QUESTIONNAIRE DE BASE- HOMME SÉRONÉGATIF

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1 INSTRUCTIONS POUR LE PERSONNEL DE L'ÉTUDE : Lors de l'inclusion dans l'étude, demandez aux participants de remplir ce questionnaire de référence. Veillez à distribuer le questionnaire approprié. Une fois rempli, le questionnaire doit être placé dans une enveloppe cachetée pour être expédié au centre de coordination. INSTRUCTIONS POUR LES PARTICIPANTS À L'ÉTUDE : Suite à l'inclusion dans l'étude, veuillez remplir ce questionnaire de référence et le rendre au personnel de l'étude dans l'enveloppe cachetée. Veillez à remplir le questionnaire approprié. CRITÉRES DE L'ÉTUDE : Avez-vous eu des rapports sexuels non protégés (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale sans préservatif) avec votre partenaire de l'étude au moins une fois au cours du mois dernier?, veuillez continuer à répondre aux autres questions., veuillez discuter de votre éligibilité pour l'étude avec le personnel de la clinique.. NUMÉRO D IDENTIFICATION DANS L'ÉTUDE à remplir à l'avance par le personnel de l établissement. Date: - -. IDENTIFICATION DU PARTENAIRE SÉROPOSITIF. Numéro d identification dans l'étude du partenaire séropositif à remplir à l'avance par le personnel de l établissement.- Le personnel doit faire confirmer le nom du partenaire par la patiente.. Sexe et date de naissance du partenaire Homme Date de naissance du partenaire : - - séropositif Femme. À quelle date approximative avez-vous eu vos premiers rapports sexuels non protégés avec votre partenaire séropositif de l'étude? (Veuillez indiquer le mois et l'année, si vous vous en rappelez.) - MM AAAA. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES. Êtes-vous? Un homme Un transsexuel (Femme Homme). Quelle est votre date de naissance? - -. Quelle est selon vous votre origine ethnique? (Sélectionnez une SEULE réponse.) Blanc Noir Asiatique Hispanique Autre (spécifier). Dans quel pays êtes-vous né? Version. Page sur 7

2 . Vous considérez-vous comme? Homosexuel Hétérosexuel Bisexual Autre (spécifier).6 Niveau d'éducation Aucune éducation formelle Inférieur au collège / moins de ans Enseignement secondaire ou équivalent Enseignement professionnel Enseignement supérieur ou université. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX. Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez des maladies suivantes? Hépatite B chronique Hépatite C chronique. Êtes-vous circoncis?. Savez-vous que vous pouvez prendre un traitement de prophylaxie post-exposition (PPE)* afin d'éviter la transmission du virus VIH suite à des rapports sexuels non protégés? * PPE : prendre un traitement anti-rétroviral (contre le VIH) peu après des rapports sexuels non protégés pendant semaines afin de réduire le risque de transmission du virus VIH.. Avez-vous déjà pris un traitement de prophylaxie post-exposition (PPE)?, passez à la question.6 (demandez de plus amples informations sur le traitement PPE au personnel de la clinique)., passez à la question.6.. Combien de fois avez-vous pris le traitement PPE au cours des derniers mois? fois fois fois fois ou plus Pendant combien de semaines au total avez-vous pris le traitement PPE au cours des derniers mois : Version. Page sur 7

3 .6 Avez-vous suivi un traitement PPrE (traitement anti-rétroviral (contre le VIH) avant d'avoir des rapports sexuels non protégés)?.7 Si oui, combien de fois avez-vous pris un traitement PPrE au cours des derniers mois?, passez à la question.8. fois fois fois fois ou plus Date du dernier traitement PPrE : Vous êtes-vous injecté des médicaments sans ordonnance au cours des derniers mois?.9 Si oui, avez-vous partagé le matériel d'injection avec votre partenaire séropositif au cours des derniers mois?, passez à la question... ANTÉCÉDENTS de maladies sexuellement transmissibles. Au cours des derniers mois, avez-vous souffert d'une maladie sexuellement transmissible? Je ne sais pas.. Si OUI, de quelle maladie sexuellement transmissible? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) 6 7 Syphilis Blennorragie Chlamydia Episode aigu d herpès génital Herpès génital chronique Verrues génitales LGV (lymphogranulomatose vénérienne) 8 Autre (veuillez spécifier). Prenez-vous un traitement d'aciclovir à long terme (plus d'un mois) tous les jours pour un herpès génital? Version. Page sur 7

