Les commotions cérébrales liées au sport constituent un sujet

Transcription

1 L évaluation et la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport Laura K Purcell; Société canadienne de pédiatrie, comité d une vie active saine et de la médecine sportive Les commotions cérébrales liées au sport constituent un sujet d importance. Ce sont des blessures courantes dont sont victimes les enfants et les adolescents qui s adonnent à des sports et des activités récréatives. Aux États-Unis, près de enfants et adolescents sont traités chaque année à la salle d urgence (SU) en raison d une blessure à la tête liée à un sport.(1) Une étude canadienne sur les blessures à la tête suscitant une consultation à la SU, menée dans cinq SU d Edmonton, en Alberta, a révélé que 53,4 % des blessures à la tête dont sont victimes les enfants de dix à 14 ans et 42,9 % de celles dont sont victimes les adolescents de 15 à 19 ans sont liées à un sport.(2) Les commotions cérébrales représentent de 9 % à 12 % des blessures liées au sport subies au secondaire.(3,4) Les signes et symptômes de commotion cérébrale peuvent être subtils, et les athlètes, les entraîneurs, les moniteurs, les parents et même les professionnels de la santé peuvent facilement les ignorer. Les athlètes blessés qui ne reconnaissent pas leurs signes ou symptômes de commotion cérébrale ou qui n en tiennent pas compte peuvent ne pas les déclarer ou ne pas demander d avis médical. Le premier document de principes de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) sur les commotions cérébrales liées au sport chez les enfants a été publié en 2006 et révisé en 2012.(5,6) La quatrième conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport s est déroulée par la suite, en 2012, et un document consensuel contenant une mise à jour des recommandations sur la prise en charge des commotions cérébrales a été publié l année suivante.(7) Le présent document de principes de la SCP reflète les recommandations et mises à jour les plus récentes sur la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport, afin de mieux aider les professionnels de la santé à soigner les enfants et adolescents blessés de cinq à 18 ans. Il aborde la définition de commotion cérébrale, son évaluation, y compris ses signes et symptômes, sa prise en charge, incluant des lignes directrices sur le retour à l école et le retour au jeu, et sa prévention. Les recommandations de la SCP contenues dans le présent document sont seulement des lignes directrices, fondées sur les données à jour et des avis d experts. Les connaissances sur les commotions cérébrales sont en constante évolution, et les professionnels de la santé sont invités à adopter une attitude prudente dans les soins aux enfants et aux adolescents qui en sont victimes. DÉFINITION DE COMMOTION CÉRÉBRALE Les commotions cérébrales sont des traumatismes crâniens que le Concussion in Sport Group décrit comme «un processus physiopathologique complexe touchant le cerveau, induit par des forces biomécaniques» qui entraîne «rapidement une brève altération de la fonction neurologique qui se rétablit spontanément».(7) Une commotion cérébrale peut découler d un impact direct à la tête, au visage ou au cou ou d un impact sur une autre partie du corps qui transmet une force impulsive à la tête.(7) La perte de English on page 153 Résumé en page 153 connaissance n est pas une caractéristique courante de la plupart des commotions cérébrales. Les symptômes cliniques aigus de commotion cérébrale représentent un traumatisme crânien fonctionnel plutôt que structurel.(7) L ÉVALUATION D UNE COMMOTION CÉRÉBRALE Les signes et symptômes Les athlètes peuvent présenter de nombreux signes et symptômes après une commotion cérébrale (tableau 1). S ils en présentent un ou plusieurs, il faut soupçonner une commotion cérébrale et amorcer une prise en charge convenable.(5-7) Les signes et symptômes de commotion cérébrale peuvent se manifester de quelques minutes à plusieurs heures après la blessure, et parfois même plusieurs jours plus tard. Chez les enfants plus jeunes, dont les aptitudes de communication sont limitées, ils peuvent être plus subtils et difficiles à évaluer.(8) Chez les adultes et les adolescents plus âgés, les symptômes se résorbent habituellement au bout de sept à dix jours.(9) Cependant, les enfants plus jeunes peuvent se rétablir plus lentement et, chez certains, les symptômes persistent pendant des semaines ou même des mois.(8-11) Une diminution de l attention et de la concentration, un ralentissement de la vitesse de traitement de l information et des troubles de mémoire et d apprentissage font partie des effets cognitifs de la commotion cérébrale,(9,10,12) lesquels peuvent nuire à la capacité d apprentissage et de participation aux travaux scolaires de l enfant ou de l adolescent. L œdème cérébral diffus fatal, également appelé œdème cérébral malin ou syndrome du second impact, est une rare complication des blessures à la tête chez les enfants et les adolescents.