RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 1

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel survenu à deux travailleurs le 9 novembre 2003 sur un chantier situé au 4665, rue Notre-Dame Ouest à Montréal arrondissement de St-Henri Inspectrice : Line Goulet, ing. Date du rapport : 19 avril 2005

2 Rapport distribué à : Monsieur «V», Syndicat québécois de la construction Monsieur «W», Conseil conjoint, FTQ construction Monsieur «X», Conseil conjoint - CPQMC Monsieur «Y», CSN Construction Monsieur «Z», président, CSD Monsieur René Charest, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 2

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 4 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 5 3. DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE Description du lieu de travail Description de l activité impliquée lors de l accident 7 4. ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE Chronologie de l accident Constatations et informations recueillies Description du fondoir utilisé Instructions du fabricant relatives au fondoir Normes, règlements et règles de l art Expertise du Service de prévention des incendies de Montréal Inflammabilité du bois Énoncé et analyse des causes Le fondoir rempli de bitume surchauffé repose sur une surface combustible La planification des travaux est déficiente quant à l évaluation des risques d incendie CONCLUSION Causes de l accident Recommandations 15 ANNEXES ANNEXE A ANNEXE B ANNEXE C ANNEXE D ANNEXE E ANNEXE F Liste des accidentés Croquis Fiches signalétiques Liste des témoins interrogés Expertise du Service de prévention des incendies de Montréal Références bibliographiques 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 3

4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel Le 9 novembre 2003 vers 9 h, quatre travailleurs effectuent des travaux de réfection de la couverture sur un triplex à vocation résidentielle et commerciale inhabité depuis Les travaux de couverture sont effectués avec un fondoir à bitume d une capacité de 170 L. Le bitume est transvidé dans un seau avant de l épandre sur le toit. Lors du remplissage du seau, le bitume s enflamme et le feu se propage à toute la toiture rapidement. Conséquence Deux travailleurs meurent brûlés et deux sont blessés. Abrégé des causes L utilisation d un fondoir rempli de bitume surchauffé sur un toit dont la surface est combustible, a provoqué l incendie. Le bois sec du toit a chauffé suffisamment pour s enflammer. De plus, la planification des travaux est déficiente quant à l évaluation des risques d incendie. Les travailleurs ne possèdent ni de connaissances ni de formation pour opérer le fondoir. En cas d incendie, aucune mesure d urgence n a été prévue. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 4

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL M. «A» est propriétaire d un triplex à vocation résidentielle et commerciale en rénovation. Pour effectuer les travaux de réfection de la toiture, il obtient les services de M. «B», M. «C» et de M. «D». MM. «C» et «D» possèdent des cartes de compétence émises par la Commission de la construction du Québec (C.C.Q.) à titre d apprenti couvreur et couvreur. Ils sont tous les deux employés d une firme spécialisée dans le domaine de la couverture. M. «B» détenait un certificat de compétence de charpentier-menuisier de la même commission. M. «A» n a pas de dossier à la C.C.Q. Sur ce chantier, il n y a pas d organisation formelle de la santé et la sécurité. M. «A» n est pas enregistré comme employeur auprès de la CSST. Il n a pas élaboré de programme de prévention et n a pas avisé la CSST, à l aide d un avis d ouverture de chantier, de l existence du chantier, de la nature des travaux et de leur durée. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 5

6 3. DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le chantier est un triplex à toit plat dont les adresses civiques sont les , rue Notre-Dame Ouest à Montréal. La structure de bois de cet édifice inoccupé est complètement dégarnie à l intérieur. De plus, les matériaux utilisés pour la rénovation ne sont pas neufs, ils ont été récupérés. Des échelles sont installées à l intérieur de l édifice aux 2 e et 3 e étages afin d accéder au toit par l ouverture laissée par le retrait du puits de lumière située à l avant de l édifice. La toiture mesure 6 m de largeur pour 27 m de profondeur. Au moment de l accident, il fait soleil et la température est d environ 5 C. Immeuble au moment de l incendie Source : Service de prévention des incendies de Montréal 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 6

