Informations Clients et Questionnaire

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1 NB: S il-vous-plaît, sauvegarder le formulaire une fois rempli et l envoyer par courriel à info@naturodelphine.com. Utiliser la dernière version d Adobe Reader pour remplir et soumettre ce formulaire. Les utilisateurs Mac OS: s il vous plaît ne pas utiliser le Mac Preview, Adobe Reader pour Mac est nécessaire. Informations Clients et Questionnaire S'il vous plaît soumettre ce formulaire à info@naturodelphine.com ou cliquez sur le bouton Envoyer à la fin du formulaire. Ouverture de dossier Nom Code postal Tél: (rés.) Référence No. d'enfants Date Prénom Tél: (cell.) Date de naissance Occupation Interventions chirurgicales Problèmes de santé actuels Problèmes de santé antérieurs Tests Préliminaires (Usage du thérapeute) Poids Pourcentage de gras Pression artérielle Ph urinaire Test pupillaire (glandes surrénales) Ph salivaire 1

2 Questionnaire Ce questionnaire améliore ma compréhension de votre état de santé en indiquant quels organes, glandes, ou systèmes sont déficients. Après avoir découvert vos zones de faiblesse corporelle, je pourrai vous conseiller adéquatement sur votre alimentation et vous recommander des suppléments à base de plante ainsi que des teintures mères appropriées afin de renforcer ces zones spécifiques. Thyroïde/parathyroïde (système glandulaire) Oui Non Avez-vous un excès de poids? Souffrez-vous de mains et pieds froids? Perdez-vous vos cheveux? Avez-vous de la facilité à prendre du poids et de la difficulté à le perdre? Vos ongles sont-ils faibles, cassants ou bosselés? Avez-vous des varices ou couperose? Avez-vous des hémorroïdes? Souffrez-vous de crampes musculaires? Votre vessie est-elle faible ou forte? Avez-vous des palpitations ou des irrégularités cardiaques? Souffrez-vous d'un prolapsus de la valve mitrale? (souffle au coeur) Souffrez-vous de migraines ou de maux de tête? Avez-vous souffert d'un anévrisme? Avez-vous de l'ostéoporose? Avez-vous une scoliose? Êtes-vous facilement irritable? Manquez-vous d'énergie? Souffrez-vous de symptômes de dépression? Votre masse osseuse est-elle normale? Suez-vous à profusion ou pas du tout? Avez-vous une déficience en calcium? Avez-vous souffert de goitre? Avez-vous de Ia détérioration au niveau de Ia colonne vertébrale ou des hernies discales? Avez-vous été diagnostiqué avec la maladie de Hashimoto ou Reidel? Ou un membre de votre famille? 2

3 Glandes surrénales (système glandulaire). Médulla (surrénale). Oui Non Avez-vous Ia sclérose en plaque, le Parkinson ou de la paralysie? Souffrez-vous de panique ou d'anxiété? Êtes-vous excessivement gêné? Souffrez-vous de basse pression (sous 118)? Souffrez-vous d'impatience aux jambes? Souffrez-vous de bourdonnement d'oreilles? Avez-vous le souffle court ou est-il difficile de prendre une inspiration profonde? Avez-vous de l'arythmie cardiaque? Avez-vous de la difficulté à vous endormir? Avez-vous le syndrome de fatigue chronique? Vous fatiguez-vous facilement? Avez-vous été diagnostiqué de Ia maladie d'addison ou d hyperplasie congénitale de la surrénale? Avez-vous un taux de cholestérol élevé? Avez-vous une faiblesse au bas du dos? Avez-vous des douleurs au nerf sciatique? Avez-vous de l'arthrite ou de la bursite? Avez-vous de l'inflammation «ite»? Expliquez 3

4 Femme seulement Oui Non Vos menstruations sont-elles irrégulières? Avez-vous un excès d'écoulement sanguin aux menstruations? Avez-vous un kyste aux ovaires? Avez-vous des fibromes? Avez-vous de l'endométriose ou cellule atypique? Avez-vous la fibrose kystique? Avez-vous la fibromyalgie ou la sclérodermie? Avez-vous de la douleur aux seins, surtout durant les menstruations? Avez-vous une forte ou faible libido? Avez-vous eu une hystérectomie? Partielle Complète Quand? Ont-ils enlevé d'autres organes au même moment? (Ex : vésicule biliaire, appendice, etc...) Avez-vous fait une fausse couche? Souffrez-vous d'infertilité? Avez-vous de Ia difficulté à concevoir? Autres: Homme seulement Oui Non Avez-vous Ia prostatite? Urinez-vous souvent la nuit? Avez-vous un cancer de la prostate? (PSA) Avez-vous de l'hypertrophie testiculaire? Avez-vous une forte ou faible libido? Avez-vous des problèmes d'érection? Avez-vous un problème d'éjaculation précoce? Autres: 4

