LES TRAUMATISMES DU MEMBRE INFERIEUR

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1 LES TRAUMATISMES DU MEMBRE INFERIEUR

2 à obtenir le plus rapidement possible la reprise de la déambulation normale ( c'est-à-dire la marche avec appui complet). Ceci passera donc le plus souvent par la fixation chirurgicale de ces fractures par du matériel métallique ( on parle d osteosynthèse) de façon à garantir au mieux la réaxation anatomique du membre ( sinon évolution arthrosique) et des délais de consolidatioils agit donc de fractures qui surviennent sur un membre porteur ( en charge) ce qui a des conséquences sur les traitement puisqu il sera difficile voir impossible de bénéficier d un quelconque effet pendulaire. On cherche n acceptables.

3 On envisagera successivement: Les fractures du fémur ( fractures du col du fémur et fractures de la diaphyse fémorale) Les fractures au niveau du genou Les fractures de la jambe Les fractures de la cheville

4 Généralités: Bien sur en matière de fracture tout existe mais les mécanismes des traumatismes ( type de chute ou d impact) ainsi que les zones de faiblesse sont souvent les mêmes ce qui entraîne donc des fractures types que l on retrouve régulièrement. Ces fractures se voient préférentiellement chez les sujets agés, notamment chez la femme ( rôle de l osteoporose postménauposique). Au niveau du fémur le col du fémur est particulièrement exposé. On différencie les fractures dites cervicales vraiesdes fractures du massif trochantérien

5 Pour bien comprendre les deux grandes variétés de fractures du col du fémur ainsi que leurs évolutions si différentes il faut se souvenir que: La partie proximale du fémur ( épiphyse fémorale supérieure ) présente trois pièces que sont:

6 La tête fémorale, qui fait face au cotyle ( partie du bassin qui s articule avec la tête est donc constitue l articulation de la hanche). Le massif trochantérien bombement osseux qui fait un coude entre la diaphyse fémorale et le col. Le col fémoral en porte à faux entre les deux et qui constitue le point faible à la jonction cervico-diaphysaire.

7 Une autre caractéristique qui entre en jeu est celui de la vascularisation de cette zone. En effet la tête fémorale étant vascularisée essentiellement par un vaisseau qui provient de la zone trochantérienne et qui longe le col, toute fracture du col compromettra la vitalité de ce vaisseau et donc menacera la vascularisation de la tête fémorale.

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11 Plus le trait de fracture sera situé prés de la tête fémorale et plus le déplacement de la fracture sera important, plus le risque de lésion du pédicule vasculaire sera important. Plus le trait de fracture sera situé prés du massif trochantérien et moins le déplacement de la fracture sera grande, meilleur sera le pronostic. Ne pas oublier que pour consolider une fracture doit présenter deux fragments vivant ( et donc vascularisés).

12 Dans ce type de fractureoù la vascularisation d un des éléments est compromis, on ne peut donc espérer obtenir de consolidation de la fracture. De plus si cette consolidation était par un heureux hasard obtenue le risque de nécrose secondaire reste maximum ( mort osseuse par défaut de vascularisation).

13 Ceci implique ( et cela d autant plus que la personne est plus agée), la recherche d un traitement (qualifié de non conservateur ) qui ne cherche plus à obtenir une consolidation de la fracture mais un traitement de remplacement articulaire par la mise en place d une prothèse. Après 50 ans cette solution sera toujours retenue avant 50 ans (notamment chez les hommes) du fait des risques ( devenus pourtant minimes ) auxquels peuvent exposer les prothèses ( infections,luxations, douleurs) une osteosynthèse(à haut risque d échec ) sera tentée. L échec de ce traitement conservateur pourra toujours permettre la mise en place secondaire d une prothèse.

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15 Ici le risque vasculaire n existe pas et donc la consolidation sera toujours obtenue. Le problème est de trouver un système de fixation qui permette une ré-axation optimale du membre et un montage suffisamment solide pour une remise en charge la plus rapide possible. Il existe une grande variété de fracture pour lesquels le traitement est de toute façon toujours le même. Connaître le désormais classique Clou Gamma qui s est largement imposé comme moyen efficace d osteosynthèse.

16 Grande fréquence de ces fractures ( id Pouteau Colles) liée au vieillissement de la population. Problème d embolisation des services hospitaliers à cause du nombre et de la durée de séjour ( problème du retour à domicile). Scène clinique stéréotypée: chute de sa hauteur Tableau clinique: Raccourcissement Rotation externe +- Adduction

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19 Le bilan radiographique est un bilan standard Cas des fractures se constituant progressivement ( fissure qui se complète) Le problème des fractures cervicales vraie couplées au problème de vascularisation ( nécrose).

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23 Bien moins fréquentes que les fractures du col, fractures provoquée par un traumatisme à haute énergie ( AVP, Sport, Montagne). Plutôt chez l adulte jeune et l enfant. Facilement ouvertes. Os de grosse taille et masse musculaire importante en cause avec donc volumineuse perte sanguine (extériorisée ou non). Compte tenu du contexte traumatique violent on retrouve souvent ces fractures dans un cadre de polytraumatisme.

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25 Hormis chez le petit enfant ( avant 5 ans) où le traitement orthopédique ( non chirurgical) associant une mise en traction au zénith pendant 3 semaines puis un plâtre pelvi-pédieux, le traitement par osteosynthèserigide est la règle. Compte tenu des contraintes mécaniques très fortes l enclouage centromedullaireest actuellement le meilleur traitement.

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29 Il s agit le plus souvent de fracture au dépend du tibia et plus précisément au niveau des plateaux tibiaux. Le mécanisme combine à la fois une torsion est une impaction du genou. Les condyles fémoraux agissent comme des béliers qui percutent les surfaces articulaires du tibia. Il s agit en fait d entorses qui ont mal tournées l os ayant cédé avant la rupture complète des ligaments. Il existe toujours un certain degré d association entre les deux ( fracture et lésion ligamentaire). Les fractures des condyles fémoraux existent mais sont rares.

30 S agissant de fractures articulaires leurs pronostic dépend de l état du cartilage ( et donc du caractère plus ou moins bon de la réparation; puzzle). Ici l expérience du chirurgien est très importante. Dans ce cadre de fracture il peut être intéressant de compléter le bilan standard par des coupe scannographiques( tomodensitométrie)

31 Ces fractures imposent une réeducationlongue et souvent douloureuse du genou L appui est proscrit formellement pendant 3 mois car l enfoncement itératif des fragments ne manquerai pas de se reproduire avant ce délai. Dans tous les cas l apparition d une arthrose menace à court ou à moyen terme car le cartilage est un tissu qui cicatrise mal.

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35 FRACTURES DE JAMBE FRACTURE DE LA CHEVILLE FRACTURE DANS LE PIED LES LUXATIONS DU MEMBRE INFERIEUR