HISTORIQUE. Cette grippe n'est pas dangereuse (Pr Bernard Debré) La pandémie de l indécence (Pr Marc Gentilini)

Transcription

1 LA GRIPPE A H1N1v

2 GRIPPE A / H1N1v

3 HISTORIQUE C était une histoire d oiseau (H5) attaquant par l est, c est devenu une affaire de porc (H1) en provenance de l ouest De déclaration de guerre en mobilisation générale devant ce fléau ravageur, armés de pics et de comprimés acquis avec beaucoup de sous et parfois de flou, on attend ce cataclysme qui commence à faire long feu Certains osent des paroles de trahison: Cette grippe n'est pas dangereuse (Pr Bernard Debré) La pandémie de l indécence (Pr Marc Gentilini)

4 EPIDÉMIOLOGIE

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6 A(H1N1)v : EXTENSION Alerte OMS OMS Phase 4 OMS Phase 6 : Pandémie USA : état d urgence sanitaire OMS Phase 5. Trois premiers cas en Europe Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH France : Phase 5A Asie Abandon surveillance individuelle Afrique

7 LA PANDÉMIE EN FRANCE La dynamique de l épidémie n est pas prévisible Les épidémiologistes et virologues estiment qu il y aurait probablement plusieurs vagues allant d environ 10 % de la population à 20 %, voire 30% avec la dernière vague Le nombre d hospitalisations sera plus élevé qu avec une grippe saisonnière La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70% de la population se vaccine

8 ESTIMATION DE L IMPACT DE L ÉPIDÉMIE EN FRANCE (SELON UN TAUX D ATTAQUE DE 10%) Létalité 1 / à 1/ Soins intensifs 15 à 20% des hospitalisés Hospitalisations 1% (jusqu à 2% ) 6,4 M Consultations Taux d attaque Population Générale Inconnu 10 à 15% D après les données de l INVS (D. Levy-Bruhl)

9 Taux d'incidence hebdomadaire des consultations pour grippe clinique (cas pour habitants), semaine année semaine 43 année 2009 (INVS)

10 MORTALITÉ EN FRANCE Au 20 novembre 2009 : Au total, 56 décès ont été attribués à la grippe A (H1N1) 2009 en France métropolitaine depuis le début de l épidémie (3 seulement sans pathologie associée) L InVS précise que ce bilan englobe l ensemble des décès notifiés (cas confirmés et cas probables 1 ) Surveillance de la mortalité «toutes causes» La mortalité toutes causes est suivie à partir des données administratives des décès enregistrées par les états civils et transmises quotidiennement par l Insee communes informatisées participent à cette surveillance 70 % de la mortalité totale française Complétude : 90 % à 7 jours Indicateur : nombre hebdomadaire de décès rapportés à la population (exprimé en nombre de décès pour habitants) sur les années 2004 à 2009

11 MODE DE TRANSMISSION INTERHUMAINE La transmission se fait de la même manière que celle d une grippe saisonnière : par la voie aérienne, c est-à-dire la dissémination dans l air du virus par l intermédiaire de la toux, de l éternuement ou des postillons (gouttelettes de plugge) par le contact rapproché avec une personne infectée par un virus respiratoire (lorsqu on l embrasse ou qu on lui serre la main) par le contact avec des objets touchés et donc contaminés par une personne malade (exemple : une poignée de porte)

12 CONTAGIOSITÉ (PÉRIODE DE PORTAGE VIRAL) L incubation dure quelques jours (un à trois jours) La réplication virale s effectue dans les voies aériennes supérieures et dans les voies respiratoires trachéales et bronchiques ET Le portage viral dure environ six jours de 24 heures avant les symptômes à cinq jours après le début de la maladie (plus long chez l enfant ou l immunodéprimé)

13 CONSEILS POUR ÉVITER LA TRANSMISSION Lavez vous régulièrement les mains pendant au moins 15 secondes avec du savon de préférence liquide. Ceci systématiquement après avoir éternué, après vous être mouché, avant et après les repas et après être allé aux toilettes. N'oubliez pas de laver le pouce, entre les doigts et l'extrémité des doigts. Utilisez des mouchoirs en papier pour vous moucher. Ils ne doivent servir qu'une fois puis être jetés à la poubelle. Lavez vous les mains après les avoir jetés. Couvrez vous la bouche quand vous toussez ou éternuez. Si vous êtes malade, n'embrassez pas votre entourage (faites attention aux personnes fragiles comme les nourrissons et les personnes âgées), ne partagez pas vos couverts, verre ou autres effets personnels. Portez un masque "chirurgical" quand vous êtes en contact avec d'autres personnes. Il est important de le changer régulièrement, toutes les 4 heures ou plus souvent s'il est mouillé. Jetez le masque usagé à la poubelle et lavez vous les mains. Aérez les pièces régulièrement