(13) On croit ce phénomène attribuable à une perte de l autorégulation du débit sanguin dans le cerveau, qui entraîne une rapide congestion cérébrovasculaire et une augmentation de la pression intracrânienne, pour progresser vers une hernie du tronc cérébral, un coma et la mort.(8,13) L évaluation Des protocoles détaillés d évaluation et de traitement des blessures aiguës à la tête sont publiés dans le document de principes de la SCP qui peut être consulté à l adresse position/patient-age-pediatrique-victime-traumatisme-cranienaigu. Tout athlète qui est victime d une blessure à la tête pendant une activité sportive ou récréative devrait interrompre immédiatement l activité et être retiré du jeu ou de l entraînement. S il perd connaissance, il faut craindre une lésion de la colonne cervicale et prendre des précautions appropriées (collier et planche, transfert à l hôpital en ambulance), y compris l évaluation des voies aériennes, de la respiration et de la circulation.(5-7,14,15) Si l athlète est conscient, un adulte responsable doit évaluer ses signes et symptômes de commotion cérébrale et l observer de près pour déceler tout signe de détérioration.(5-7,14,15) Les symptômes Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2305, boulevard St Laurent, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, courriel : info@cps.ca, site Web : Société canadienne de pédiatrie. Tous droits réservés 159

2 TABLEau 1 Les caractéristiques d une commotion cérébrale liée au jeu Symptômes et signes physiques Changements de comportement Atteinte cognitive Troubles du sommeil Céphalées Irritabilité Ralentissement du temps de réaction Somnolence Nausées et vomissements Labilité émotionnelle Troubles de concentration Difficultés à s endormir Étourdissements Tristesse Troubles de mémoire Sommeil plus long qu à l habitude Troubles visuels Anxiété Confusion Sommeil moins long qu à l habitude Photophobie Émotions inadéquates Sentiment d être dans le brouillard Phonophobie Sentiment d être étourdi Perte de connaissance Amnésie Perte d équilibre ou mauvaise coordination Diminution des habiletés au jeu de commotion cérébrale peuvent se manifester ou s aggraver dans les heures ou les jours suivant un traumatisme. Il faut alors procéder le plus rapidement possible à l évaluation médicale, y compris l évaluation neurologique et cognitive, pour confirmer le diagnostic.(5-7,14,15) Les antécédents détaillés doivent inclure les blessures crâniennes et faciales antérieures (y compris les commotions cérébrales diagnostiquées), les antécédents de céphalées ou de migraines chez le patient et les membres de sa famille, les problèmes de santé mentale, les troubles du sommeil et les troubles d apprentissage ou de déficit de l attention avec hyperactivité. Les patients qui présentent ces facteurs se rétabliront peut-être moins vite. Les joueurs ne devraient jamais retourner au jeu avant que leurs symptômes se soient résorbés et qu ils aient obtenu une autorisation médicale.(5-8) Les athlètes victimes d une commotion cérébrale peuvent souffrir de troubles d attention, du temps de réaction et de mémoire et ainsi accroître leur risque d autre commotion ou traumatisme.(9,10,12) Dans le doute, ils doivent rester sur le banc. Un adulte responsable, idéalement un parent, doit surveiller attentivement les signes de détérioration (p. ex., céphalée importante, vomissements persistants, convulsions) de l athlète victime d une commotion cérébrale, et ce, pendant une période de 24 heures à 48 heures. Il est essentiel que l enfant ou l adolescent victime d une commotion cérébrale dorme pour se rétablir. Par conséquent, il faut vérifier tout au long de la nuit s il va bien, mais éviter de le réveiller à moins qu on craigne que son état se détériore (p. ex., vomissements, convulsions, troubles respiratoires). Tout signe de détérioration devrait justifier une évaluation immédiate à la SU.(5-7,15) Il existe actuellement deux outils d évaluation médicale des commotions cérébrales chez les athlètes. L outil d évaluation de la commotion dans le sport 3 (SCAT3) est recommandé chez les enfants de 13 ans ou plus. Le SCAT3-enfant, destiné aux enfants de cinq à 12 ans, contient un rapport des symptômes observés par les parents et des tests cognitifs mieux adaptés à l âge.(7) Ces deux outils permettent une brève évaluation neuropsychologique de l attention, de la concentration et de la mémoire par un professionnel de la santé sur le terrain de jeu et en cabinet.(7) L outil de dépistage des commotions cérébrales est conçu pour être utilisé par des non-professionnels.(7) Ces outils n ont pas encore été validés. LES EXAMENS L imagerie diagnostique Les commotions cérébrales sont des blessures à la tête fonctionnelles qui n entraînent pas de changements structuraux à la neuroimagerie habituelle. La neuro-imagerie structurelle habituelle (radiographie crânienne, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) n est pas recommandée, à moins d une crainte de 160 blessure structurelle (déficit neurologique focalisé, convulsions, perte de connaissance prolongée).