Réseau VISage 16/03/ VIENNE

Transcription

1 Réseau VISage 16/03/ VIENNE Sujets Agés et pathologie psychiatrique Dr V. CHAVANE et F. DIBIE-RACOUPEAU Pôle de gérontopsychiatrie CH St Jean de Dieu / LYON 1

2 Particularités Géronto-Psychiatriques Multifactorialité : intrication affectif intrication affectif cognitif - biologique psychologique. Les maladies mentales du sujet âgé ont une assise psychosomatique Polymorbidité Décalage symptôme / signification (comportement) Risques évolutifs particuliers : suicide ou équivalent suicidaire (glissement). Soins spécifiques : 1. abord pluridisciplinaire : cf 2. soins fondés : rôle de l'environnement cf l'articulation psyché-soma soma environnement dans les processus internes du patient, (leur organisation comme désorganisation - cf qs de la confusion ) sur l'investissement de la dépendance. sur l'investissement de la relation de dépendance Sujet global global, dont prise en charge = "aménagements heureux " 2

3 Gérontopsychiatrie = discipline de synthèse Affections Ψ fréquentes chez le sujet âgé, au carrefour souvent méconnues carrefour de l'affectif, du biologique et du cognitif souvent méconnues, mal traitées => enjeux de santé publique Diagnostic compliqué : mauvaise adaptation à l'âge des critères habituels Aspect transnosographique de certains symptômes banalisation des troubles psychiques de la sénescence Méconnaissance, manque de formation Au total : Syndromes psy de l'âgé dépendent du regard social porté et sont suffisamment fréquents pour nécessiter une attention particulière en particulier sur leur repérage diagnostique, car l'enjeu pronostique n'est pas le même. 3

4 CONFUSIONS MENTALES Très fréquentes : "fausse démence" par présentation souvent d allure démentielle. DEFINITION : CM = mode particulier de réaction du psychisme à une agression exogène => trouble global de la vigilance => déstructuration de la conscience plus ou moins profonde (obnubilation, perplexité anxieuse, délire onirique). Agression soit : - organique : Infection, intoxication, traumatisme... - soit d ordre psychologique ou émotionnel = réaction psychogène aux pertes liées à l'avancée en âge (occasions plus nombreuses et seuil de réactivité abaissé) 4

5 DIAGNOSTIC POSITIF 1/ 2/ 1/ Signes psychiques : négatifs et positifs, fluctuations rapides de cet état de conscience 2/ Syndrome somatique : => examen physique complet. Traitement urgent car pronostic grave DIFFERENTIEL DEMENCE +++ le plus important : anamnèse en pratique : problème complexe, surtout si terrain d affaiblissement intellectuel préexistant. surtout troubles de l'humeur (série dépressive) AUTRES TROUBLES PSYCHIQUES AIGUS 5

6 FACTEURS PREDISPOSANTS sénescence - fragilisations de sénescence => système neuropsychique plus sensible aux agressions exogènes. - syndromes démentiels = facteurs de risque importants, retrouvés dans 25 à 70 % des syndromes confusionnels,. multiplient par 2 à 3 le risque de survenue. - isolement social ou familial, - altérations neuro- sensorielles,, visuelles ou auditives. FACTEURS DECLENCHANTS multiples (2,8 étio en moyenne) = tout stress : fréquence ++ facteurs psychologiques - troubles de l'humeur, en particulier mélancolie - causes organiques de tous ordres (particulière incidence des accidents vasculaires cérébraux et cardiaques, des causes infectieuses, en particulier pulmonaires et dyspnéisantes) tout ce qui => une souffrance cérébrale anoxique et métabolique. anoxique et métabolique. 6

7 Prise en charge - Dans l'urgence : hospitalisation => restauration globale - A moyen terme : restaurer, rassurer 2 éléments indispensables : - connaissance du passé du patient pour réancrage dans la réalité. - bonne information de l'entourage du patient pour "alliance thérapeutique". - Le long terme = volet social : aides à l'autonomie + évaluation du RAD? Qs de l avenir?? CM toujours grave chez SA - CM chez SA => 3 évolutions possibles : -rétablissement complet dans 15 à 20 % des cas, en une semaine en moyenne avec amnésie lacunaire ou "idées fixes post- oniriques". -passage à la chronicité dans la moitié des cas - La mort est fréquente, La mort Evolution. soit à la suite d'un syndrome de glissement,. soit dans un délai d'environ 6 mois. 7

8 CONCLUSION Compte tenu de la gravité du syndrome confusionnel chez le sujet âgé : une prise en charge rapide et de qualité s'impose, qui implique une bonne connaissance clinique de ses signes La prévention est essentielle qui ne décide de certaines décisions chez un vieillard qu'après évaluation du bénéfice-risque. 8

9 DEPRESSION CHEZ LE S A DEFINITION fréquente et sous-diagnostiquée chez le vieillard. risques évolutifs graves : suicide états de dépendance lourde. problème majeur de santé publique (20 % chez les plus de 60 ans selon OMS), avec un coût alors que bien dépistée, elle peut être efficacement traitée. mal comprise chez l'âgé où le vécu est souvent mis sur le compte de la vieillesse => la décision de traiter n est pas toujours systématique. 9

10 Facteurs de risque Pas l âge en lui-même, mais les évènements de vie stressants, d une triple origine Bio -, Psycho - : conflits, deuils, pertes cumulées, veuvage, changements existentiels douloureux, etc Social : qualité des relations sociales et familiales. Les moyens d évaluation de la dépression chez l âgé : Critères diagnostics peu adaptés à l âgé (critères DSM IV). Echelles de dépression : pas spécifiques chez l'âgé et peu sensibles. La GDS (Geriatric( Depression Scale) 10