14 SYMPTÔMES (INVS, sur les 300 premier cas prouvés virologiquement, en France) Symptômes Nb de cas % Toux Fièvre > 38 C Myalgies Asthénie Céphalées Écoulement nasal Maux de gorge Frissons Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4

15 PRISE EN CHARGE Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS) La référence à un voyage en zone exposée ou le contact avec un cas avéré ne sont plus nécessaires Un syndrome respiratoire aigu à début brutal avec fièvre, toux, et souvent myalgies, courbatures, parfois asthénie, doit faire évoquer le diagnostic De même chez l enfant de moins d un an avec une fièvre égale ou supérieure à 39

16 PRISE EN CHARGE DE L ADULTE ET L ENFANT DE PLUS D UN AN Absence de signes de gravité, et de facteur de risque de complications Dans ce cas traitement symptomatique Port de masques anti-projections Repos domicile Isolement jusqu à la fin des symptômes Infection sévère, avec début brutal ou facteur de risque de complications Dans ce cas on rajoute au traitement systématique le traitement antiviral Pour le reste idem Cas complexe : appel au centre 15 En cas de signes de gravité : consultation hospitalière spécifique grippe via le 15

17 PATIENTS À RISQUE DE COMPLICATIONS Nourrissons de moins de un an Enfants et adolescents dont l état de santé nécessite un traitement par acide acétyl salicylique au long cours Femmes enceintes et en particulier au troisième trimestre Sujets de 65 ans ou plus (par ailleurs ils seraient moins sensibles à l infection) Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge

18 PATIENTS À RISQUE DE COMPLICATIONS Patients atteints des pathologies suivantes : Affections broncho-pulmonaires chroniques Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs AVC invalidants, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathies), épilepsies graves Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytoses Diabètes de type 1 ou 2 ne pouvant être équilibrés par le seul régime Immunodépression (y compris: transplantés, néoplasie sous jacente, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles Obésité morbide Alcoolisme avec hépatopathie chronique

19 CAS PARTICULIERS DES NOURRISSONS GRIPPÉS DE MOINS DE 1 AN Appel au centre 15 Consultation hospitalière spécifique grippe Prélèvement Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule, en préparation hospitalière ou suspension buvable, 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

20 NOURRISSONS CONTACTS : CONDUITE À TENIR FDR = facteurs de risque Traitement antiviral Nourrisson < 1 an non malade Hospitalisation Entourage familial Cas index Prophylaxie autres personnes 0-5 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d aggravation par rapport à son état de base Conseiller de reconsulter rapidement en cas 0-5 mois sans FDR Non de fièvre symptômes respiratoires pour mise en route rapide d un traitement ARV curatif 6-11 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d aggravation par rapport à son état de base Prélèvement et traitement antiviral curatif Oui Oui Oui 6-11 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre symptômes respiratoires pour mise en route éventuelle d un traitement ARV curatif non

21 QUI PRÉLEVER? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité : le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique «grippe» après régulation par le SAMU Centre 15 ; le prélèvement sera réalisé à l hôpital aux patients traités et présentant une aggravation clinique à trois patients au moins au sein d un foyer de cas groupés aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque

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23 EN CAS DE CONTACTS ÉTROITS Personnes partageant le même lieu de vie que le cas : famille, voisin de chambre (hôpital, pensionnat, caserne ) Contact direct, en face à face, à moins d 1 mètre au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion (flirt, amis, voisins, groupe) En cas de contage et s il existe un facteur de risque prescrire 75 mg de Tamiflu pendant 10 jours et donner les conseils au patient et à son entourage

24 CONTACT ÉTROIT POUR LES FEMMES ENCEINTES L EMA (European Medicines Agency) a rendu, le 8 mai 2009, un avis favorable concernant l utilisation des antiviraux Tamiflu (oseltamivir) et Relenza (zanamivir) pour le traitement des femmes enceintes, en cas de pandémie déclarée de grippe H1N1. Ces recommandations ne sont valables qu en situation de pandémie déclarée par l OMS, c est-à-dire en phase 6 du plan (nous sommes actuellement en phase 5) Le zanamivir (Relenza 2 inhalations de 5 mg une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

25 LE TAMIFLU Sans Tamiflu, la médiane de l excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrétant entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition La France dispose d un stock de 33 millions de traitements antiviraux, constitué dans le cadre du «Plan national de prévention et de lutte contre une pandémie grippale».