(5-7,15,16) Les techniques d imagerie spécialisées, y compris la tomographie d émission monophotonique, la tomographie par émission de positons et l imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, peuvent révéler des anomalies physiologiques et fonctionnelles après une commotion cérébrale. Toutefois, elles sont en grande partie expérimentales et ne sont donc pas offertes ou recommandées systématiquement.(7) Les tests neuropsychologiques Les tests neuropsychologiques (TNP) peuvent être utiles pour prendre en charge les commotions cérébrales et orienter les décisions relatives au retour au jeu.(7,11,17) L utilité de brefs tests sur papier et de programmes informatiques est démontrée auprès des populations d athlètes.(7,11,17) Il peut être utile de disposer des résultats de tests effectués avant le traumatisme pour évaluer une commotion cérébrale, mais ce n est ni obligatoire ni pratique dans le groupe d âge pédiatrique, parce que ces tests et les ressources sont rares et que les coûts sont élevés.(7,11,14,18) Les enfants et les adolescents présentent un développement cognitif rapide, une amélioration considérable de leur temps de réaction, de leur mémoire à court terme et des nouveaux apprentissages, particulièrement entre neuf et 15 ans.(19) Ces améliorations du développement peuvent compliquer les évaluations après les blessures en masquant les atteintes cognitives liées à la commotion. Dans ces circonstances, il faudrait effectuer des tests de comparaison jusqu à tous les six mois.(19) C est pourquoi ils ne sont pas recommandés.(7,8) Lorsqu on recourt aux TNP pour le traitement des commotions cérébrales, il faut les combiner à des évaluations cliniques répétées.(7) Les athlètes qui ont subi de multiples commotions cérébrales ou qui souffrent de symptômes prolongés après leur commotion peuvent avoir besoin de TNP détaillés adaptés à leur âge, effectués par un neuropsychologue spécialisé, afin de dépister certains déficits cognitifs et peut-être contribuer à préparer un plan pédagogique. (7,11,14) LA PRISE EN CHARGE Il existe peu de recherches sur la prise en charge des commotions cérébrales chez les patients d âge pédiatrique. Une étude récente auprès d athlètes de niveau universitaire ou du secondaire a révélé que le repos cognitif et physique, immédiatement après la blessure et plus tard pendant la récupération, réduisait les symptômes et améliorait les résultats des TNP informatisés.(20) D après un consensus, le repos physique et cognitif constitue le principal aspect de la prise en charge des commotions cérébrales.(5-7) Après une commotion cérébrale, le patient doit éviter de participer à des activités sportives, à ses cours d éducation physique, à des activités

3 TABLEau 2 Protocole gradué de retour au jeu Étape Tâche Repos cognitif Réduire et limiter les tâches cognitives et le temps d écran à la maison. Pas d école. Accroissement des tâches cognitives À mesure que les symptômes se résorbent, accroître lentement les tâches cognitives à la maison, par périodes de 15 minutes à 20 minutes. Fréquentation de l école selon un horaire modifié Accroissement de la fréquentation de l école Protocole de retour au jeu Tandis que les symptômes continuent de se résorber, recommencer à fréquenter l école. Commencer par des demijournées ou seulement certains cours (éviter l éducation physique, la musique, la mécanique). Limiter les devoirs à des blocs de 15 minutes à 20 minutes. Accroître graduellement la fréquentation de l école à des journées complètes, compte tenu de la résorption des symptômes. Des aménagements particuliers pourront s imposer pour éviter l exacerbation des symptômes (tableau 3). L élève ne devrait pas passer plus d un examen par jour, et devrait le faire dans un endroit calme, sans limite de temps et avec des pauses fréquentes. Lorsque ses symptômes ont disparu et qu il fréquente l école à temps plein sans aménagement particulier, l élève peut amorcer un retour au jeu graduel (tableau 4). *Si les symptômes s aggravent à l une ou l autre des étapes, réduire l activité jusqu à ce qu ils disparaissent. Données tirées des références 14, 15 et 22 à 24 TABLEau 3 Aménagements scolaires à l intention des élèves victimes d une commotion cérébrale Symptôme après une commotion Effet de la fréquentation de l école Aménagement Céphalée Troubles de concentration Pauses fréquentes, endroit calme, hydratation Fatigue Diminution de l attention, de la concentration Pauses fréquentes, journées plus courtes, certains cours seulement Photophobie et phonophobie Aggravation des symptômes (céphalées) Port de lunettes de soleil, de bouchons d oreille ou d un casque d écoute, éloignement des lieux bruyants (cafétérias, assemblées, activités sportives, cours de musique), limite des travaux à l ordinateur Anxiété Diminution de l attention, de la concentration, épuisement pour éviter de prendre du retard Paroles rassurantes et soutien des enseignants au sujet des aménagements, charge de travail allégée Troubles de concentration Concentration limitée sur les travaux scolaires Devoirs plus courts, charge de travail allégée, pauses