Eric ZERBIB C.I.M.O.P. Centre Chirurgical Val d Or Saint-Cloud

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1 Scintigraphies hépato-biliaires Eric ZERBIB C.I.M.O.P. Centre Chirurgical Val d Or Saint-Cloud

2 Cas Clinique Mardi 27 décembre d 2005 : Coup de fil à un ami... QuickTime et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Peut-on réaliser r une scintigraphie hépatobilaire en cas d ictd ictère?

3 Cas Clinique Patient de 69 ans : Troubles dyspeptiques depuis plusieurs semaines surtout après s repas importants Antécédents : IDM en 1997 K de prostate opéré en 1999 Hypercholestérol rolémie traitée Basedow traité par Iode 131

4 Cas Clinique Histoire de la maladie : Troubles dyspeptiques depuis plusieurs semaines surtout après repas importants Après s Noël l : douleurs avec vomissement Le lundi 26 décembre d : apparition d une d vraie douleur de l hypochondre droit avec léger l ictère (Br( = 25 µmol/l, N < 15), transaminases normales.

5 Cas Clinique Diagnostic posé : cholécystite cystite aigue Echographie non contributive (Gaz) Scanner : vésicule v quasi-intrah intrahépatique,, dilatée e avec épaississement de la paroi MAIS pas de lithiase, pas de dilatation du cholédoque pas d anomalie d pancréatique atique Pas de diagnostic posé à ce stade Que penser de la scintigraphie hépatobiliaire h?

6 Cas Clinique Le 28 décembre d : Scintigraphie programmée e MAIS... Apparition d une d fièvre Majoration de l ictl ictère avec syndrome de cholestase Le scanner est revu avec une petite image nodulaire prenant le contraste en regard du sphincter d Oddid ---> > Suspicion de tumeur papillaire : Hospitalisation et demande de bili IRM

7 Cas Clinique Le 29 décembre d : Bili IRM Papille normale Cholédoque normal Canal cystique normal Voies biliaires intra-hépatiques normales Pancréas as normal Vésicule hypertrophique ---> > IRM considérée e comme normale

8 Cas Clinique Le vendredi 30 décembre d : Va mieux Sort de l hôpitall Le samedi 31 décembre d : Patient nauséeux Le soir se sent mal mais ne veut pas aller aux urgences et veut attendre le lendemain

9 Cas Clinique Le dimanche 1er janvier Douleur intense avec tableau de pancréatite atite aiguë Ictère plus prononcé, élévation modérée e des transaminases et de l amylasel Morphine peu efficace sur la douleur Nouveau scanner : signes de pancréatite atite caudale. Vésicule V aux parois épaissies sans dilatation ---> > Le chirurgien décide d d une d échoendosopie sous AG

10 Cas Clinique Le mardi 3 janvier : échoendoscopie sous AG NORMALE en dehors d un d épaississement au niveau du sphincter d Oddid Pas de décision d de sphinctérotomie Pas de cathétérisme

11 Cas Clinique Le jeudi 5 janvier : colère du chirurgien! Diminution de l amylasl amylasémiemie Toujours un ictère ---> > Décision D de KT

12 Cas Clinique Le vendredi 6 janvier : Cathétérisme sous AG Examen difficile Sphincter inflammatoire Choledoque non dilaté Passage du KT dans la vésicule v qui est intra-hépatique et verticalisée Diagnostic retenu pour l instant l : cholecystite microcalculs et difficulté à se vider aiguë avec

13 Cas Clinique Bilan des courses 1 échographie 2 scanners 1 IRM 1 écho-endoscopie sous AG 1 cathé sous AG 2 hospitalisations Pour un diagnostic encore incertain mais pour lequel la scintigraphie aurait sûrement s été contributive

14 Cas Clinique Pendant ce temps... A chaque étape, proposition d une d scintigraphie hépatobiliaireh Réponse du chirurgien : on n a n a pas de service de médecine m nucléaire L histoire se passait dans un grand CHU, reconnu en gastro et en chirurgie digestive et pourvu d un d service de médecine m nucléaire.

15 Scintigraphies du Foie et du Foie Biliaires Imagerie du foie et des voies biliaires : Echographie Scanner IRM Autres : Cholangiographie rétrograde, échographie endoscopique, Arteriographie... Explorations isotopiques : quelle place?

