PIEGES DE L ANTIBIOGRAMME. Dr. Alexandra DOLOY Service de Bactériologie (Pr. C. Poyart) GH Cochin-Broca-Hôtel-Dieu

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1 PIEGES DE L ANTIBIOGRAMME Dr. Alexandra DOLOY Service de Bactériologie (Pr. C. Poyart) GH Cochin-Broca-Hôtel-Dieu DESC de Médecine D urgence 15 juin 2012

2 Antibiogramme = détermination de la sensibilité d une bactérie aux antibiotiques Technique par diffusion en AMX TIC PIP FEP milieu gélosé Plus la zone d inhibition est CF AMC CAZ TZP grande, plus grande est la FOX CXM TCC ATM sensibilité de la souche bactérienne vis-à-vis de MEC MOX CTX IMP l antibiotique testé Technique automatisée en milieu liquide

3 Catégorisation cliniques S/I/R Souche SENSIBLE (S) souche pour laquelle la probabilité de succès thérapeutqiue est acceptable dans le cas d un traitement par voie systémique avec la posologie recommandée Souche RESISTANTE (R) souche pour laquelle il existe une forte probabilité d échec thérapeutique quel que soit le type de traitement Souche INTERMEDIAIRE (I) souche pour laquelle le succès thérapeutique est imprévisible

4 Lecture interprétative Antibiogramme Résultats bruts Résultats interprétés Corriger les résultats bruts pour les rendre plus pertinents in vitro Limiter les risques thérapeutiques Données biocliniques validées (CA-SFM, )

5 Quelques définitions Résistance naturelle=résistance innée Caractéristique propre à une espèce Mécanismes présents chez toutes les souches de l espèce Définit le phénotype «sauvage» de l espèce Aide à l identification Résistance acquise Caractéristique de certaines souches au sein d une espèce bactérienne Résulte d une modification génétique: mutation, acquisition de matériel génétique (plasmides, transposons, intégrons) Définit un phénotype «résistant»

6 Staphylococcus aureus Un patient a été mis sous amoxicilline+acide clavulanique pour une pneumopathie. La laboratoire vous rend le résultat suivant: ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureus Pénicilline G Méthicilline Kanamycine Tobramycine Gentamycine Pefloxacine Vancomycine résistant résistant résistant sensible résistant résistant sensible

7 Staphylococcus aureus Maintenez-vous le traitement entrepris? Si vous souhaitiez associer un aminoside, lequel choisiriez-vous? Envisageriez-vous un relais per os par une fluoroquinolone? What else? ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureus Pénicilline G Méthicilline Kanamycine Tobramycine Gentamycine Pefloxacine Vancomycine résistant résistant résistant sensible résistant résistant sensible

8 S. aureus Maintenez-vous le traitement entrepris? NON Méthicillino-résistance= résistance à toutes les bêta-lactamines Acquisition d une PLP supplémentaire=plp2a Détection au laboratoire: disques de céfoxitine (FOX) et /ou moxalactam (MOX) (oxacilline OXA) Détection par biologie moléculaire du gène support de la résistance, gène meca

9 Bêta-lactamines : lecture interprétative de l antibiogramme Sauvage Pénicillinase SARM Pénicilline G S R R Amoxicilline S R R Amoxi-clav S S R Oxacilline S S R Ticarcilline S R R Pipéracilline S R R Céfamandole S S R Céfotaxime S S R Imipénème S S R

10 mecc Variant du gène meca Souches atypiques, identifiées en Angleterre, Ecosse, Danemark SARM, sans co-résistance, sans gène meca Initialement identifié chez la vache (mammite) Souches identifiées en France chez l homme et l animal mecb: Macrococcus caseolyticus A l heure actuelle, pas de technique commerciale permettant sa détection

11 S. aureus Si vous souhaitiez associer un aminoside, lequel choisiriez-vous? Kanamycine résistant Tobramycine sensible Gentamycine résistant Phénotype impossible K, KT ou KTG Phénotype Enzyme K APH3 KT ANT(4 ) (4 ) KTG AAC(6 )-APH(2 ) Choisir la gentamicine en traitement probabiliste Réponse kanamycine=réponse pour amikacine

12 S. aureus Envisageriez-vous un relais per os par une fluoroquinolone? NON Résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones Résistance naturelle à l acide nalidixique Résulte de la mutation de la cible au niveau chromosomique Détection à l aide d un seul marqueur sur l ATBg

13 S. aureus What else? S. aureus résistant à la méthicilline=sarm =bactérie multirésistante=bmr Isolement du patient SARM tous hôpitaux APHP en 2008: 23,1%

14 Entérobactéries Une patiente est sortie sous ceftriaxone (Rocéphine ) pour une pyélonéphrite non compliquée. A 48 heures, on vous appelle pour vous signaler que l ECBU est positif à E. coli BLSE. Que faites-vous?