fréquentes, lecture de l information à voix haute par quelqu un d autre, plus de temps pour effectuer les travaux et les examens, endroit calme pour effectuer les travaux Troubles de mémoire Difficulté à se rappeler de nouveaux renseignements ou des directives, à accéder à des connaissances acquises Directives écrites, moins d information à apprendre, répétition Données tirées des références 14, 15 et 21 à 24 physiques ou récréatives, telles que le vélo, ou même de se chamailler avec ses amis ou ses frères et sœurs. Le repos cognitif consiste à limiter les activités qui entraînent une fatigue mentale, y compris la lecture, le textage, l écoute de la télévision, le travail à l ordinateur, les jeux électroniques («temps d écran») et la fréquentation de l école.(5-8,11,15,21) À mesure que les symptômes s améliorent, les élèves peuvent accroître graduellement leurs tâches cognitives et leurs activités sociales, y compris la fréquentation de l école, pourvu que les symptômes ne s aggravent pas. (7,12,21) La médication Les médicaments pour traiter les commotions cérébrales n ont pas fait l objet d études chez les athlètes d âge pédiatrique. L acétaminophène ou l ibuprofène peut réduire la gravité et la durée des symptômes après la commotion, notamment les céphalées, mais aucune donnée probante n appuie cette affirmation. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés après un traumatisme crânien, en raison du risque théorique d hémorragie. Dans certains cas, des agents pharmacologiques sont utilisés pour traiter certains symptômes prolongés, tels les céphalées, les troubles du sommeil, la dépression ou l anxiété.(7,15) Lors de leur retour au jeu, les athlètes ne devraient pas prendre de médicaments qui risquent de masquer leurs signes ou symptômes de commotion cérébrale.(7,15) Le retour à l école Les élèves peuvent éprouver de la difficulté à se soumettre au repos cognitif. La participation à des tâches cognitives qui exacerbent les symptômes, qu on appelle «épuisement cognitif», peut retarder la guérison.(22) Les élèves devront peut-être s absenter brièvement de l école en attendant que leurs symptômes s atténuent, puis reprendre graduellement leurs cours (p. ex., des demi-journées ou seulement certains cours) jusqu à ce qu ils puissent y assister à temps plein sans exacerber leurs symptômes (tableau 2).(14,15,22-24) Les élèves n ont pas besoin de ne plus présenter de symptômes pour retourner à l école. Cependant, il faudra peut-être aménager ou modifier leur horaire pour qu ils reprennent l école sans exacerber leurs symptômes.(14,15,21-24) Au tableau 3 sont proposés quelques exemples d aménagements scolaires. La reprise complète des cours doit précéder le retour au sport. Si l athlète doit s absenter de l école pendant une longue période (plus de quelques semaines) à cause de symptômes persistants, il faudra peut-être l orienter vers un expert spécialisé dans les commotions cérébrales et vers un neuropsychologue. Le retour au jeu Il peut être difficile et controversé de prendre les décisions relatives au retour au jeu (RaJ) après une commotion cérébrale. Il n existe pas d études prospectives à double insu sur les lignes directrices relatives au RaJ chez les jeunes athlètes qui en sont victimes. (25) Cependant, selon l avis d experts, chez les athlètes d âge pédiatrique, ces décisions devraient être modérées, prudentes et adaptées à chacun.(5-7,21,25) Un athlète victime d une commotion cérébrale ne devrait pas reprendre le jeu avant la disparition de ses signes et symptômes et l obtention d une autorisation médicale.(5-8,15,21,25) Le RaJ ne devrait pas se produire le même jour que la commotion. (5-8,15,21,25) Lorsque l athlète ne présente plus de symptômes depuis plusieurs jours (jusqu à sept à dix jours), il peut se soumettre 161

4 TABLEau 4 Protocole gradué de retour au jeu pour les athlètes victimes d une commotion cérébrale Étape de réadaptation Exercice fonctionnel à chaque étape de réadaptation Objectif de chaque étape 1. Aucune activité* Repos cognitif et physique lié aux symptômes, jusqu à la disparition des symptômes Rétablissement 2. Exercice aérobique léger Marche, nage ou vélo stationnaire Pas d entraînement en résistance Accroissement de la fréquence cardiaque 3. Exercice propre au sport Exercices de patinage au hockey, de course au soccer. Activités sans impact Ajout de mouvements 4. Exercices d entraînement sans contact Progression vers des entraînements plus complexes (p. ex., exercices de passes au football ou au hockey). Possibilité de commencer progressivement les entraînements en résistance Exercice, coordination et charge cognitive 5. Entraînement plein contact Après l autorisation médicale, participation aux entraînements normaux Rétablissement de la confiance et évaluation des compétences fonctionnelles par les entraîneurs 6. Retour au jeu Jeu normal * Les enfants et les adolescents devraient demeurer à cette étape tant que leurs symptômes ne sont pas résorbés depuis plusieurs jours (idéalement de sept à dix jours). Données tirées de la référence 7 