4 . Souffrez-vous actuellement des symptômes suivants? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) 6 7 Aucun symptôme Pertes péniennes Pertes anales Douleur en urinant Douleur ou démangeaison dans les parties génitales Douleur à l'anus Plaies ou irritation cutanée sur les parties génitales ou l'anus 8 Saignement anal. Avez-vous déjà fait un dépistage des maladies sexuellement transmissibles? Si oui, indiquez la date du dernier dépistage : - -. ACTIVITÉ SEXUELLE. Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale avec préservatif) avec votre partenaire séropositif au cours des derniers mois? (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.) Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois. Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels NON PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale sans préservatif) avec votre partenaire séropositif au cours des derniers mois? (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.) Si votre partenaire est un homme, répondez à la question., puis passez à la question.. Si votre partenaire est une femme, répondez à la question., puis passez à la question.. Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Version. Page sur 7

5 . RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UN HOMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séropositive de l'étude au cours des derniers mois en cochant une seule case sur chaque ligne.les relations sexuelles buccogénitales sont incluses dans ce total. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Votre partenaire a pénétré et a éjaculé dans votre anus. Votre partenaire a pénétré votre anus, mais n'y a pas éjaculé. Rapport sexuel buccogénital Votre partenaire a placé son pénis dans votre bouche et y a éjaculé.. RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UNE FEMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séropositive de l'étude au cours des derniers mois en cochant une seule case sur chaque ligne. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel vaginal Vous avez pénétré le vagin de votre partenaire. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire. Version. Page sur 7

6 TOUS LES PARTICIPANTS DOIVENT RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES.. La dernière fois que vous avez eu des rapports sexuels non protégés avec votre partenaire séropositif, pour quelles raisons n'avez-vous pas utilisé de préservatif? (Sélectionnez toutes les réponses applicables.) Je pense que le risque de transmission du virus VIH est très faible. Nous essayons d'avoir un enfant. Nous n'avions pas de préservatifs. C'est plus agréable sans préservatif. 6 J'éprouve des difficultés à maintenir une érection et/ou à éjaculer avec un préservatif. J'étais sous l'influence de l'alcool ou de drogues. 7 Mon partenaire n'a pas voulu mettre un préservatif. 8 9 Je n'ai pas voulu / j'éprouve des difficultés à aborder la question des préservatifs avec mon partenaire. Les préservatifs coûtent trop cher. Je n'y ai pas pensé. Autre, veuillez spécifier..6 Avez-vous eu des rapports sexuels avec votre partenaire séropositif (avec préservatif) au cours desquels le préservatif s est rompu au cours des derniers mois?.7 Avez-vous eu recours aux pratiques sexuelles suivantes avec votre partenaire séropositif au cours des derniers mois? Fisting Utilisation de gadgets érotiques Si vous avez répondu oui à l'une des questions précédentes, cette pratique a-t-elle causé des saignements lors de l'acte sexuel?.8 Connaissez-vous la charge virale du virus VIH la plus récente de votre partenaire séropositif? Si oui, était-elle : Indétectable Détectable: unités.9 Vous intéressez-vous activement à savoir si votre partenaire prend toujours son traitement contre le VIH comme prescrit par les médecins? Version. Page 6 sur 7

7 AUTRES PARTENAIRES SEXUELS. Avez-vous eu des rapports sexuels sans préservatif (vaginaux ou anaux) avec une autre personne que votre partenaire séropositif au cours des derniers mois?. Avec combien d'autres partenaires avez-vous eu des rapports sexuels non protégés au cours des derniers mois?, passez à la question 6. - >. Certains de ces partenaires étaient-ils séropositifs? Je ne sais pas. 6. Vous trouverez ci-dessous plusieurs énoncés sur le virus du VIH. Lisez attentivement chaque énoncé et cochez la colonne qui correspond le mieux à votre opinion. Veuillez ne fournir qu'une seule réponse par ligne. Grâce aux nouveaux traitements anti-rétroviraux, les personnes atteintes du virus du VIH / SIDA vivent beaucoup plus longtemps / peuvent avoir une espérance de vie normale. Le traitement contre le VIH étant si facile à prendre et présentant si peu d'effets secondaires, il n'est pas nécessaire d'avoir peur de devenir séropositif. Si la charge virale d'une personne séropositive est indétectable, il n'est pas nécessaire d'utiliser de préservatif lors de rapports sexuels avec une personne séronégative. D'accord Ni d'accord, ni pas d'accord Pas d'accord Version. Page 7 sur 7