16 Scintigraphies du Foie et des Voies Biliaires Considerations cliniques: Caracterisation des tumeurs bénignes Evaluation fonctionnelle : hépatectomie ou greffes Pathologies biliaires avant ou après chirurgie

17 Scintigraphie hépatobiliaireh Indications : Cholecystite aiguë Dysfonction du Sphincter d Oddi Evaluation de la perméabilit abilité des anastomoses bilio- digestives Detection précoce des cholangites sclerosantes Recherche de reflux biliogastrique Atrésie des voies biliaires (neonatal( neonatal)

18 Radiopharmaceutiques Acide Imino Diacetique (tbida): Ils suivent le même transit que la bilirubine et les anions organiques: Fixation hepatocytaire : coefficient d extraction à 99% Excrétion dans les voies biliaires Elimination digestive

19 Radiopharmaceutiques Acide Imino Diacetique (tbida)) : Pas d interférence rence avac la bilirubine jusqu à un taux plasmatique de 200 µmol/l Absence de cycle enterohepatique Elimination rénale r < 1 % ---> > Etudes dynamique > > Images statiques tardives possibles

20 Transit Biliaire Radiopharmaceutique : tbida (France), DISIDA Jeûne de 4 à 6 hrs nécessaire (vésicule) Acquisition dynamique : 45 min à 60 min - Angioscintigraphie : 1 im/ / 3sec pendant 3 min - puis 1 min/image de 4ème 4 à la 45ème ou 60ème min - images tardives possibles (post-prandial) prandial)

21 Scintigraphie hépatobiliaireh Test de stimulation : Cholecystokinine (Sincalide )) : 0,01 µg/kg IV sur 3 min : Contraction vésiculairev Dilatation du sphincter d Oddi Morphine : 0,04 mg/kg sur 1 à 2 min : Fermeture du sphincter d Oddi ---> élévation de la pression dans les voies biliaires

22 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Cholecystite aiguë : Douleur abdominale avec fièvre sans ictère Cholecystite aiguë lithiasique Cholecystite aiguë alithiasique (au décours d de la chirurgie thoracique ou abdominale, grands brûlés, SIDA)

23 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Echographie Cholecystite aiguë lithiasique : visualisation de la lithiase, épaississement de la paroi vésiculaire v > 4 mm, distension vésiculairev siculaire Cholecystite aiguë alithiasique : plus difficile : pas de lithiase, paroi vésiculaire v toujours épaissie Se : 86 to 97 %, Sp : 53 to 70 %

24 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Scintigraphie Hepatobiliaire Vésicule non visualisée e au bout d une heure ET Vésicule non visualisée e après s 4 heures OU Vésicule non visualisée e après s 30 min après s 0,04 mg/kg IV d injection de morphine ---> > diagnostic posé en 1 hr 30 maximum

25 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Scintigraphie Hepatobiliaire Se : 96 to 100 % Sp : 82 to 100 % VPP : 90,5 % VPN : 99,1 % RIM sign ou signe de l anneau : hyperfixation autour de la vésicule v visible entre 45 et 60 min = signe de gravité correspondant à une inflammation du parenchyme hépatique. h

26 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Pitfalls : Faux positifs Jeûne non respecté Jeûne trop prolongé (>12 hrs) Insuffisance hépatique h (pas de captation) Faux négatifsn Trop forte pression dans les voies biliaires : «rolling gall stone»

27 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Applications Cliniques: Cholécystite aiguë alithiasique : excellente indication en raison de performances moyennes de l échographie De simples images statiques (60 min et 90 min) peuvent être réalisr alisées!!! Cholécystite aiguë lithiasique --->

28 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Aiguë Guideline Clinique typique atypique Echographie Echographie typique atypique cholecystectomie positive typique atypique scintigraphie autre négative

29 Scintigraphie Hepatobiliaire et Cholecystite Chronique Indication clinique : Beaucoup plus limitée e > > Diagnostic différentiel avec la cholecystite aiguë Calcul de la fraction d éjection vésiculaire v possible

30 Scintigraphie Hepatobiliaire et Dysfonction du Sphincter d Oddi Aspect clinique : Douleur abdominale (post prandial) Elévation transitoires des phosphatases alcalines et des transaminases SGPT Femme > homme Syndrome post cholécystectomie cystectomie (5 to 10 %)

31 Scintigraphie Hepatobiliaire et Dysfonction du Sphincter d Oddi Diagnostic : Cholangio pancréatographie atographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) opacification Echographie endoscopique Manométrie : pas en routine

32 Scintigraphie Hepatobiliaire et Dysfonction du Sphincter d Oddi Sémiologie scintigraphique : plusieurs critères res Accumulation dans la voie biliaire principale Elévation du T 1/2 (Elévation du Tmax).

33 Scintigraphie Hepatobiliaire et Dysfonction du Sphincter d Oddi Applications cliniques : Diagnostic positif mais après s avoir éliminé une tumeur papillaire ou un calcul enclavé : normalité des examens morphologiques. Suivi après sphinctérotomie endoscopique

34 Transit Biliaire Radiopharmaceutique : tbida (France), DISIDA Cholediam (anciennement Cholecis) Laboratoire MEDIAM 85 rue Nelson Mandela "Le Galenis» F Loos