DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AGFF

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1 DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AGFF Comité Régional d Education Physique et de Gymnastique Volontaire du Languedoc-Roussillon Maison régionale des Sports CS , Rue Georges Méliès Montpellier Cedex coregepgvlr@sport-lr.fr

2 Dossier à retourner au : BP JEPS AGFF Brevet Professionnel de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport Comité Régional d Education Physique et Gymnastique Volontaire du Languedoc Roussillon Siège social : Coreg EPGV Maison Régionale des Sports 1039 rue Georges Méliès CS Montpellier Cedex 2 Numéro de téléphone : Je soussigné(e) NOM Mail : coregepgvlr@sport-lr.fr Prénom Nom de jeune fille : Tel : Portable : Adresse : Date et lieu de naissance : Profession : Je déclare m inscrire à la formation du : BP JEPS AGFF Je suis déjà titulaire d un BP JEPS OUI NON (mention à préciser). Dossier arrivé le : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et accepte les conditions de vente du COREG EPGV Languedoc Roussillon Fait à : le : Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi N du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets Professionnel. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Jeunesse et des Sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère soit auprès de ses services déconcentrés.

3 BP JEPS AGFF COREG EPGV Languedoc Roussillon Pièces à joindre obligatoirement au dossier d inscription Attestation de formation aux premiers secours ou diplôme équivalent : Brevet National de Secourisme ou brevet National de Premiers Secours ou PSC 1(photocopie) Pour les candidats de nationalité française : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité Ou Pour les candidats de nationalité étrangère : carte de séjour en cours de validité ou récépissé accompagné du passeport (photocopie recto/verso lisible) Certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense obligatoire pour les garçons nés après le 31/12/78 et les filles après le 31/12/82 (loi n du 28/10/97 portant réforme du Service National) (photocopie lisible) Certificat médical de non contre indication à l enseignement et à la pratique des Activités Physiques et Sportive (daté de moins de 3 mois à la date des tests) Attestation d assuré social (photocopie) Copie de votre attestation d assurance responsabilité civile (obligatoire pour le passage des tests) Photocopie des diplômes sportifs fédéraux pouvant permettre une dispense des tests obligatoires ou attestation d équivalence délivrée par la Direction Régionale de la Jeunesse, des sports et des loisirs. A noter pour cette dispense : seules les personnes titulaires d un diplôme délivré par une fédération sportive reconnue par le Ministère des sports, les titulaires du B.A.P.A.A.T, du CQP ALS mention AGEE ou de tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport sont exemptées des tests d exigences préalables. Fournir la photocopie Attestation du Tronc commun 1 er degré BEES si vous en êtes titulaire (photocopie) 3 photos d identité récentes (format 4 x 5) portant votre nom au dos dont une collée en 1 ère page du dossier d inscription 3 chèques : 1 de 20 (frais TEP) + 1 de 30 (frais de dossier et de tests) et 1 de 60 (frais de positionnement) à l ordre du COREG EPGV. Ou 2 chèques : 1 de 30 (frais de dossier et de tests) et 1 de 60 (frais de positionnement) à l ordre du COREG EPGV pour les titulaires du CQP ALS AGEE ou diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport. ATTENTION Déposez votre dossier d inscription en respectant la date limite de retour : le 15 février 2016, sans attendre l acceptation de votre demande de financement. Les dossiers incomplets, renseignés de manière insuffisante ou envoyés après la date de clôture des inscriptions ne seront ni enregistrés, ni sélectionnés

4 RENSEIGNEMENTS DIVERS Fiche 1 Nom/Prénom candidat : Joindre la photocopie de la carte d identité Numéro de Sécurité Sociale : / / / / / / / / Joindre la copie de l attestation de Sécurité Sociale Nom et adresse de votre Centre de Sécurité Sociale : Nom et adresse de votre compagnie d assurance : Joindre la copie de votre attestation d assurance responsabilité civile Renseignements en cas d accident Nom, prénom de la personne à prévenir : Adresse (rue, ville, code postal) : Tel personnel : Tel professionnel mail : Responsabilité et Assurance Merci d agrafer à cette fiche : - Photocopie de la carte d identité - Attestation d assuré social (pas de photocopie de la carte vitale) - Attestation d assurance responsabilité civile - Certificat médical (fiche n 2 ci-jointe) Les candidats aux tests de sélection du BP JEPS doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile» Dans le cadre de la formation, les stagiaires seront automatiquement et sans frais supplémentaire couverts par l assurance de l organisme de formation auprès de la MAIF et au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne.