7 3.2 Description de l activité impliquée lors de l accident Des travaux de réfection de la toiture de type couverture multicouches sont en cours de réalisation. Selon cette méthode, des panneaux de fibres de bois sont installés pour égaliser le toit. Ensuite, des feuilles de papier goudronné sont posées successivement entre lesquelles du bitume liquide est épandu. Pour finir, du gravier est déposé sur la toiture. Un fondoir à bitume (bouillotte) d une capacité de 170 L est monté sur le toit. Le brûleur du fondoir est alimenté par une bouteille de propane de 18 kg. Le fondoir, sa bouteille d alimentation et deux bouteilles de réserve sont placés près de l ouverture qui sert d accès au toit. Les matériaux pour la construction de la couverture sont entreposés sur la partie avant du toit (Annexe B). Les travaux débutent sur la partie arrière du toit à partir du drain de toit. Le bitume chaud est soutiré du fondoir à l aide d une valve et déversé dans un seau. Le bitume est ensuite appliqué à l aide d une vadrouille sur le papier. L accident survient alors que le travailleur transvide le bitume dans le seau. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 7

8 4. ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l accident M. «A» œuvre à la réfection du triplex du , rue Notre-Dame Ouest à Montréal depuis plusieurs années, l édifice ayant été incendié en Environ un mois avant l accident, M. «A» obtient les services de M. «C» pour la réfection de la couverture du triplex. Le samedi 8 novembre 2003 au matin, M. «A» rencontre M. «C» qui est accompagné de M. «D» dans la ruelle derrière l immeuble pour discuter des travaux à exécuter. Pendant cette matinée, M. «C» et M. «D» débutent les travaux en enlevant des toiles installées sur le toit pour protéger l édifice des intempéries. Vers midi, M. «A» loue un treuil à glissière chez Location Viau qu il transporte au chantier. Vers la même heure, les matériaux sont livrés au chantier par un fournisseur de matériaux pour toiture. Vers 13 h, M. «A» loue un fondoir à bitume chez le locateur Simplex à Longueuil. Pendant ce temps, M. «C» et M. «D» installent les panneaux de fibres de bois (tentest) sur le toit. Vers 15 h 30, M. «A» revient au chantier avec le fondoir, le monte et l installe sur l avant du toit. Il remplit le fondoir de morceaux de bitume et allume le brûleur. Les deux travailleurs installent ensuite l équivalent d un rouleau de papier et quittent le chantier vers 17 h. Le lendemain, le 9 novembre 2003, M. «B» est le premier arrivé sur les lieux et opère le fondoir. Il est suivi de M. «C», vers 7 h. M. «D» arrive au chantier peu de temps après. Les travaux débutent vers 8 h 15. M. «A» a arrive vers 8 h 30. M. «A» remplit une première fois le seau de bitume liquide provenant du fondoir et l épand sur le toit. Alors qu il remplit le seau à nouveau, le bitume qui s écoule par la valve, s enflamme. Les travailleurs tentent d éteindre le feu avec du papier goudronné et leurs manteaux. Le feu se propage jusqu à l ouverture servant d accès au toit situé à environ 3 m du fondoir. M. «D» entend un sifflement provenant de la bouteille de propane relié au brûleur et saute du toit. Il se retrouve un étage plus bas sur le toit d un immeuble adjacent. Il descend ensuite sur le balcon d un autre immeuble et emprunte un escalier pour se rendre au sol. Le feu prend de l ampleur et la fumée est dense. Les trois autres travailleurs fuient à l arrière de l immeuble où ils demeurent coincés. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 8

