/Mauvais répondeurs, rôle HLA classe II, statut infl. Polymorphisme génétique entre donneurs et receveurs Donneurs : phénotype caucasiens Receveurs: phénotype Afro-Caribéen 3

4 INTRODUCTION/CONTEXTE (3) Allo-immunisation Amérique du Nord, Europe, France Métropole (Transf. inter-ethnique) 20-50% (Vichinsky, 2001, Rosse, 1990); 5-40% (Flickinger et al, 2006) Afrique, Caraibes (Transf.intra-ethnique): 6% Ouganda (Natukunda, 2010), 2.6% Jamaîque (Olujohungbe, 2001) Antilles Françaises, Martinique: Incidence? Anticorps? Stratégie transfusionnelle 4

5 MATERIELS & METHODES (1) Données IH et transfusionnelles Logiciel Médico-technique de l EFS-MART CR résultats CNRGS Donnés Cliniques CID (HMV) Centre de la drépanocytose (MFME) Prescriptions médicales, CR Cliniques, Echanges prescripteurs Examens de laboratoire QBD IH Identification AC, labo IHE: Panel Biorad (11 hématies), panel national de référence CNRGS (15 hématies) Hématies issus de donneurs caucasiens RAI complexes, confirmation: CNRGS Génotypage CNRGS, EFS IDF(Creteil) 5

6 MATERIELS & METHODES (2) Transfusion CGR issus de donneurs Martinique, HbAA Frais < jrs Phénotypés RH/K, compatibilisés RAI POS, AC naturels (anti-m, Lewis) Phénotypés RH/K, compatibilisés, Ag NEG RAI POS, AC immuns (anti-s, Fya..) Phéno. RH/K, compatib, Ag NEG, phéno-compatible élargi si possible 6

7 RESULTATS (1) Patients Cohorte de 321 patients, SS, SC; S-beta-thal Sex ratio Femmes = 57%, Hommes = 43% Age 0-19 ans : 11 ans ± 5 (36%) ans: 41ans ± 15 (64%) 7

8 Pyramides des Ages âge H F 8

9 RESULTATS (2) Fréquence système ABO (%) Groupe Drépanocytaire s Patients Martinique Donneu rs Population en France O A B AB RH Répartition groupe RHD (RH1) (%) Drépanocytaire s Patients Martinique Donneurs Population en France

10 RESULTATS (3) Fréquence des Phénotype RH (%) Phénotype Drépanocytaires Patients Martinique Donneurs Population France R0/R0 (Dccee) R1/R1 (DCCee) R2/R2 (DccEE) R1/R2 (DCcEe) R1/R0 (DCcee) R2/R0 (DccEe)

11 RESULTATS (4) Fréquence des Phénotypes dans le système Kidd (JK) (%) Phénotype Drépanocytaire s Afrique Subsaharienne Donneur s Population France JK : -1, JK :1, JK : 1, Fréquence des Phénotype, dans le système Duffy (FY) (%) Phénotype Drépanocytair es Afrique Subsaharienne Donneurs Population France FY : -1, FY :1, FY : 1, FY : -1, Rare 11

12 RESULTATS (5) Fréquence des Phénotype, dans le système MNSs (MNS), phénotype MNS 3,4 (S,s) (% Phénotype Drépanocytaires Afrique Subsaharienne Donneurs Populatio n France MNS :-3, MNS :-3, MNS :3, MNS: 3, Fréquence des Phénotype, dans le système Lewis (LE) (%) Phénotype Drépanocytaires Afrique Subsaharienne Population France LE : -1, LE : 1, LE : -1,

13 RESULTATS (6) l Ag JK2 est absent chez plus de 45.5 % des drépano. et présent chez plus de 75 % des sujets caucasiens L Ag FY1 est absent chez 80 % des drépano et présent chez plus de 60 % des sujets caucasiens L Ag MNS3 est absent chez 67 % des drépano et présent chez 55 % des sujets caucasiens 13