TABLEau 5 Traitements ciblés en cas de symptômes persistants après une commotion cérébrale Céphalées persistantes Modifications au mode de vie (bonne hydratation, sommeil suffisant, exercice régulier) Évitement de la surutilisation d acétaminophène ou d ibuprofène Médicaments prophylactiques (p. ex., contre la migraine) Orientation en neurologie Douleurs cervicales Physiothérapie Troubles de l équilibre Réadaptation vestibulaire et étourdissements Troubles du sommeil Renforcement de l hygiène du sommeil Médication (p. ex., mélatonine) Dépression et anxiété Orientation vers un professionnel de la santé mentale; mesures pour éviter l isolement ou le retrait social Médication Données tirées des références 28 à 31 à un protocole d effort graduel sous supervision médicale (tableau 4).(5-8,15,21,25) Chaque étape de ce protocole doit durer au moins 24 heures, et le passage à l étape suivante ne doit être autorisé que si l athlète continue de ne pas présenter de symptômes. Autrement, il doit se reposer jusqu à leur disparition (au moins 24 heures à 48 heures) avant d essayer de nouveau, à partir de la dernière étape à laquelle il était asymptomatique. Les facteurs modificateurs dans la prise en charge des commotions cérébrales Certains facteurs peuvent favoriser la prolongation ou la persistance des symptômes et exiger une prise en charge spécialisée des commotions cérébrales qui dépassent les simples conseils sur le RaJ.(7,26) Ces facteurs «modificateurs» incluent un âge plus jeune, des antécédents de multiples commotions et de comorbidités, comme un trouble d apprentissage ou un trouble de déficit de l attention avec hyperactivité. Dans un tel contexte, il faudra peut-être procéder à des examens comme des TNP officiels et une neuro-imagerie et prescrire des médicaments particuliers. Les athlètes victimes d une commotion cérébrale qui présentent des facteurs modificateurs pourraient avoir besoin d être pris en charge par une équipe multidisciplinaire, y compris des médecins possédant des compétences particulières dans ce domaine.(7,26) L athlète ayant des antécédents de multiples commotions cérébrales représente un domaine controversé de la prise en charge. 162 Selon les données probantes, le risque de blessures à la tête est plus élevé après une commotion cérébrale, et les lésions causées par de telles commotions peuvent s accumuler.(27) L athlète doit envisager d abandonner son sport ou de passer à une position moins dangereuse pour réduire son risque de blessures récurrentes à la tête lorsque la commotion cérébrale : se produit après un impact moins important; entraîne des symptômes plus graves; est plus risquée en raison de son style de jeu, de sa position ou de son sport; s ajoute à un trouble d apprentissage ou à des symptômes cognitifs persistants.(14,25) Les symptômes persistants ou prolongés Même si la plupart des patients se remettent d une commotion cérébrale en l espace de quelques semaines, certains éprouvent des symptômes qui persistent pendant des semaines ou même des mois. Dans ce groupe, des examens, y compris la neuro-imagerie et les TNP officiels, peuvent être indiqués.(28) Par ailleurs, des traitements plus ciblés, en plus du repos cognitif et physique, pourraient s imposer pour contribuer à la résolution des symptômes. Les symptômes sont souvent non spécifiques et peuvent s associer à d autres étiologies que la commotion cérébrale. C est pourquoi il est important d écarter les autres diagnostics possibles.(28) Les patients qui présentent des symptômes prolongés doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire d experts dans le domaine des commotions cérébrales.(7) Même s il existe peu de données probantes dans le groupe d âge pédiatrique, certains symptômes spécifiques peuvent répondre à des traitements ciblés (tableau 5).(28-31) Une réadaptation active à un degré inférieur au niveau seuil (sous le seuil d exacerbation des symptômes) permet d atténuer les symptômes des patients d âge pédiatrique qui en souffrent pendant plus d un mois.(28,32) Les symptômes persistants qui nuisent à l apprentissage et à la fréquentation de l école peuvent exiger de longues absences de l école ou des modifications soutenues au programme scolaire.(24) Des lignes directrices propres au groupe d âge pédiatrique s imposent pour traiter les symptômes persistants. LA PRÉVENTION L équipement protecteur, y compris le casque et le protecteur buccal, ne prévient pas les commotions cérébrales.(33) Il est toutefois démontré que, dans certains sports, le port d un casque certifié (voir Ressources supplémentaires) protège l athlète contre d autres blessures à la tête, comme les fractures du crâne.(34-36) Les athlètes qui participent à un sport de contact ou à une activité qui