9 Des témoins entendent deux détonations. M. «C» sent alors la chaleur du feu qui lui brûle les cheveux et la barbe. Il se pend par les mains au parapet du toit. Malgré les gants qu il portent, il perçoit une intense chaleur. Il se laisse alors tomber et sa chute est amortie sur le toit d un appentis à l arrière de l immeuble. Il saute ensuite de l appentis et se retrouve au sol. MM. «B» et «A» sont toujours au coin ouest du toit. Les flammes sortent maintenant par les ouvertures des fenêtres et les entourent. Soudainement, leurs vêtements s enflamment, ils s effondrent et tombent du 3 e étage. Les deux travailleurs décèdent. 4.2 Constatations et informations recueillies Description du fondoir utilisé Le fondoir a une capacité nominale de 170 L. Ces dimensions sont 1,2 m X 0,6 m X 0,9 m de hauteur. Son poids est de 125 kg. L'appareil fabriqué par All Seasons Equipment est un réservoir rectangulaire en acier muni de deux roues et d un pied pour le supporter lorsqu il est immobile. Il peut être déplacé manuellement à l aide des deux poignées. Il est muni à une extrémité d un brûleur fonctionnant au propane. Les gaz de combustion circulent dans deux sections de tuyaux (échangeur de chaleur) qui traversent le fond du fondoir d un bout à l autre. Les gaz ressortent par une cheminée située du côté du brûleur. Un thermomètre est installé du même côté que le brûleur. Selon le fabricant, l appareil est conçu pour réparer de petites surfaces. poignées Fondoir impliqué dans l accident Source : CSST Fondoir neuf Source : CSST 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 9

10 Échangeur de chaleur dans un fondoir neuf. Source : CSST Instructions du fabricant relatives au fondoir Le manuel d instructions du fabricant est disponible chez le locateur mais lors de la location du fondoir, M. «A» n en a pas pris connaissance. Des consignes de sécurité sont apposées sur les fondoirs neufs mais elles disparaissent après quelques utilisations par la chaleur intense dégagée du fondoir et le débordement de bitume sur les parois extérieures. Le manuel d instructions contient différentes consignes concernant le fonctionnement du fondoir, les causes d incendie et les mesures pour l éteindre. Il énumère les causes d incendie : - le chauffage est trop rapide ; - le niveau de bitume est au niveau des tubes et des températures de surface trop élevées sont atteintes ; - le bitume est chauffé jusqu à son point d éclair soit entre 274 C et 282 C ; - après avoir atteint son point d éclair, le bitume est assez chaud pour atteindre sa température d auto-inflammation ; - la cheminée du fondoir est bloquée et les vapeurs peuvent devenir explosives. Le manuel inclut les instructions pour éteindre un incendie : 1. fermer le couvercle ; 2. fermer le brûleur ; 3. utiliser un extincteur à poudre chimique de catégorie 20 BC ; 4. verser dans le fondoir une petite quantité d eau telle une tasse et la vapeur produite étouffera le feu. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 10

11 Le bitume Le bitume est fabriqué par Bitumar et distribué par Centre de toiture B & S. Il est vendu en bloc de 22,7 kg. Les caractéristiques physico-chimiques sont sur la fiche signalétique du produit. Le point d éclair du bitume de type 2 est de 298 C et la température d auto-inflammation varie entre 370 C et 430 C. La fiche est disponible chez le distributeur, sur demande. Aucune indication n est disponible sur la température d opération du fondoir. Pour ce chantier, la fiche signalétique n a pas été demandée Normes, règlements et règles de l art Le Code de sécurité pour les travaux de construction ne fait pas mention de l utilisation des fondoirs à bitume. Cependant, d autres organismes réglementent ou encadrent l utilisation des fondoirs sur les toits. La NFPA (National Fire Protection Association) est un organisme américain. Elle publie des normes dans différents domaines d activités reliées à la prévention des incendies. La norme NFPA 241, Standard for Safeguarding Construction, Alteration, and Demolition (version 2000, mise à jour en 2004) concerne les travaux de toiture. L article stipule que les fondoirs à bitume ne doivent pas être installés sur les toits. L AFNOR (Association française de normalisation) a édicté une norme sur les fondoirs à bitume NF P , octobre La norme décrit les spécifications de la conception du fondoir à bitume. Cette norme mentionne entre autres, que la température doit être régulée et la précision du système doit être de +/- 5 % et la température du bitume en surface et dans la zone de soutirage ne doit pas dépasser 265 C (509 F). L OPPBTP (Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics de France) a publié un mémo intitulé : «Travaux d étanchéité des toitures-terrasses protection contre les brûlures et incendies.» Le document indique les mesures à prendre pour effectuer des travaux de couverture en utilisant un fondoir sur le toit. Entre autres, le fondoir doit être muni d un bac de rétention en cas de débordement et un isolant ininflammable doit être intercalé entre le bac et la surface du toit. Il est proposé deux sorties de secours à l opposé l une de l autre. Le matériel sur le toit doit être disposé de manière à respecter des distances minimales, entre le fondoir et la bouteille de propane de service, les bouteilles de réserve, les matériaux pour construire la couverture, les extincteurs et les distances entre chacun de ces éléments. L Association d assurance contre les accidents du Luxembourg a fait un guide de sécurité sur les fours à fusion (fondoir). Parmi les instructions, on lit : «Les fondoirs de plus de 50 L doivent être munis d un thermomètre, d un système de régulation de chauffage du matériel agissant sur la marche du brûleur» et «installer les fondoirs sur des bases solides non-combustibles». 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 11

