Fausses couches à répétition

Transcription

1 Fausses couches à répétition Jacques Lepercq Cochin Saint Vincent de Paul, Paris 5

2 Je soussigné LEPERCQ Jacques, déclare ne pas avoir d'intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.

3 Plan Épidémiologie Étiologie Enquête étiologique Traitements

4 Histoire naturelle

5 Repères chronologiques 1 er trimestre 13 SA Échographie T1 FCS SA «Perte fœtale» FC tardive 22 SA: Viabilité Mort fœtale Prématuré

6 Complications de la grossesse FCS 15% Soit une femme sur quatre en âge de procréer FCT : 0.5 1% MFIU : 0.5% Prématurité : 7%

7 La fréquence des FCS augmente avec l âge R Rai. Lancet 2006

8 FCS à répétition Trois FCS consécutives ou plus au sein d un même couple Environ 1% des couples désirant une grossesse La fréquence augmente avec l âge et le nombre de FCS Après 2 FCS : 17-35% Après 3 FCS : 25-46%

9 Causes des FCS à répétition Génétiques Endocriniennes Utérines Infectieuses Maladies auto-immunes SAPL Thrombophilies héréditaires Allo-immunes

10 Causes génétiques Anomalies chromosomiques 50 70% des conceptus des FCS 80% si FCS à répétition chez une femme > 35 ans Anomalie chromosomique équilibrée chez un parent 2 à 4% Translocation équilibrée Anomalies géniques?

11 Causes endocriniennes Hyper ou hypothyroïdie non traitée Infertilité Diabète, si très déséquilibré (HbA1c # 12%) Insuffisance lutéale Souvent évoquée Pas de bénéfice d un traitement par progestérone SOPK? Bénéfice Metformine? Traverse le placenta Tératogène? AMM = 0

12 Causes utérines Anomalies congénitales? Utérus cloisonné, utérus bicorne Bénéfice du traitement? Synéchies Bénéfice du traitement +/- Fibromes # 0

13 Causes infectieuses Bactéries U Urealyticum M Hominis C Trachomatis Association Causalité Bénéfice antibiothérapie? Cause non recherchée actuellement

14 Maladies auto-immunes Risque de FCS Poussée évolutive Possible par arrêt intempestif du traitement Programmation préconceptionnelle++ Évolutivité? Atteinte viscérale? Médicaments? Multidisciplinaire Pas de bilan chez une patiente asymptomatique

15 SAPL : critères cliniques Thromboses vasculaires (un ou plusieurs épisodes cliniques de thromboses veineuses, artérielles ou micro vasculaires dans tout tissu ou organe documenté par l imagerie, le Doppler ou l histologie) Complications obstétricales MFIU inexpliquée Prématurité induite < 34 SA pour insuffisance placentaire ou prééclampsie sévère FCS à répétition sans cause retrouvée Arhtr Rheum 1999

16 SAPL : critères biologiques ACC de type lupique IgG ou IgM ACL > 40 UGPL (ELISA) IgG ou IgM antiβ2gp1 > 40 UGPL (ELISA) À deux reprises À 12 semaines d intervalle Seuils de positivité variables SAPL : FCS 25 à 67% Un critère biologique chez 15 à 20% des FCS à répétition Arhtr Rheum 1999

17 Thrombophilies héréditaires Association suggérée Résultats contradictoires Manque de puissance Études prospectives ne confirment pas l association Traitement anticoagulant # 0 (Cochrane 2009) ACOG 2010 : recherche non recommandée

18 Causes allo-immunes Hypothèse : défaut de tolérance à la greffe semiallogénique représentée par le conceptus Traitements immunosuppresseurs = 0 Corticoïdes Immunoglobulines Transfusion de leucocytes

19 Aucune étiologie 50 à 75% des cas Après 3 FCS, le pourcentage déduit de grossesses spontanées est de 50 à 70%

20 Enquête étiologique 1 ère consultation : primordiale Age ATCD personnels FCS Nombre, terme Traitements entrepris Modalités de l évacuation utérine : curetage? Issues de grossesse Retentissement psychologique, socioprofessionnel

21 Orientation initiale Suspicion de MAI : Interniste Examens initiaux Hystéroscopie diagnostique Caryotypes des parents ACC, ACL, Antiβ2GP1 (TSH) Après 3 FCS Après 2 FCS si âge > 35 ans?

22 Traitement de la FCS Traitement préventif # 0 Repos # 0 Progestérone # 0 Distilbène Traitement curatif # 0 Informer +++ Ne pas ajouter de la culpabilité

23 Traitement des FCS à répétition Cause utérine Section cloison Levée de synéchie Translocation équilibrée chez un parent DPI? Équipe spécialisée (3 centres, attente) Chance de succès DPI vs. spontané (26% vs %) Absence de cause : DPI théorique

24 SAPL : FCS à répétition P Ziakas. OG 2010

25 FCS : HNF ou HBPM? Aspirine Anticoagulant OR IC95% HNF 47% 19% 0.26 [ ] HBPM 22% 17% 0.70 [ ]

26 SAPL : FCT P Ziakas. OG 2010

27 SAPL : modalités du traitement Préconceptionnel : Aspirine 100 mg/j Diagnostic biologique de grossesse HNF ou HBPM (?) à doses préventives HBPM + simple, mieux tolérée, efficacité? Posologie adaptée ou curative Empirique Efficacité? Risque hémorragique?

28 Conclusion FCS à répétition # 1% Pas de cause retrouvée : 50 à 75% Age > 35 ans : 80% anomalies chromosomiques Possibilités thérapeutiques modérées Information loyale, honnête Prise en charge psychologique ++ Traitements inutiles en l absence de cause retrouvée Progestérone Corticoïdes Aspirine Sélection préimplantatoire des embryons