5 Pancréas Oui Non Avez-vous des gaz après les repas? Sentez-vous que les aliments stagnent dans votre estomac? Avez-vous du reflux gastrique? Voyez-vous des aliments non digérés dans vos selles? Avez-vous de l'hypoglycémie? Souffrez-vous de diabète? Type I Type II Êtes-vous maigre ou avez-vous de la difficulté à prendre du poids? Souffrez-vous de gastrite ou d'entérite? Avez-vous de la diarrhée? Avez-vous des champignons? Tube gastro-intestinal Oui Non Avez-vous un dépôt (blanc, jaune, vert ou brun) sur votre langue, surtout le matin? Avez-vous une hernie hiatale? Avez-vous de la gastrite? Souffrez-vous d'entérite? Souffrez-vous de colite? Avez-vous des diverticulites? Avez-vous de la constipation? Combien de selles par jour? Avez-vous des ulcères d'estomac ou d'intestin? Avez-vous présentement ou antérieurement un cancer Expliquez : Avez-vous la maladie de Crohn? Avez-vous des problèmes de gaz? Autres problèmes intestinaux ou digestifs : 5

6 Foie, Vésicule biliaire, Sang Oui Non Avez-vous de la difficulté à digérer les gras? Est-ce que les gras ou produits laitiers vous cause du ballonnement et/ou de la douleur dans la région de l'estomac ou du ventre? Est-ce que vos selles sont blanches ou brunes très claires? Avez-vous des taches brunes «taches de vieillesse» sur les mains ou Ia peau? Avez-vous des changements de pigmentation sur votre peau? Avez-vous des problèmes de peau? Êtes-vous anémique? Avez-vous I 'hépatite? A B C Avez-vous des cheveux gris? Avez-vous de la difficulté à vous souvenir de certaines choses? Ressentez-vous de la fatigue ou des crampes aux jambes après une marche? Faites-vous des bleus facilement? Avez-vous des douleurs à Ia poitrine ou de l'angine? A vez-vous déjà souffert de problèmes cardiaques? Avez-vous de l arythmie cardiaque? Sentez-vous de Ia pression dans votre poitrine? Sentez-vous des douleurs bizarres dans Ia région du coeur? Où exactement? Avez-vous de la haute pression artérielle? Votre pression moyenne est sur 6

7 Peau Oui Non Avez-vous des irritations d Ia peau? Avez-vous de l'eczema ou d Ia dermatite? Avez-vous du psoriasis? A vez-vous des démangeaisons? A quel endroit? Votre peau est-elle sèche? Votre peau est-elle huileuse? Avez-vous des pellicules? Système Iymphatique Oui Non Avez-vous des allergies? A quoi? Avez-vous des rhumes à répétition? Avez-vous des problèmes de sinus? Avez-vous des maux de gorge? Avez-vous des ganglions enflés? Avez-vous ou avez-vous déjà eu des tumeurs? Quel type? Dépôt de gras Bénin Cancéreux A quel endroit?. Avez-vous un taux de plaquettes très bas? Avez-vous eu l'appendicite? Quand? Avez-vous des furoncles, boutons ou autres? Avez-vous des abcès? Avez-vous de la cellulite? Avez-vous de la goutte? Avez-vous la vision embrouillée? Avez-vous du mucus dans les yeux au réveil l e matin? Ronflez-vous? Avez- vous l'apnée du sommeil? Avez-vous vos amygdales? 7

8 Rein, Vessie Oui Non Avez-vous déjà eu une infection urinaire? Avez-vous déjà eu une sensation de brûlure lorsque vous urinez? Avez-vous de la difficulté à vous retenir? Avez-vous déjà eu des pierres aux reins? Avez-vous des poches sous les yeux, surtout le matin? Ressentez-vous de la pression lorsque vous urinez? Ressentez-vous de la douleur ou des crampes de chaque côté de votre bas du dos? Avez-vous déjà eu une néphrite? Avez-vous déjà eu une cystite? Poumons Oui Non Souffrez-vous de Ia bronchite? Souffrez-vous d'emphysème? Souffrez-vous d'asthme? Utilisez-vous les pompes? Quel type? A quel rythme? Connaissez-vous votre saturation d'oxygène? Ressentez-vous d Ia douleur lorsque vous respirez? Ressentez-vous de la douleur quand vous prenez une profonde respiration? Avez-vous déjà eu un cancer des poumons? Avez-vous déjà eu un affaissement des poumons? Êtes-vous un fumeur? Avez-vous déjà eu une pneumonie? Avez-vous déjà travaillé dans des industries chimiques, des mines de charbon ou Asbestos? Toussez-vous beaucoup? Éliminez-vous du mucus lorsque vous toussez? Quelle est la couleur du mucus? 8

9 Pour quelles raisons me consultez-vous? S.V.P. faire une liste de tous les symptômes ou conditions que ce questionnaire n'a pas couverts. Chirurgies, opérations passées Indiquer toutes les chirurgies que vous avez eues. (ex: amygdales, vésicule biliaire, etc.) Chirurgies Année: Médications chimiques Faire la liste de tous les médicaments que vous prenez. Médication : Raison: Suppléments naturels Faire la liste des suppléments que vous prenez. Suppléments : Vitamines et minéraux: 9

10 Allergies Faire la liste des substances auxquelles vous êtes allergiques. Histoire génétique Faire la liste des maladies majeures. Mère Père Diète Quels sont les aliments que vous mangez le plus souvent? Décrire les repas d une journée type 10