Important : à lire avant de compléter

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1 Option Maintien de revenus (réservé au conjoint) U30CW U_FORM_U30CW_1304 Numéro d adhérent de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de Pacs Ce présent formulaire est réservé au conjoint, concubin ou partenaire de Pacs ayant-droit d un adhérent Unéo. L adhérent membre participant peut souscrire au contrat en utilisant le formulaire «U30AW» Important : à lire avant de compléter Rappel L'adhésion à la garantie Option Maintien de revenus n'est pas ouverte aux adhérent(e)s de la mutuelle Unéo et à leur conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de Pacs ayant-droit: de moins de 18 ans; de 65 ans et plus; bénéficiant de leurs droits à la retraite, sous réserve du cumul emploi / retraite ou pension, tels que définis par le Code de la Sécurité sociale et le Code des pensions civiles et militaires de retraite ; militaires en activité de service, à l'exclusion de ceux ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve militaire. Vous avez moins de 45 ans Remplissez le bulletin de souscription ci-dessous. Lisez la déclaration d état de santé (formulaire «U31») ci-jointe, datez-la et signez-la. Envoyez les 2 documents à : Si vous ne pouvez pas signer la déclaration d état de santé, remplissez le questionnaire de santé (formulaire «U32»). Placez le questionnaire de santé dans l enveloppe à l attention du médecin conseil ou sous pli confidentiel. Envoyez votre bulletin de souscription et l enveloppe contenant votre questionnaire de santé à: Vous avez 45 ans et plus Remplissez le bulletin de souscription ci-dessous. Remplissez le questionnaire de santé (formulaire «U32»). Placez le questionnaire de santé dans l enveloppe à l attention du médecin conseil ou sous pli confidentiel. Envoyez votre bulletin de souscription et l enveloppe contenant votre questionnaire de santé à: Veuillez préciser s il s agit d une flm me flm. Nomfl fladhésion flmodification de votre contrat P.1/2 - Tournez la page SVP

2 U30CW U_FORM_U30CW_1304 Votre situation professionnelle Emploi dans le milieu militaire :fl flcivil de la Gendarmerie flcivil de la Défense Ou civil :fl flartisan flemployé entreprise privée flprofession artistique Tranches souscrites Tranches souscrites : nombre de tranchesfl flcadre entreprise privée flenseignant, chercheur flpersonnel des flservices aux particuliers flcadre fonction, flentreprise publique flemployé fonction, flentreprise publique flprofession libérale flesr (Engagement àfl flservir dans la Réserve) flchef d entreprise flexploitant agricole fltechnicien flsans flemploi flcommerçant flouvrier flretraité Entre 1 et 50 tranches de 3,33 /jour dans la limite de 166,67 (équivalent à 100 /mois dans la limite de /mois). Exemple : vous souhaitez percevoir 33,30 euros par jour. Inscrivez 10 dans les cases ci-contre (10 x 3,33). IMPORTANT : l accord préalable du médecin conseil conditionne votre souscription. Suivant votre situation, merci de renseigner prélablement le formulaire «U31» ou «U32». Déclaration sur l honneur et signature Je déclare sur l honneur: demander mon adhésion au contrat Option Maintien de revenus; avoir reçu et pris connaissance de la notice d information du contrat Option Maintien de revenus et en avoir accepté les termes, avoir lu et compris chacune des déclarations; n avoir rien caché qui puisse gêner ma mutuelle ou MFPrévoyance dans l appréciation du risque à garantir; reconnaître que toute réticence ou déclaration inexacte qui pourrait changer l appréciation du risque à garantir entraîne la nullité du contrat et la déchéance des garanties du contrat sans remboursement des cotisations déjà versées; m engager à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d ici la date d effet de mon adhésion au contrat Option Maintien de revenus; autoriser ma mutuelle et MFPrévoyance à communiquer ces informations à leurs mandataires, réassureurs et organismes habilités, accepter que la cotisation de la garantie Option Maintien de revenus soit prélevée selon les mêmes modalités (compte bancaire, mode et périodicité de règlement) que celles en vigueur pour mon contrat santé Unéo. Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données de MFPrévoyance vous concernant pouvant s'exercer pour courrier, accompagné d'une copie d'un titre d'identité, auprès de MFPrévoyance, 62 rue Jeanne d'arc, Paris Cedex 13 et du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo située 48 rue Barbès Montrouge Cedex. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données de MFPrévoyance vous concernant pouvant s'exercer pour courrier, accompagné d'une copie d'un titre d'identité, auprès de MFPrévoyance, 62 rue Jeanne d'arc, Paris Cedex 13 et du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo située 48 rue Barbès Montrouge Cedex. Signature du conjoint, concubin ou partenaire de Pacs (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge Cedex. MFPrévoyance, société anonyme, au capital de , soumise aux dispositions du Code des Assurances. RCS Paris - 62, rue Jeanne d Arc Cedex 13. Son organisme de contrôle est l'acp (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris Cedex 9. Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre n : , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9Orias P.2/2