15 BLSE = -lactamase à spectre étendu AMX TIC PIP FEP CF AMC CAZ TZP FOX CXM TCC ATM MEC MOX CTX IMP Synergie «en bouchon de champagne» Résistance à l ensemble des -lactamines: pénicillines, C1G, C2G Sensibilité aux céphamycines (céfoxitine, céfotétan) selon l espèce, au moxalactam, aux carbapénèmes Sensibilité variable aux C3G et à l aztréonam

16 Groupe 0 Groupe 1 Espèces dépourvues de gènes de -lactamase Production naturelle d une céphalosporinase de classe C non inductible Salmonella spp. P. mirabilis* * réduit à l imipénème-faible affinité pour la PLP2 E. coli, Shigella spp. Phénotype sauvage = sensibilité à toutes les -lactamines

17 Groupe 2 Phénotype Pénicillinase de bas niveau K. pneumoniae (SHV-1/LEN-1), K. oxytoca (OXY), C. amalonaticus (Levinea malonatica) (CdiA) (Ind) C. koseri (=C. diversus) (CKO), E. hermannii (HER-1) AMX TIC PIP FEP Résistance: amoxicilline, CF AMC CAZ TZP ticarcilline, pipéracilline Sensibilité: FOX CXM TCC ATM pénicillines+inhibiteur, céphalosporines, carbapénèmes MEC MOX CTX IMP

18 Groupe 3 Phénotype céphalosporinase inductible E. cloacae, E. aerogenes, Serratia spp., C. freundii, M. morganii, H. alvei, P. stuartii, P. rettgeri, P. agglomerans AMX TIC PIP FEP Résistance: amoxicilline, amoxicilline+acide clavulanique, CF AMC CAZ TZP C1G (céfalotine) Variable C2G (céfuroxime, FOX CXM TCC ATM céfamandole) et céfoxitine Sensible: ticarcilline, pipéracilline, MEC MOX CTX IMP C3G, carbapénèmes

19 Groupe 4 Phénotype pénicillinase+céphalosporinase Y. enterocolitica, S. fonticola AMX TIC PIP FEP CF AMC CAZ TZP FOX CXM TCC ATM MEC MOX CTX IMP

20 Groupe 5 Phénotype céfuroximase P. vulgaris, P. penneri AMX TIC PIP FEP Résistance: amoxicilline, C1G CF AMC CAZ TZP (céfalotine), céfuroxime Sensibilité: amoxicilline+acide FOX CXM TCC ATM clavulanique, C3G, carbapénèmes MEC MOX CTX IMP

21 Résistances acquises Pénicillinase Pase HN Case Case HN BLSE Amoxicilline R R R R R Amoxicilline + ac. clavulanique S I R I/R I/R Ticarcilline R R S R R Ticarcilline + ac. clavulanique S I S I/R I/R Pipéracilline I R S R R Pipéracilline + tazobactam S S/I S I/R I/R Céfalotine S I R R R Céfotaxime, ceftriaxone, Ceftazidime Aztréonam S S S I/R V Céfépime S S S S V Imipénème S S S S S

22 Evolution de 1995 à 2008 de la distribution relative (%) des EBLSE selon l espèce D après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

23 Évolution de 1996 à 2008 du taux d attaque pour 100 admissions des SARM et EBLSE dans les hôpitaux de court séjour D après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

24 Pseudomonas aeruginosa Une patiente arrive aux urgences pour des signes urinaires avec fièvre: elle a été hospitalisée récemment et vous rapporte qu elle a été traitée pour une infection urinaire, vraisemblablement pour un pyocyanique. Elle est repartie à domicile avec de la ciprofloxacine. Un collègue vous suggère de la mettre sous céfotaxime (claforan ). Qu en pensez-vous?

25 Pseudomonas aeruginosa Résistances naturelles: PG, amoxicilline, oxacilline, C1G (céfalotine), C2G (céfuroxime, céfoxitine), certaines C3G, (céfotaxime, moxalactam) Sensible: ticarcilline, pipéracilline, ceftazidime, aztréonam, céfépime, pipéracilline+tazobactam, imipénème

26 Pseudomonas aeruginosa Perte ou modification de porine: imipénème touché Résistance naturelle: kanamycine Tobramycine > amikacine > gentamicine Ciprofloxacine > pefloxacine

27 Enterococcus Résistance naturelle aux C3G Résistance naturelle aux aminosides rendus I (=bas niveau de résistance) Synergie avec les -lactamines et les glycopeptides Perte de la synergie quand aminosides R=haut niveau de résistance Habituellement sensibles à l amoxicilline Enterococcus faecalis: résistance naturelle aux lincosamides (lincomycine, clindamycine); LS A Enterococcus faecium: résistance acquise aux - lactamines résistance naturelle à l amikacine

28 Streptococcus Résistance naturelle aux aminosides, rendus I Streptocoques -hémolytiques: toujours sensibles aux -lactamines Streptocoques oraux: existence acquise aux - lactamines Streptococcus pneumoniae: modification des PLP PSDP CMI=concentration minimale inhibitrice Plus faible concentration d antibiotiques inhibant toute culture visible, après 18 heures de culture à 37 C mesure de la bactériostase

29 Haemophilus influenzae Résistance naturelle: macrolides à 16 atomes de carbone (josamycine), lincosamides, mécillinam, oxacilline Modérément sensible: C1G, macrolides à 14 et 15 atomes de carbone (érythromycine, azithromycine, clarithromycine)

30 Haemophilus influenzae Sauvage Pénicillinase Modification des PLP Amoxicilline S R I Amoxicilline+ acide clavulanique S S I Céfotaxime S S S