12 La CSAO (Construction Safety Association of Ontario) a publié un guide à l intention des couvreurs. Plusieurs recommandations concernent l utilisation sécuritaire des fondoirs : chauffage et remplissage du bitume, etc. Pour l utilisation de fondoirs sur les toits, il est mentionné d utiliser deux fois plus d extincteurs qu habituellement, de s assurer qu une personne soit responsable de la surveillance du fondoir en tout temps, de ne pas surchauffer le bitume et le fondoir doit reposer sur une surface ininflammable Expertise du Service de prévention des incendies de Montréal Le Service de prévention des incendies de la ville de Montréal a produit un rapport pour cet incendie afin d en déterminer la cause. Dans le cadre de cette enquête, le fondoir et les bouteilles de propane ont fait l objet d une expertise. Les principales conclusions de ce rapport sont les suivantes : Fondoir L échangeur de chaleur n est pas perforé et les soudures sont en bon état. La valve pour transvider le bitume est en position partiellement ouverte au moment de l examen. Le fondoir contenait du bitume au moment de l incendie à en juger par la quantité de cendre observée après l incendie. Le thermomètre est détruit, il est donc impossible de se prononcer sur son état avant l incendie. Bouteilles de propane Les trois bouteilles fabriquées aux États-Unis ont une capacité de 43,3 litres chacune. Elles sont approuvées par le département des transports américain sous l homologation TC-48WM16M4875. Deux des trois bouteilles sont déchirées dans leur partie supérieure. Elles ont éclaté sous l effet d une chaleur intense. La troisième bouteille est demeurée intacte. Cela laisse croire qu elle était raccordée au fondoir et qu elle était passablement vidée au moment de l incendie. Les trois bouteilles de propane impliquées dans l accident. Source : Service de protection des incendies de Montréal 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 12