14 RESULTATS (7) Immunisation patients Allo-AC + Auto-AC = 93/321; 28,9% Allo-AC ± auto-ac = 84/321; 26% Allo-AC ± auto-ac sans les AC naturels = 58/321 ; 18% Auto-AC ± allo-ac: 24/321; 7.5% (7.6%, Castellino, 1999) Allo anti-rh ± d autres AC = 40/321;12.5% Allo anti-rh seuls = 14/321; 4.3% anti-rh allo & auto (± autres AC) = 54/321; 17% Association AC = 49/93; 52.7% 14

15 RESULTATS (8) Syst.Erythrocytaires (n=12) Spécificité Anticorps (28; n= 187) RH (n=56; 30%) RH2 (17), RH3 (14), RH1(8), RH10/20 (6),RH8 (5), RH6 (2), RH7 (2), RH23 (1), RH32 (1) KEL (n=11; 5.8%) KEL1 (5), KEL3 (4), KEL6 (2) FY (n= 18; 9.5%) FY1 (14), FY3 (3), FY5 (1) JK (n=12; 6.3%) JK2 (12) MNS (n=41; 21.6%) MNS1 (15), MNS2 (2), MNS3 (23), MNS4 (1) LE (n=33, 17.3%) LE1 (23), LE2 (10) Ii (n=4; 2.1%) HI (4) KNOPS (n=3; 1.6%) KN (3) LU (n=1; 0.5%) LU1 (1) DO (n=5, 2.6%) DO1 (1), DO2 (4) YT (n=1; 0.5%) YT2 (1) Public (n=2; 1%) PNI (2) 15

16 RESULTATS (9) Auto-Anticorps (n=7 sp) Quantité (n=26) RH5 16 RH6 2 RH7 1 RH19 1 RH29 1 RH total 1 AAC 4 16

17 RESULTATS (10) Phénotype MNS3 et Immunisation anti-mns3 Patients MNS:-3 avec une RAI+ = 73/93 78% Patients MNS:-3 avec anti-mns3= 24/73 33% Patients RH:-2,-3 et MNS:-3 = 141/321 44% Patients RH:-2,-3 et MNS:-3; FY:-1 = 85/321 26% Patients RH:-2,-3 et MNS:-3; FY:-1, JK:-2 = 44/321 14% Patients O; RH:-2,-3 et MNS:-3; FY:-1, JK:-2 = 20/ % 17

18 Patients (n=14) avec difficultés ou Impasses transf. / Hémolyses DHTR Patient Sexe Antcdts AC EIR DUL F? MNS3 JK2 DO2 HI FY3 DHTR GOL F Grossesse LUD F Grossesse MAR F Grossesse PAL F Grossesse MNS3 auto anti RH5 LE1 FY1 JK2 RH23 auto anti RH1 RH2 RH4 RH5 RH3 FY1 RH32 JK2 MNS1 MNS3 auto anti RH5 RH2 JK2 MNS1 FY3 MNS3 auto anti RH5 RH2 RH20 KEL6 JK2 DHTR DHTR DHTR DHTR PHI F Grossesse MNS3 RH2 RH3 LE1 LE2H RH20 DHTR RAP F Grossesse MNS3 RH2 auto anti RH5 MNS1 LE2 LU1 DO1 DHTR SAX F Grossesse RH7 JK2 MNS4 Diff Transf ZOZ F Grossesse MNS3 RH1partiel RH2partiel auto anti RH5 LE1 RH10/20 Diff Transf EMM F? RH2 RH3 HI RH10/20 KEL6 YT2 Diff Transf TAB F Prev AVC auto anti RH5 FNI DHTR BER Anti-RH10/20: 4/14 ROG = 28.6% Anti-KEL6 : 2/14 = 14.3% M CVO, CHEST MNS3 RH3 LE1 LE2 MNS1 FY5 RH6 YT2 KN 11 femmes/14, 8 Grossesses/11, 10 DHTR/14, 9 anti-mns3/14, 7AAC Diff Transf GIB M Prev AVC MNS3 PNI FY1 MNS1 DHTR M Seq. Splénique NEG DHTR 18