11 DIAGNOSTIC POSITIF ETAT DEPRESSIF En pratique, outils cliniques > DSM IV adossés à trois pré-requis requis : pas de tristesse "légitime" du vieillard, difficulté à repérer chez l âgé le classique noyau dépressif, rarement complet, sémiologie souvent atypique. => séquence diagnostique + rigoureuse Rapporter ces troubles à l'histoire récente du sujet, en recherchant tout changement aussi discret soit-il, il, et en répétant l'examen clinique. 11

12 Formes Typiques Réactionnelles = fréquentes, pauvres : " désarroi du vieillard déprimé" Délirantes : thèmes variables (-> > idées de négation d organe =syndrome de Cotard). FORMES CLINIQUES Formes Atypiques : trompeuses ou masquées, fréquentes ++, symptômes = ceux du "masque" choisi => chercher tableau dépressif "originaire" Effets de l'âge sur plainte dépressive qui se centre : Sur mauvais fonctionnement corporel - Sur corporel : D. à masque somatique ou hypocondriaque. Formes associées ou secondaires - A un autre trouble psychiatrique - A un trouble somatique : (ex : Parkinson, pathologie cérébrale vasculaire) - La Iatrogénie : y penser systématiqt - Sur l'avènement ou l' de traits caractériels et du comportement = D. "hostiles" du "vieux grincheux". Sur le déficit, la régression = D. à masque - Sur le = D. à masque régressif ou démentiel. - régressif : danger des présentations de repli simple, sans trouble "bruyant" et dont l origine dépressive sous- jacente passe inaperçue. - Le masque démentiel : "D. pseudodémentielle" 12

13 DEPRESSION ET DEMENCE sympto déficitaire ou délirante chez SA => démence évoquée. distinguer ces 2 syndromes car enjeux pronostiques ++ Mais adopter aussi l idée qu ils puissent être associés. question complexe du diagnostic différentiel toute dépression inaugurale chez un patient de plus de 65 ans doit imposer un bilan cognitif à titre de dépistage DEPRESSION ET SUICIDES Prévalence des suicides > 60 ans = 4 fois plus élevée que dans les autres tranches d'âge. souvent violents, en lien avec la solitude (l'année qui suit un veuvage), ou la peur de l'avenir. association nette à la dépression chez la personne âgée et 2/3 des suicidés consultent dans le mois précédant. culpabilité + détermination implacable. => rechercher, reconnaître et prendre en compte la dépression. compte la dépression. 13

14 PRISE EN CHARGE Evaluation de la nécessité d hospitalisation : principal critère = sévérité de la Dépression : risque suicidaire à systématiquement rechercher. Chimiothérapie : traitements antidépresseurs efficaces chez le sujet âgé. Respecter les règles de prescription privilégier produits à demi vie courte Electroconvulsivothérapie (ECT) : = états dépressifs sévères + risque vital Prises en charges psychothérapiques : - fonction du tableau clinique et des possibilités malade/entourage. - l'âge n'étant pas en lui-même une contre-indication indication. 14

15 DELIRES Les psychoses vieillissantes Groupe des schizophrénies Délires chroniques (PHC, Paraphrénie, Paranoïa) Délires d apparition tardive (DAT) : entre délire et onirisme (autour ans) Délire interprétatif, imaginatif Thèmes de persécution, préjudice, jalousie, hypochondriaque +/- hallucinations (cénesthésiques ++) Réactions émotionnelles, participation thymique 15

16 Mécanismes psychopathologiques 1- Le délire comme mode d adaptation - délire tardif comme façon personnelle d organiser le monde dans lequel on vit - = réaction bio-psycho psycho-sociale sociale de valeur adaptative - La vieillesse = âge des pertes, période de crise, fragilisation du Moi, blessures narcissiques - = signe d une activité mentale autour d une défaillance 16

17 Mécanismes psychopathologiques 2- Le délire comme système de défense - Le sujet âgé utilise deux mécanismes défensifs massifs: le déni et la régression - Dans les délires d apparition tardive c est surtout le déni qui fonctionne mais aussi le déplacement et la projection qui participent aux thèmes de persécution et de préjudice propriété, santé, réputation, valeurs qui risquent d être perdues 17

18 Mécanismes psychopathologiques 3- Le délire, construction d un monde possible - Le délire comme modalité de lutte contre isolement, solitude affective et dépression - Valeur de remplissage d un vide et restitution de sens à l existence 18

19 Mécanismes psychopathologiques - Le délire tardif en parvenant à assurer une certaine continuité du Moi éviterait la souffrance dépressive - Donc fonction positive du délire d où prudence dans la suppression médicamenteuse du délire 19

20 PRISE EN CHARGE Traitement psychothérapique Traitement chimiothérapique Vécu anxieux franc + éléments dépressifs: antidépresseur (IRS car pas d effet dopaminergique) combiné avec doses filées antipsychotiques Obtenir l atténuation du délire plutôt que sa disparition trop rapide 20

21 PRISE EN CHARGE - Intervention auprès de l entourage afin d améliorer interrelations négatives - Hospitalisation si nécessaire - Agir sur les facteurs favorisants: Correction handicap sensoriel Comblement solitude, ennui Solution au sentiment d insécurité 21