26 RÔLES DES ACTEURS Médecins libéraux SANITAIRES 1ère ligne de prise en charge Rappel des mesures d hygiène Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés Distribution à l entrée du cabinet de masques antiprojections pour patients grippés

27 MASQUES Masque anti projections (type chirurgical) évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive Porté par le patient contagieux, dès les 1ers symptômes A jeter dès mouillé ou souillé Délivré par les pharmacies d officine gratuitement sur prescription médicale Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) Masque filtrant protégeant le porteur contre les risques d inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne et le risque de transmission par gouttelettes Durée de protection : 3 à 8 h Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser Port recommandé pour les professionnels de santé au contact des malades Lieux de distribution diffusés par DDASS

28 MESURES D HYGIÈNE AU CABINET

29 MESURES D HYGIÈNE AU CABINET

30 RÔLES DES ACTEURS SANITAIRES Consultation hospitalière spécifique grippe A (H1N1) ou hospitalisation Prise en charge des cas présentant des signes de gravité Réalisation prélèvement naso-pharyngé Prescription traitement antiviral Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, et siège de SAMU uniquement

31 LA VACCINATION H1N1

32 COMMENT SONT PRODUITS LES VACCINS CONTRE LA GRIPPE A (H1N1)? (1) Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier Après l identification et l isolement de la souche de virus grippal susceptible de donner lieu à une pandémie, et dès la mise à disposition de la souche de référence de l OMS fin mai dernier, quatre laboratoires pharmaceutiques ont immédiatement lancé le processus nécessaire à la mise au point d un nouveau vaccin, suivis ensuite par plusieurs autres fabricants à travers le monde

33 COMMENT SONT PRODUITS LES VACCINS CONTRE LA GRIPPE A (H1N1)? (2) Ces vaccins sont fabriqués de la même façon que les vaccins contre la grippe saisonnière. Les vaccins A (H1N1) sont produits soit sur des œufs, soit sur des cultures cellulaires. Ce sont des vaccins inactivés qui sont composés soit d antigènes de surface du virus grippal, soit du virion entier ou fragmenté et comportent pour la plupart des adjuvants Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose d antigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD ou GRIPGUARD - ASO3 : squalène ou émulsion lipidique proche de celui utilisé dans le vaccin CERVARIX

34 COMBIEN DE DOSES VACCINALES DOIVENT ÊTRE ADMINISTRÉES? Le schéma vaccinal validé dans les essais cliniques des vaccins pandémiques A (H5N1) comporte l administration de deux doses espacées au minimum de 21 jours Toutefois, les données d immunogénicité (c'est-à-dire la capacité du vaccin à stimuler la production des anticorps contre le virus H1N1) des vaccins pandémiques A(H1N1)v pourraient faire reconsidérer ce schéma si la première dose permet l obtention d un effet protecteur suffisant, comme le suggèrent des données encore préliminaires qui sont disponibles 1 seule dose d après l OMS et le HCSP 2 doses selon notre ministre pharmacien qui doit écouler son stock

35 EST-IL POSSIBLE DE VACCINER UNE MÊME PERSONNE SIMULTANÉMENT AVEC UN VACCIN PANDÉMIQUE A (H1N1)V ET UN VACCIN GRIPPAL SAISONNIER? SI NON, À QUEL INTERVALLE? Selon l avis du Haut Conseil de Santé Publique, il n est pas recommandé d administrer simultanément (au cours de la même séance et en deux points du corps différents) un vaccin grippal saisonnier et un vaccin pandémique A (H1N1)v. En effet, il n existe actuellement aucune donnée permettant d exclure la possibilité d une interférence (en matière d immunogénicité ou de tolérance) entre le vaccin saisonnier et les vaccins pandémiques A(H1N1)v. Le vaccin grippal saisonnier doit être administré en premier et le plus rapidement possible aux sujets chez lesquels cette vaccination est recommandée. Un intervalle minimal de 21 jours doit être respecté entre l administration d une dose du vaccin saisonnier et l administration de la première dose de vaccin pandémique.

36 VACCINS GRIPPAUX A (H1N1) Laboratoire Type vaccin Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) PANDEMRIX (GSK) CELVAPAN (Baxter) Q-Pan H1N1 (GSK) HUMENZA (Sanofi Pasteur) PANENZA (Sanofi Pasteur) Ag de surface Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion entier Cultivé sur cellules vero Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf MF59 + AS03 + non + AS03 - ASF03 - non -

37 VACCINS AVEC ADJUVANT PANDEMRIX (GSK) AMM accordée, disponible vers le 10 octobre Probablement 1 dose chez enfant > 9 ans et adulte (dossier avec 2 doses) ½ dose entre 6 mois et 9 ans Flacon multidose (10) Conservateur : 5 µg de thiomersal Adjuvant : AS03 C.I : allergie à l oeuf FOCETRIA (Novartis) AMM accordée, disponible vers le 10 octobre Probablement 1 dose chez nourrisson et adulte (dossier avec 2 doses) Flacon multidose (10) et quelques flacons monodose (2%) Adjuvant : MF59 CI : allergie à l œuf HUMENZA (Sanofi Pasteur) AMM pas avant fin 2009