19 RESULTATS (12) Transfusion 85% Transfusés dont 60% polytransfusés 11% en programme transfusionnel ± EXT CVO répétées Ulcères de jambes Prévention d AVC Epuisement médullaire Néphropathie, IR chronique 19

20 DISCUSSION (1) L allo-immunisation touche 26% des sujets, 18% si on ne tient pas compte des anticorps dits «naturels» anti-le et anti-mns1. Plus de la moitié (53%) des sérums sont constituées de mélanges d anticorps. Prédisposition des sujets MNS:-3 à l immunisation Les auto-ac sont tous de spécificité anti-rh et représentés pour 61.5% par l auto anti-rh5. Parmi les 93 patients immunisés, 24 possèdent des auto-ac seuls ou associés, 26% 20

21 DISCUSSION (2) Les allo-anticorps du système RH représentent à eux-seuls 30% de l ensemble des allo- anticorps :anti-rh2+++. On compte 11% d anti- RH10/20. Fréquence des anti-rh5 (allo ou auto?) L anticorps anti-mns3 est de loin l allo-ac le plus fréquent suivi de l anti- LE1, l anti-fy1, l anti-mns1 et l anti-jk2. Il est dans 100 % des cas associés à d autres anticorps. Il précède systématiquement l apparition des autres allo-ac (anti-fy1, anti-jk2, anti-rh..) Aucune immunisation anti-mns5 (U) ni anti-jk1 n est observée 21

22 DISCUSSION (3) Transfusion intra-ethnique, respect systématique de la phéno-compatibilité RH/K allo-immunisation Incidence élevée + mélanges complexes d anticorps Fréquences phénotypiques équivalentes entre donneurs et receveurs, Mise à disposition d unités à phénotype Afro-Antillais mais des besoins (erythraphérèse) Anticorps du système RH: Avant systématisation de l indication phénotype RH/K Immunisation foeto-maternelle vs Variants transfusionnels non détectés 22

23 DISCUSSION (4) Population Noire D partiel parmi D+ =7%, C partiel parmi C+ =30%, e partiel parmi e+ =2%) (Yazdanbakhsh K et al, Blood 2012) Donneurs Martiniquais 41% : allèle ou haplotype RHCE variant. > 50% : Ag de basse fréquence: RH10/20 (Silvy M et al, Brit J hematol 2011) 23

24 Pas de recours à la BNSPR, mais DISCUSSION (5) 1) Indisponibilité de réactifs (serum-tests non commercialisés) pour tester l antigénicité des poches 2) Hémolyse post-transfusionnelle, RAI «négatives» AC anti- RH10/20, KEL6 (absence de ces Ag sur les GR du panel d identif., donneurs caucasiens) absence d anticorps: Eryptose Conséquences: Retard voire abstention transf. discussion sur : Autres alternatives Transf (Hydrea) Transfert en métropole? 24

25 CONCLUSION Afin de réduire cette allo-immunisation et compte tenu de l incidence des AC du Système RH et de l anti-mns 3, nous proposons un protocole basé sur la transfusion de CGR RH :-2 ;-3 et MNS3 compatible Intérêt de l analyse moléculaire RHD et RHCE dans: RAI complexes Affaiblissement Ag (RH2, RH3, RH5), Patients RH:2 Hémolyses post-transf. Intérêt de la recherche d anticorps anti-rh10/20, KEL6 et du génotypage dans les RAI NEG avec hémolyses (DHTR) ou inefficacité post-transf. Intérêt de la mise en place d une Banque Régionale de sang rare ou semirare 25

26 ETUDE DES VARIANTS RHDCE D INTERÊT TRANSFUSIONNEL AU COURS DE LA DREPANOCYTOSE Identification de variants à risque recherche systématique chez les drépano. Prévention adaptée par la mise en place de protocoles transfusionnels avec des CGR négatifs pour l antigène variant considéré. (NOIZAT, TOURNAMILLE: EFS IDF, OULDAMAR:EFS-MART; BAILLY: EFS ALP MED) 26