FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

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1 Formulaire mis jour le SERVICE DE LA CERTIFICATION FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES Numéro dossier : SECTION I IDENTIFICATION M. Mme Date naissance : année mois jour Nom : nom prénom Adresse résintielle : ind. rég. n téléphone (domicile) ind. rég. n cellulaire Adresses électroniques : adresse courrier électronique adresse votre site internet (le cas échéant) SECTION II ADRESSES ANTÉRIEURES Indiquer toutes les adresses canadiennes où vous avez meuré au cours s cinq rnières années.* Adresse 1 : Adresse 2 : Adresse 3 : * Veuillez joindre une annexe au présent document si vous avez plus trois adresses indiquer. PAGE 1 DE 3

2 SECTION III DÉCLARATIONS Avez-vous déj été déclaré coupable d une infraction ou d un acte criminel ou vous êtes-vous reconnu coupable d une telle infraction ou d un tel acte pour lequel vous n avez pas obtenu un pardon au Canada? Oui Non Si oui, veuillez inscrire toutes vos déclarations ou reconnaissances culpabilité pour s infractions ou s actes criminels* même si vous les avez déj déclarées l'oaciq. infraction ou acte criminel lieu (emplacement du tribunal) date (aa-mm-jj) * Veuillez joindre une annexe au présent document si vous avez plus quatre déclarations ou reconnaissances culpabilité inscrire. Vérifié par : Badge n : SECTION IV DOCUMENTS À FOURNIR Vous vez fournir la copie ux pièces d intité parmi les suivantes, sauf si vous les avez déj transmises l OACIQ. Une ces pièces d intité doit être émise par le gouvernement et comprendre votre nom, votre date naissance, votre signature et votre photo. 1. PIÈCE D IDENTITÉ PRINCIPALE Au moins une s pièces d'intité DOIT provenir la liste suivante : Permis conduire émis par une province ou un territoire canadien ou carte Nexus Carte d assurance maladie avec photo Passeport canadien Carte citoyenneté canadienne Carte résint permanent (CRP) Certificat statut d indien Autorisation d acquisition d armes feu (AAAF) Carte d intité famille militaires (CFIM) 2. PIÈCE D IDENTITÉ SECONDAIRE Une s pièces d'intité peut provenir la liste suivante : Certificat naissance Document délivré par les autorités canadiennes l immigration : certificat citoyenneté canadienne, permis travail, preuve résint permanent Permis chasse Permis pêche Carte d hôpital Carte donneur sang émise par la Société canadienne du sang ( condition que votre date naissance y figure) Carte d étudiant ( condition que votre nom y soit indiqué) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES PAGE 2 DE 3

3 SECTION V CONSENTEMENTS Je, soussigné(e), consens par la présente ce que l Organisme d autoréglementation du courtage immobilier du Québec (OACIQ) et Vérifications mondiales Mintz effectuent une vérification mes antécénts judiciaires, notamment auprès du dépôt national s casiers judiciaires la Gendarmerie royale du Canada (GRC). J autorise donc l OACIQ communiquer Vérifications mondiales Mintz les renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire. J autorise également l OACIQ et Vérifications mondiales Mintz obtenir les renseignements relatifs toute mesure m impliquant, m ayant impliqué, me concernant ou m ayant concerné auprès toute cour provinciale ou fédérale, tout tribunal, tout organisme contrôle, tout comité disciplinaire et toute autre instance judiciaire ou quasi judiciaire au Canada même qu effectuer une vérification la banque données d intification travers le Centre d information la Police Canadienne (CIPC), y compris la banque données d enquête, la banque données l intité judiciaire et s banques données auxiliaires. Je comprends que Vérifications mondiales Mintz obtiendra une réponse la vérification effectuée partir s informations fournies dans ce formulaire et pouvant contenir s renseignements personnels relatifs mon caractère et ma réputation en générale. Je comprends également que la cueillette s renseignements relatifs mes antécénts judiciaires est nécessaire au traitement ma man délivrance permis. J autorise donc Vérifications mondiales Mintz transmettre le rapport recherche sa vérification, positive ou négative, directement l OACIQ. Dans la seule éventualité d un résultat positif l égard d un antécént judiciaire que je n aurais pas déclaré, j en serai également avisé(e). Je suis informé(e) que l OACIQ est assujetti la Loi sur l accès aux documents et sur la protection s renseignements personnels (RLRQ, c. A-2.1), que Vérifications mondiales Mintz est assujetti la Loi sur la protection s renseignements personnels dans le secteur privé (RLRQ, c. P-39.1) et qu ils traiteront mes renseignements personnels façon confintielle. Je reconnais qu aucune poursuite ni aucun recours vant un quelconque tribunal, quel qu il soit, ne pourra être intenté contre l OACIQ ou Vérifications mondiales Mintz en raison la vérification diligente effectuée. Ce consentement et le rapport recherche sont valables pour une pério six (6) mois compter la date la signature. SIGNATURE DATE SECTION VI PAIEMENT DES FRAIS Veuillez remplir le borreau paiement. CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements recueillis dans ce formulaire sont nécessaires au traitement votre man délivrance permis. Vous vez fournir tous les renseignements mandés. L OACIQ traite façon confintielle tous les renseignements personnels qu il recueille, conformément aux dispositions s lois applicables. Seuls les membres du personnel l OACIQ et Vérifications mondiales Mintz dont les fonctions le requièrent pourront accér ces renseignements. Ces renseignements seront utilisés uniquement aux fins d une vérification diligente préalable au traitement votre man délivrance permis. Ils pourraient être utilisés d autres fins, dans les cas prévus par la loi. Ils ne pourront être communiqués d autres personnes ou organismes que dans les cas où la loi le permet ou avec votre consentement. FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES PAGE 3 DE 3

4 ANNEXE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES BORDEREAU DE PAIEMENT Afin déterminer les frais afférents votre man, veuillez consulter le site web l OACIQ : oaciq.com. Montant dû (incluant les taxes) :, $ Numéro dossier : MODE DE PAIEMENT : débit / Interac comptant ( payable uniquement aux bureaux l OACIQ ) chèque mandat ( l ordre l OACIQ) Carte crédit : Visa MasterCard Date d expiration numéro la carte mois / année nom du détenteur la carte (si différent du manur) X SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA CARTE Organisme d autoréglementation du courtage immobilier du Québec 4905, boulevard Lapinière, bureau 2200, Brossard (Québec) J4Z 0G2 Tél. : ou Téléc. : certification@oaciq.com oaciq.com FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES BORDEREAU DE PAIEMENT ANNEXE

5 ANNEXE RÉSERVÉ À L USAGE DE L OACIQ Je, soussigné(e), confirme avoir personnellement consulté les ux (2) pièces d intité ci-jointes émises par le gouvernement et fournies par le signataire du présent formulaire, dont le numéro dossier est le. Je confirme également avoir personnellement vérifié l intité du signataire du présent formulaire en comparant le nom, la date naissance et la photo, ainsi que la signature apparaissant au présent formulaire celle apposée sur l une s pièces d intité. Je reconnais que je peux être contacté dans le cadre d une vérification cette procédure afin confirmer que j ai bien effectué la vérification. Je déclare être un(e) agent(e) la Certification dûment autorisé(e), l emploi l OACIQ. nom prénom X SIGNATURE DATE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AUX FINS D UNE RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES RÉSERVÉ À L USAGE DE L OACIQ ANNEXE