3 Déclaration d état de santé U31W U_FORM_U31W_1303 Votre numéro d adhérent à remplir par l assuré et à joindre à la demande d adhésion flm me flm. Nomfl Né(e) lefl Lisez attentivement la déclaration d état de santé ci-dessous. Si vous ne pouvez pas la signer, veuillez remplir le questionnaire de santé (formulaire «U32W») afin de poursuivre l enregistrement de votre demande d adhésion. Je déclare sur l honneur : que la différence entre mon poids en kilos et ma taille en centimètres diminuée de 100 est inférieure à 15 (exemple d une personne pesant 80 kg pour une taille de 1m75 : = 5, chiffre inférieur à 15); ne pas être en arrêt de travail ou avoir été en arrêt de travail plus de 30 jours consécutifs au cours des 5 dernières années; ne pas avoir de traitement ou de surveillance médicale en cours et ne pas avoir subi un traitement de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années; ne pas bénéficier ou avoir bénéficié d une prise en charge à 100 % au titre d une affection de longue durée et qu aucune demande n est en cours; ne pas avoir subi de traitement par radiothérapie, curiethérapie, cobaltothérapie ou chimiothérapie; ne pas avoir été hospitalisé(e) plus de 3 jours au cours des 5 dernières années; ne pas avoir bénéficié d une transfusion sanguine ou avoir subi des tests de dépistage HIV ou Hépatite B ou Hépatite C dont le résultat est positif; ne pas être atteint(e) d une maladie chronique, d un handicap ou de séquelles de maladie ou d accident; ne pas avoir d hospitalisation programmée ou à bénéficier d examens autres que de prévention dans l année. Je déclare : avoir lu et compris chacune des déclarations; n avoir rien caché qui puisse gêner ma Mutuelle ou MFPrévoyance dans l appréciation du risque à garantir; reconnaître que toute réticence ou déclaration inexacte qui pourrait changer l appréciation du risque à garantir entraînerait la nullité du contrat et la déchéance des garanties du contrat souscrit auprès de ma Mutuelle sans remboursement des cotisations déjà versées; m engager à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d ici la date d effet de mon adhésion au contrat souscrit auprès de ma Mutuelle. Signature Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge Cedex. MFPrévoyance, société anonyme, au capital de , soumise aux dispositions du Code des Assurances. RCS Paris - 62, rue Jeanne d Arc Cedex 13. Son organisme de contrôle est l'acpr (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris Cedex 9.

4 Questionnaire de santé Recrut. Évèn. U32 U_FORM_U32_1308 À compléter par l assuré(e) et à placer dans l enveloppe fournie à l attention du médecin-conseil ou sous pli confidentiel (agrafer l enveloppe à la demande d adhésion) Votre numéro d adhérent flm me flm. Nomfl Né(e) lefl RÉPONDEZ À CHAQUE QUESTION EN COCHANT OUI OU NON En cas de réponse positive à l une des questions, il est indispensable de joindre pour chaque affection : les pièces importantes de votre dossier médical de type : compte-rendu d'examen complémentaire, de consultation spécialisée ou d'hospitalisation, compte-rendu opératoire et anatomopathologique, bilan sanguin et urinaire, ordonnance Vous pouvez vous procurer ces pièces auprès des médecins ou des services hospitaliers privés ou publics qui vous ont pris(e) en charge, les pièces administratives (notifications Allocation Personnalisée d Autonomie, CDAPH (ex : COTOREP), de mise en retraite pour invalidité, arrêté ministériel, etc.). Toute réticence ou omission, ou tout document raturé ou surchargé, ou non daté ou non signé, ou tout dossier incomplet notamment en ce qui concerne les documents médicaux demandés rend la demande irrecevable. La différence entre votre poids en kilos et votre taille en centimètres diminuée de 100 est-elle supérieure à 15? (exemple d une personne pesant 80 kg pour une taille de 1m75 : = 5, chiffre inférieur à 15) oui non - si oui, indiquez votre taille en centimètres: et votre poids en kilos: Êtes-vous en arrêt de travail? oui non - si oui, depuis quand? Quelle est la date de reprise prévue? pour quelle(s) affection(s)? Avez-vous été en arrêt de travail plus de 30 jours consécutifs au cours des 5 dernières années? oui non - si oui, pour quelle(s) affection(s)? Avez-vous été reconnu handicapé(e) ou en invalidité, ou en avez-vous fait la demande? oui non Bénéficiez-vous d une allocation compensatrice tierce personne ou d une prestation de compensation du handicap (PCH) ou en avez-vous fait la demande? oui non - si oui, depuis quand? Bénéficiez-vous d une rente suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle d un taux supérieur à 10 % ou en avez-vous fait la demande? oui non - si oui, depuis quand? Êtes-vous, ou avez-vous été, exonéré(e) du ticket modérateur ou une demande d exonération est-elle en cours? oui non - si oui, préciser la date ou la période d exonération ou la date de la demande : et préciser pour quelle(s) affection(s) : P.1/2 - Tournez la page SVP