5 comporte un risque de blessures à la tête, y compris le vélo, la planche à roulettes, le patin à roues alignées, le ski alpin, la planche à neige et l équitation, devraient porter un casque approuvé.(5-7,37) L équipement devrait être bien ajusté, porté correctement et bien entretenu.(37) Il faudrait remplacer rapidement l équipement endommagé, de même que l équipement trop usagé, conformément aux directives du fabricant. Les athlètes, les entraîneurs, les moniteurs et les parents doivent être conscients que le port du casque ne prévient pas toutes les commotions cérébrales. Les athlètes qui le croient peuvent adopter un style de jeu plus agressif (compensation du risque) et accroître leur risque de blessures.(5-7,38) L esprit sportif, le respect des règles du jeu et les pratiques loyales sont tous des attitudes qui contribuent à réduire le risque de blessures à la tête. Les entraîneurs et les moniteurs ont un rôle important à jouer pour réduire l incidence de commotions cérébrales. Ils doivent s assurer que les joueurs apprennent et utilisent les bonnes techniques, y compris la mise en échec au hockey, le tacle au football et le jeu de tête au soccer. Ils doivent également favoriser une atmosphère de respect, de pratiques loyales et d esprit sportif entre leurs athlètes. Le respect des règles du jeu et les modifications aux règles contribuent également à réduire le risque et l incidence de commotions cérébrales.(7,38) Au football, l interdiction d utiliser le casque comme arme ou pour porter intentionnellement un coup a réduit le nombre de blessures à la tête et au cou.(38) La SCP appuie les efforts de Hockey Canada afin que l interdiction des échauffourées, qui s applique aux ligues de hockey mineur (joueurs de huit à 15 ans), s étende également aux joueurs des ligues de hockey junior (16 à 21 ans), que les sanctions pour les coups à la tête et les mises en échec par derrière s appliquent à tous les niveaux et que les mises en échec soient interdites chez les plus jeunes, car ces initiatives pourraient contribuer à réduire les risques de commotion cérébrale.(7,39) Pour en savoir plus sur les commotions cérébrales et les mises en échec, il suffit de consulter le document de principes de la SCP à l adresse position/echec-chez-les-jeunes-hockeyeurs. Le fait de décourager la participation à des sports qui favorisent les blessures intentionnelles à la tête, tels que la boxe, peut également réduire l incidence de commotions cérébrales chez les jeunes athlètes (voir le document de principes de la SCP à l adresse position/boxe). L ÉDUCATION RELATIVE AUX COMMOTIONS CÉRÉBRALES Il est essentiel d informer toutes les personnes qui participent à des activités sportives destinées aux enfants et aux adolescents des conséquences des commotions cérébrales. Les athlètes, les entraîneurs, les moniteurs, les parents, les officiels, les enseignants et les dispensateurs de soins doivent être en mesure de reconnaître les signes et symptômes de commotion cérébrale et savoir comment les prendre en charge correctement.(5-7) Pour en savoir plus sur les commotions cérébrales et leur prise en charge, consultez la rubrique Ressources supplémentaires. RECOMMANDATIONS La SCP fait les recommandations suivantes au sujet de l évaluation et de la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport chez les enfants et les adolescents : Un athlète victime d une blessure à la tête pendant une activité sportive devrait être retiré du jeu immédiatement et ne devrait pas être autorisé à y retourner le jour même. Il devrait être surveillé de près pour déceler tout signe de détérioration et ne devrait pas être laissé seul. Un athlète victime d une blessure à la tête devrait subir une évaluation médicale le plus tôt possible. L imagerie diagnostique n est pas recommandée systématiquement, à moins qu on craigne une blessure structurelle. Un athlète victime d une commotion cérébrale devrait se soumettre à un repos physique et cognitif jusqu à la disparition de tous ses symptômes. Une absence temporaire de l école, suivie d un retour progressif, peut s imposer après une commotion cérébrale. Il peut également être nécessaire de prévoir des aménagements scolaires jusqu à la disparition des symptômes. Le retour à l école doit précéder le retour au jeu. Il faut attendre que l athlète ne présente plus de symptômes depuis sept à dix jours et ait repris toutes ses activités scolaires avant d entreprendre un protocole supervisé et graduel de retour au jeu. Les décisions de retour au jeu des athlètes d âge pédiatrique devraient être modérées, prudentes et personnalisées. Les athlètes victimes d une commotion cérébrale qui présentent des facteurs modificateurs ou des symptômes prolongés pourraient avoir besoin d être pris en charge par une équipe multidisciplinaire, y compris des médecins possédant des compétences spécialisées en commotions cérébrales. Il est très important de prévenir les commotions cérébrales. La SCP recommande le respect des politiques et précautions suivantes : Il faudrait porter des casques approuvés dans tous les sports de contact et toutes les activités sportives qui comportent un risque de blessure à la tête (c est-à-dire le vélo, la planche à roulettes, le patin à roues alignées, le ski, la planche à neige, l équitation). L équipement protecteur devrait être bien ajusté et bien entretenu et être remplacé conformément