5 CERTIFICAT MEDICAL Fiche 2 (Daté de moins de 3 mois le jour des tests) Nom Prénom : Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, M et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre-indication physique à la pratique et à l enseignement sportif Fait à : le / / Signature et cachet du médecin Tout certificat médical ne comportant par le cachet et la signature du médecin sera retourné

6 EMPLOI ACTUEL ET FINANCEMENT DE LA FORMATION FICHE 3 (Joindre tout justificatif attestant éventuellement le financement de votre formation) Nom Prénom : 1. Vous êtes SALARIE(E) Remplir le tableau Fonction occupée Type de contrat (CDI, CDD, contrat avenir ) Depuis jusqu au.. Structure Employeur (nom, adresse, téléphone) Nom, téléphone et mail de votre responsable 2. Vous n êtes pas SALARIE, précisez ici votre situation : 3. Pouvez-vous bénéficier d une prise en charge de formation? OUI NON Si vous avez répondu OUI Laquelle : (ex : période de professionnalisation, contrat de professionnalisation, CIF ou CPF, autres ) Avec quel organisme? : (nom, adresse, tel) Avez-vous fait la demande de prise en charge? OUI Date de la demande :. /. / Avez-vous reçu une réponse positive à votre demande? : OUI NON (Joindre la photocopie de l accord de prise en charge - obligatoire pour l entrée en formation) En cas de prise en charge partielle, quel(s) cofinancement(s) pouvez-vous obtenir? (Organisme, montant) Si vous avez répondu NON Comment envisagez-vous le financement de la formation? NON Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. Nom et Prénom : Signature

7 Objectifs BP JEPS INFORMATIONS GENERALES DOCUMENT A CONSERVER PAR LE CANDIDAT La possession de ce diplôme professionnel de niveau IV, confère conformément à l arrêté du 24 février 2003 créant le BP JEPS, les prérogatives d exercice professionnel relatives à (ou aux) l option choisie (APT) : L animation à destination de différents publics à travers la découverte et l initiation à des activités physiques ou sportives diversifiées L entretien des capacités physiques générales dans un objectif de santé La participation au fonctionnement de la structure, à l élaboration et à la mise en œuvre de projet pédagogique, évènementiel Public concerné Cette formation s adresse aux personnes relevant des dispositifs suivants : Salariés pour lesquels l employeur accepte le cahier des charges de cette formation Demandeurs d emploi Candidats bénéficiant d allègements au titre la Validation des Acquis de l Expérience, dispensés des tests de sélection. Candidats en formation «initiale», acceptant le cahier des charges de cette formation Lieux de formation La formation en centre se déroule au Palais des Sports Jacques Chaban-Delmas à CASTELNAU-LE-LEZ (34) et à la Maison régionale des Sports de MONTPELLIER (34) Pour les heures effectuées en entreprise, le stagiaire est placé sous l autorité du responsable de l entreprise ou de la structure qui l accueille. Calendrier Date limite de retour des dossiers d inscription : 15 Février 2016 Test d Exigences Préalables (TEP) : le 1 er mars (matin) Tests de sélection pour l entrée en formation : 1 er après midi et 2 mars 2016 Positionnement permettant la prise en compte des acquis, les allègements de formation et l individualisation des parcours : le 3 mars 2016 Formation en alternance : du 2 mai 2016 au 2 juin 2017 Durée de la formation Formation Centre de formation (Temps scolaire) Structure (sauf allègement) BP JEPS Option AGFF 601h 600 h

8 Coût de la formation TEP (test d exigences préalables) Frais de dossier + Tests de selection Positionnement 60 BPJEPS AGFF Tarif public : 5108,5 Tarif avec prise en charge OPCA, Pôle Emploi : 6310, = 6420,50 Le stagiaire et son employeur font une recherche de financement ; différents organismes prennent en charge partiellement ou totalement les frais de formation dans le cadre de la formation professionnelle continue des salariés (Organismes Paritaires Collecteurs Agréés (OPCA) : UNIFORMATION, ), Pôle Emploi, le Conseil Régional. Conditions d accès à la formation : Avoir 18 ans Etre titulaire de l Attestation de Formation au Premiers Secours (AFPS ou BNS) ou PSC 1 Avoir fourni un certificat médical daté de moins de trois mois pour le passage des tests (obligatoire) Avoir déposé son dossier d inscription avant le 15 Février 2016 Avoir un plan de financement (justificatif à fournir).