5 U32 U_FORM_U32_1308 Présentez-vous des séquelles de maladie(s) ou d accident(s)? oui non - si oui, lesquelles Avez-vous subi une ou des intervention(s) chirurgicale(s) ou endoscopique(s)? oui non Avez-vous été hospitalisé(e) plus de 3 jours au cours des 5 dernières années? oui non - si oui, quand? et pour quelle(s) raison(s)? Êtes-vous en traitement ou sous surveillance médicale ou avez-vous subi un ou des traitements continus de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années? oui non - si oui, quand? Avez-vous bénéficié d une transfusion sanguine? oui non Avez-vous subi des tests de dépistage HIV ou Hépatite B ou Hépatite C dont le résultat aurait été positif? oui non Allez-vous dans l année: - être hospitalisé(e)? oui non - bénéficier d examens autres que de prévention? oui non Êtes-vous porteur/porteuse d une prothèse articulaire (hanche, genou, épaule )? oui non Utilisez-vous une aide technique pour vous déplacer (petit ou grand appareillage, par exemple: canne, chaussure orthopédique, déambulateur, fauteuil roulant, etc.?) oui non Avez-vous besoin de l'aide d'une personne pour l un des actes suivants? vous alimenter, vous laver, vous habiller ou vous déplacer? oui non Avez-vous consulté un neurologue au cours des 5 dernières années? oui non Avez-vous consulté un cardiologue au cours des 5 dernières années? oui non Avez-vous consulté un rhumatologue au cours des 5 dernières années? oui non Avez-vous consulté un psychiatre au cours des 5 dernières années? oui non Avez-vous consulté un pneumologue au cours des 5 dernières années? oui non Avez-vous bénéficié ou bénéficiez-vous d un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, cobaltothérapie ou curiethérapie? oui non > joindre les pièces correspondantes: comptes-rendu de consultation spécialisée, d hospitalisation, opératoire et anatomopathologique et examen complémentaire, ordonnance, etc. Avez-vous été ou êtes-vous sous traitement anti-dépresseur, quelle qu en soit la raison? oui non - si oui, quand? et pour combien de temps? et pour quelle(s) raison(s)? Êtes-vous atteint(e) d une affection des yeux (glaucome, cataracte, rétinopathie )? oui non - si oui, laquelle En cas de myopie, votre correction est-elle supérieure à 6 dioptries, même à un seul œil? oui non Signature Je soussigné(e)fl déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère, n avoir rien caché qui puisse gêner l appréciation du risque à garantir, m engager à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d ici à la date réelle de mon entrée dans le contrat. Toute omission, déclaration inexacte ou fausse déclaration de nature à fausser l appréciation du risque à assurer entraîne la nullité de l adhésion du contrat, la déchéance des garanties et l acquisition à l assureur des cotisations versées et échues à titre de dommages et intérêts. Nomfll Informations CNIL : les informations demandées dans ce formulaire ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles sont destinées au Service Médical, sous l autorité du Médecin conseil de MFPrévoyance. Conformément à la loi «Informatique et Liberté», du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au médecin-conseil de MFPrévoyance (à l attention des Médecins Conseils MFPrévoyance - 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex 13). P.2/2 Signature de l assuré précédée de la mention manuscrite «je certifie l'exactitude des réponses apportées au présent formulaire» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge Cedex. MFPrévoyance, société anonyme, au capital de , soumise aux dispositions du Code des Assurances. RCS Paris - 62, rue Jeanne d Arc Cedex 13. Son organisme de contrôle est l'acpr (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris Cedex 9.