aux directives du fabricant. Il faudrait enseigner aux athlètes les habiletés et techniques convenables, de même que les principes de l esprit sportif pour contribuer à réduire les blessures. Les organisations sportives et leurs officiels devraient adopter des modifications aux règles du sport, qui réduisent le risque et l incidence de commotions cérébrales, et devraient également en assurer la mise en vigueur. Quiconque œuvre dans le milieu du sport chez les enfants et les adolescents, y compris les athlètes, les parents, les entraîneurs ou les moniteurs, les enseignants et les officiels, devrait être informé des signes et symptômes de commotion cérébrale liée au sport. Les facultés de médecine et les cursus de résidence en pédiatrie devraient prévoir une formation sur les commotions cérébrales. Toutes les provinces et tous les territoires devraient adopter des lois exigeant que les associations sportives régionales et les conseils ou commissions scolaires se dotent d une politique écrite sur le dépistage et la prise en charge des commotions cérébrales. Les médecins devraient défendre les intérêts de leurs patients par les mesures suivantes : Décourager la participation à des sports qui comportent des coups intentionnels à la tête, tels que la boxe. Enseigner aux entraîneurs et aux moniteurs, aux parents, aux athlètes, au personnel des écoles et aux décideurs du milieu sportif les signes et symptômes de commotion cérébrale et la nécessité d une évaluation médicale et d une autorisation médicale avant qu un athlète blessé puisse retourner au jeu. 163

6 Appuyer le mandat d enseigner à tous les entraîneurs et les moniteurs des organisations sportives les risques de commotion cérébrale, leur dépistage et leur prise en charge. Soutenir l élaboration de politiques sur les commotions cérébrales dans les écoles et les organisations sportives. Appuyer l adoption de lois qui rendent le port du casque certifié obligatoire dans le cadre des sports et des activités qui s associent à un risque important de blessure à la tête. Inciter fortement les chercheurs et les fabricants à mettre au point et à améliorer l équipement protecteur. Remarque : Il est possible d obtenir de l information pour les parents, les entraîneurs et les moniteurs dans le site cps.ca. RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES Les sites Web suivants présentent de l information sur la prise en charge des commotions cérébrales chez les athlètes : Parachute : C151 Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis, en anglais) : Outil d évaluation de la commotion dans le sport 3 (SCAT3, en anglais) : SCAT3-enfant (en anglais) : Outil de dépistage des commotions (en anglais) : lww.com/jsm/a32 Site Web du gouvernement de l Ontario : on.ca/fr/public/programs/concussions/default.aspx McMaster Children s Hospital (en anglais) : en/ourresearch/mild_traumatic_brain_injury_concussion_ education.asp#new REMERCIEMENTS : Le comité des soins de courte durée, le comité de la santé de l adolescent, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie, de même qu un représentant de la Canadian Concussion Collaborative, ont révisé le présent document de principes. RÉFÉRENCES 1. Centers for Disease Control and Prevention. Nonfatal traumatic brain injuries related to sports and recreation activities among persons aged 19 years United States, MMWR 2011;60(39): Kelly KD Lissel HL, Rowe BH, Vincenten JA, Voaklander DC. Sport and recreation-related head injuries treated in the emergency department. Clin J Sport Med 2001;11(2): Gessel LM, Fields SK, Collins CL, Dick RW, Comstock RD. Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train 2007;42(4): Emery CA, Meeuwisse WH, McAllister JR. Survey of sport participation and sport injury in Calgary and area high schools. Clin J Sports Med 2006;16(1): Purcell L; Société canadienne de pédiatrie, comité d une vie active saine et de la médecine sportive. Le dépistage et la prise en charge des enfants ayant subi une commotion dans un sport. Paediatr Child Health 2006;11(7): Purcell L; Société canadienne de pédiatrie, comité d une vie active saine et de la médecine sportive. L évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents victimes d une commotion liée à un sport. Paediatr Child Health 2012;17(1): McCrory P, Meeuwisse W, Aubry M et coll. Consensus statement on Concussion in Sport 4 e Conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport tenue à Zurich, novembre Clin J Sport Med 2013;23(2): Lovell MR, Fazio V. Concussion management in the child and adolescent athlete. Curr Sports Med Rep 2008;7(1): Field M, Collins MW, Lovell MR, Maroon J. Does age play a role in recovery from sports-related concussion? A comparison of high school and collegiate athletes. J Pediatr 2003;142(5): Sim A, Terryberry-Spohr L, Wilson KR. Prolonged recovery of memory functioning after mild traumatic brain injury in adolescent athletes. J Neurosurg 2008;108(3): Kirkwood MW, Yeates KO, Taylor HG, Randolph C, McCrea M, Anderson VA. Management of pediatric mild traumatic brain injury: A