13 Propagation de l incendie Selon les informations recueillies auprès des témoins et la rapidité de la propagation de l incendie, le Service de prévention des incendies arrive à la conclusion que l incendie est déjà en cours lors du débordement du fondoir. Cette expertise conclue que, la chaleur dégagée par le fondoir chauffe le bois de la toiture qui s enflamme spontanément après avoir atteint sa température d autoinflammation. Le feu aurait débuté sous la toiture au plafond du 3 e étage. Il est alimenté par le vent qui pénètre par les ouvertures des fenêtres. Des gaz chauds s accumulent entre les solives du plafond, s enflamment et embrasent le bois de la structure du toit. Les flammes se propagent sous la toiture avant de sortir par les ouvertures de fenêtres et d être visibles de l extérieur. Le débordement du fondoir n aurait fait qu accélérer la propagation de l incendie Inflammabilité du bois Le bois peut prendre feu lorsque sa surface atteint 300 C au contact d une flamme ou peut-être 400 C à 500 C en son absence. Il peut aussi s enflammer à des températures beaucoup plus basses lorsqu il est exposé plus longtemps à la chaleur. La température d inflammation peut être aussi basse que 100 C. (Annexe F, réf. 2). 4.3 Énoncé et analyse des causes Le fondoir rempli de bitume surchauffé repose sur une surface combustible Lorsque le travailleur ouvre la valve du fondoir pour transvider le bitume dans un seau, celui-ci en sort enflammé. Pour s enflammer, le mélange gazeux présent à la surface du bitume doit être en contact avec une source d inflammation telle qu une étincelle ou une flamme. Le point d éclair du bitume, température à laquelle il s enflamme en présence d une source d inflammation, est de l ordre de 290 C. Le mélange peut également s enflammer spontanément si la température du bitume atteint 340 C. Au moment de l accident, le fondoir contient donc du bitume à une température d au moins 290 C. Or, le fondoir repose directement sur une surface de bois sec à laquelle, il transmet par rayonnement la chaleur intense provenant du bitume. Le fondoir est en opération depuis environ deux heures. La toiture de bois est donc chauffée pendant deux heures avant le début de l incendie. Cette période de temps est suffisante pour que la structure de bois de la toiture atteigne une température qui s enflamme spontanément. En effet, la température d auto-inflammation d un bois sec peut être aussi basse que 100 C. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 13

14 Le fondoir n est muni d aucun système de thermorégulation pour limiter la température maximale de chauffe du bitume. Au moment de l ouverture de la valve du fondoir, alors que le bitume s enflamme à sa sortie, le fondoir déborde accélérant ainsi la propagation des flammes à toute la toiture. La température de point d éclair du bitume est une limite à ne jamais atteindre étant donné le risque de combustion des vapeurs inflammables contenu dans le fondoir. Cette cause est retenue La planification des travaux est déficiente quant à l évaluation des risques d incendie. En ce qui concerne les équipements sur le toit, le fondoir utilisé est conçu pour être monté sur les toits. Il est muni d une valve pour l écoulement du bitume hors du fondoir. Il ne possède aucune pompe, ni de tuyau pour acheminer le bitume sur le toit à partir du sol. De plus, il est muni de deux poignées pour le déplacer manuellement. Pour ce qui est de l opération du fondoir, le bitume est chauffé à une température supérieure à 290 C sur une surface combustible non protégée. En effet, les travailleurs ignorent les températures de pose et de point d éclair du bitume. Ils n ont pas consulté la fiche signalétique du fournisseur de bitume ni le manuel d instruction du fabricant du fondoir. Les mesures d urgence, en cas d incendie, n ont pas été planifiées. Le fondoir est installé à environ 2 m de la seule issue de secours qui accède au centre de l édifice. Une autre issue à l aide d une échelle à l extérieur aurait permis d accéder au sol. Aucun extincteur n était présent sur le toit. Cette cause est retenue. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 14

15 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l accident L utilisation d un fondoir de bitume surchauffé sur une surface combustible non protégée permet que le bois de la toiture s enflamme par la chaleur dégagée du fondoir. La planification déficiente des travaux quant à l évaluation des risques d incendie fait en sorte que deux travailleurs demeurent coincés sur la toiture en feu. 5.2 Recommandations Pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise, nous recommandons : 1) Aux employeurs oeuvrant dans le secteur de la construction ou de la réfection de toiture de s'assurer que leurs méthodes de travail prévoient notamment les éléments suivants : l'identification des risques d'incendie ou de déflagration liés à l'utilisation d'un fondoir ou d'une citerne contenant du bitume ainsi que des mesures à prendre ; l'aménagement sécuritaire du site des travaux dont entre autres l'installation du fondoir sur une surface incombustible et les mesures d'urgence en cas d'incendie, le contrôle de la température de chauffe du bitume selon le type utilisé. 2) Aux fournisseurs d'informer les utilisateurs de bitume de la température maximale de chauffe et de la température optimale de pose du bitume de façon à ce qu'ils en connaissent les limites sécuritaires d'utilisation. 4665, rue Notre-Dame Ouest, Montréal, 9 novembre 2003 Page 15