DEMANDE DE CAUTIONS ACCISES

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1 DEMANDE DE CAUTIONS ACCISES Envoyez la demande de cautions avec les pièces requises à : Compagnie Société Altassura Européenne de Garanties et Cautions Pôle Entreprises - Cegi Fax : ou info@e-assurance-credit.com 128 rue La Boétie PARIS Cedex 08 Tél. Pour : 01 tous renseignements Fax. : 01 complémentaires, vous pouvez appeler au : Société Dénomination sociale :... Forme juridique :... Adresse du siège social : Capital social :... Répartition du capital (principaux associés et % de participation)... %... %... %... %... %... % Si maison mère, son numéro de siren :... Entreprise en nom personnel Nom :...Prénoms :... Date de naissance :...Lieu de naissance :... Adresse : Régime matrimonial :... Nom et prénoms du conjoint : Date et lieu de naissance :... Renseignements généraux Nature de l activité : Téléphone :...Télécopie :... Date de création :..N de siren :... Code APE :... N du registre du commerce :...Lieu d inscription :... Effectif du personnel :...Date de clôture de l exercice social :... Expert comptable :.Téléphone :... Adresse : /5

2 Financements Banques Nom et adresse Montant des concours accordés Garanties données Découvert Escompte Autres Crédits à long ou moyen terme Organisme et adresse Objet Durée Montant initial Reste dû Garanties données Cautionnements en cours Organisme et adresse Nature Durée Montant Garanties données L entreprise bénéficie-t-elle : - d une police d assurance-crédit : oui non - d un contrat d affacturage : oui non si oui, préciser le nom de la compagnie : 2/5

3 Cautionnements sollicités Cautionnement des droits d accises - Fiche CIA 200 Statuts : E.A. Entrepositaire Agréé Distillateur S/E Sous-Entrepositaire Sans Magasin Autres :... Lieux de risques et numéros d agrément de chacun d eux dans le ressort territorial du bureau des douanes à l intérieur d un même département : Lieu de risque N d agrément Bureau des douanes concerné Crédits et garanties (1) couvrant vos activités pour les lieux de risque cautionnés : Crédits Crédit d entrepôt Crédit d expédition Crédit de liquidation Crédit d enlèvement Nationales Garanties (1) Intracommunautaires (1) Codification : - A : Droit de consommation sur les alcools - C : Droit de circulation sur les vins - D : Droit de consommation sur les produits intermédiaires - E : Cotisation S.S. sur les boissons alcooliques - G : Droit spécifique sur les bières Liste des sous-entrepositaires, y compris les firmes avec leur numéro d agrément et les formules (2) : Désignation N d agrément Formules (2) I I I (A, B, C) (2) Formules : Formule I : l entrepositaire principal prend en charge la totalité de la gestion fiscale des produits des sous entrepositaires ; Formule II A : le sous-entrepositaire assume lui-même la charge du crédit d expédition propre au déplacement de ses produits ; Formule II B : le sous-entrepositaire assume lui-même la charge des crédits de paiement des droits (crédit de liquidation et, le cas échéant, d enlèvement) ; Formule II C : le sous-entrepositaire assume lui-même la charge des crédits d expédition et de paiement 3/5

4 Fiche d information sur les produits soumis à accises Produits DAA France / pays tiers Volumes expediés sur un exercice DAA Intracommunautaire DSA CRD Stock moyen ou d inventaire Vins tranquilles Hl / volume Vins mousseux Hl / volume Alcools assujettis au droit de consommation Hl/alcool pur Alcools soumis à la vignette sécurité sociale Hl / volume Produits intermédiaires Hl / volume Bières Hl / volume Cidres Hl / volume Renseignements complémentaires sur votre activité en matière d alcool Alcool % supérieur ou égal à 40 Volumes commercialisées sur un exercice France Intracommunautaire Export Alcool > 60% Alcool AOC : cognac, armagnac, calvados Brandy Whisky / Vodka / Gin Autres :... Principaux transporteurs : Assurances sur les droits d accises : Incendie oui non valeur :... Pertes oui non valeur :... Vol oui non valeur :... Raison sociale :... Interlocuteur :... Fait à...le... Certifié conforme (cachet commercial et signature) 4/5

5 Exploitations Immeubles En propriété : Nature Adresse Surface Valeur estimée Inscriptions hypothécaires En location : Nature Adresse Surface Durée du bail Montant des loyers Principaux clients (délai moyen de paiement consenti :... j) Filiales ou participations Principaux fournisseurs (délai de paiement accordé :... j) INFORMATIQUE ET LIBERTE : Le souscripteur reconnaît avoir été informé, en application de la Loi du 6 janvier 1978, que : - les informations comprises dans ce dossier ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires. - il dispose au Siège Social de la Compagnie Européenne de Garanties et Cautions d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant. 5/5