neuropsychological review from injury through recovery. Clin Neuropsychol 2008;22(5): Fazio VC, Lovell MR, Pardini JE, Collins MW. The relation between post concussion symptoms and neurocognitive performance in concussed athletes. NeuroRehabilitation 2007;22(3): McCrory P, Davis G, Makdissi M. Second impact syndrome or cerebral swelling after sporting head injury. Curr Sport Med Rep 2012;11(1): Kirkwood MW, Yeates KO, Wilson PE. Pediatric sport-related concussion: A review of the clinical management of an oftneglected population. Pediatrics 2006;117(4): Halstead ME, Walter KD; American Academy of Pediatrics, Council on Sports Medicine and Fitness. Clinical report sportrelated concussion in children and adolescents. Pediatrics 2010;126(3): Osmond MH, Klassen TP, Wells GA et coll.; Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group. CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182(4): Collie A, Maruff P, Makdissi M, McCrory P, McStephen M, Darby D. CogSport: Reliability and correlation with conventional cognitive tests used in postconcussion medical evaluations. Clin J Sport Med 2003;13(1): Kirkwood MW, Randolph C, Yeates KO. Returning pediatric athletes to play after concussion: The evidence (or lack thereof) behind baseline neuropsychological testing. Acta Paediatr 2009;98(9): McCrory P, Collie A, Anderson V, Davis G. Can we manage sportrelated concussion in children the same as in adults? Br J Sports Med 2004;38(5): Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of immediate and delayed cognitive and physical rest for treatment of sports-related concussion. J Pediatr 2012;161(5): Davis GA, Purcell LK. The evaluation and management of acute concussion differs in young children. Br J Sports Med 2013;0:48(2): Sady MD, Vaughan CG, Gioia GA. School and the concussed youth: Recommendations for concussion education and management. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011;22(4):701-19, ix. 23. McGrath N. Supporting the student-athlete s return to the classroom after a sport-related concussion. J Athl Train 2010;45(5): Centers for Disease Control and Prevention, Heads up to schools: Know your concussion ABCs. HeadsUp/schools.html (consulté le 13 janvier 2014) 25. Purcell L. What are the most appropriate return-to-play guidelines for concussed child athletes? Br J Sports Med 2009;43(Suppl 1):i Makdissi M, Davis G, Jordan B, Patricios J, Purcell L, Putukian M. Revisiting the modifiers: How should the evaluation and management of acute concussions differ in specific groups? Br J Sports Med 2013;47(5): Moser RS, Schatz P, Jordan BD. Prolonged effects of concussion in high school athletes. Neurosurgery 2005;57(2): Makdissi M, Cantu RC, Johnston KM, McCrory P, Meeuwisse WH. The difficult concussion patient: What is the best approach to investigation and management of persistent (>10 days) postconcussive symptoms? Br J Sports Med 2013;47(5): Guidelines for Concussion/mTBI and persistent symptoms, 2 e éd. (2013). (consulté le 13 janvier 2014) 30. Blume, HK. Pediatric headache: A review. Pediatr Rev 2012;33(12): Alsalaheen BA, Mucha A, Morris LO et coll. Vestibular rehabilitation for dizziness and balance disorders after concussion. J Neurol Phys Ther 2010;34(2):87-93.

7 32. Gagnon I, Galli C, Friedman D, Grilli L, Iverson GL. Active rehabilitation for children who are slow to recover following sportrelated concussion. Brain Inj 2009;23(12): Benson BW, Hamilton GM, Meeuwisse WH, McCrory P, Dvorak J. Is protective equipment useful in preventing concussion? A systematic review of the literature. Br J Sport Med 2009;43(Suppl 1):i LeBlanc JC, Huybers S. Improving bicycle safety: The role of paediatricians and family physicians. Paediatr Child Health 2004;9(5): Thompson RS, Rivara FP. Protective equipment for in-line skaters. N Engl J Med 1996;335(22): Russell K, Christie J, Hagel BE. The effect of helmets on the risk of head and neck injuries among skiers and snowboarders: A metaanalysis. CMAJ 2010;182(4): Parachute. Casques de sécurité. (consulté le 13 janvier 2014) 38. Hagel B, Meeuwisse W. Risk compensation: A side effect of sport injury prevention? Clin J Sport Med 2004;14(4): Emery CA, Kang J, Shrier I et coll. Risk of injury associated with body checking among youth ice hockey players. JAMA 2010;303(22): COMITÉ D UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA MÉDECINE SPORTIVE DE LA SCP Membres : Catherine Birken MD; Tracey L Bridger MD (présidente); Mark E Feldman MD (représentant du conseil); Kristin M Houghton MD; Michelle Jackman MD; John F Philpott MD Représentante : Laura K Purcell MD, section de la médecine du sport et de l exercice en pédiatrie de la SCP Auteure principale : Laura K Purcell MD Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d un seul mode de traitement ou d intervention. Des variations peuvent convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement révisés. Les documents de principes retirés sont supprimés du site Web. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP ( pour en obtenir la version complète à jour. 165