38 VACCINS SANS ADJUVANT Indications Femme enceinte Nourrisson 6 à 23 mois Transplantés, maladies dysimmunitaires CELVAPAN (Baxter) AMM vers le 1er novembre Monodose PANENZA (Sanofi Pasteur) AMM vers le 15 novembre Multidose (10) CI : allergie à l oeuf

39 RECOMMANDATIONS DU HCSP Réaliser le plus tôt possible le vaccin saisonnier, au moins 3 semaines avant la 1ère injection du vaccin pandémique Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle d au moins 21 jours (septembre 2009) Réaliser 1 seule dose de vaccin pandémique (octobre 2009) Privilégier les vaccins ne contenant pas d adjuvant chez femmes enceintes, enfants de 6-23 mois, sujets atteints de maladie de système ou immunosuppression secondaire à une affection risquant d être réactivée par un vaccin avec adjuvant : allogreffe de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF, Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux

40 TABLEAU RÉCAPITULATIF DES INDICATIONS Catégorie de population Vaccin Non-adjuvé Adjuvé Remarques Grossesse 1er trimestre Recommandé Non recommandé - Si non-adjuvé indisponible, report au 2 ou 3ème trim. - Si non-adjuvé indisponible et FR, prendre contact avec médecin traitant 2 & 3ème trimestres Recommandé Si non-adjuvé indisponible < 6 mois Contre-indiqué Contre-indiqué Vaccination de l entourage Nourrissons 6-23 mois avec FR Recommandé Si non-adjuvé indisponible Si CI** : vaccination de l entourage 6-23 mois sans FR Recommandé Non recommandé Si non-adjuvé indisponible ou si CI** : vaccination de l entourage Transplantés, maladies de système, pathologies liées à des troubles immunologiques Recommandé Non recommandé Autres personnes recommandé

41 RECOMMANDATIONS DE STRATÉGIE VACCINALE (Arbitrage 1er ministre-24/9/09) 1. Personnels de santé de réanimation néonatale et pédiatrique 2. Personnels médical et paramédical des établissements de santé et secteur ambulatoire exposé 3. Femmes enceintes 2ème trimestre 4. Entourage de nourrissons < 6 mois 5. Personnels chargés de l accueil de la petite enfance 6. Nourrissons de 6-23 mois avec FDR 7. Sujets de 2-64 ans avec FDR 8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire 9. Nourrissons de 6-23 mois sans FDR 10. Personnels d accueil des pharmacies 11. Autres personnels des établissements médico-sociaux 12. > 65 ans avec FDR ans sans FDR 14. > 18 ans sans FDR

42 LE VACCIN DANS L HISTOIRE DE LA PANDEMIE L arrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie a un impact très limité sur son évolution La vaccination garderait un intérêt : pour limiter la diffusion de la deuxième vague si 70% de la population est vaccinée (Dr CHAN - directrice générale de l OMS) et éventuellement protéger les personnes à risque

43 VACCINATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer la vaccination antipneumococcique chez les seuls sujets à risque Insuffisant respiratoire et cardiaque Syndrome néphrotique Patient alcoolique avec hépatopathie chronique Splénectomisé, drépanocytaire VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques

44 DISPOSITION DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE UNE PANDÉMIE GRIPPALE Mise en place selon Instruction Nationale Appui au dispositif de permanence des soins Maintien à domicile des patients Préservation de l hôpital

45 ORGANISATION DES SOINS EN AMBULATOIRE Un découpage du département en plusieurs territoires grippe basé sur les territoires de permanence des soins Une implantation de structures dédiées grippes au sein de ces territoires activées par le préfet de département : Centre de Coordination Sanitaire et Sociale, Structure d Hébergement Intermédiaire, Centre de Consultation

46 LES CENTRES DE COORDINATION SANITAIRE ET SOCIALE (CCSS) Objectifs : Renforcer la coordination de l ensemble des acteurs (professionnels et structures) Assurer une plate forme téléphonique Missions : Assurer la coordination sanitaire et sociale (soins IDE, kiné, portage de repas..) Centraliser les besoins en masques et antiviraux Être un relai d information entre les professionnels et la DDASS Organisation : 1 CCSS / territoire grippe avec une structure d hébergement intermédiaire et un centre de consultation

47 LES CENTRES DE CONSULTATIONS Objectifs Apporter un appui au dispositif libéral Disposer d un lieu de consultations pour patients grippés Organisation Ouverture progressive des centres sur le département en fonction de la saturation des cabinets libéraux Coordination par les CCSS

48 MOBILISATION DES PROFESSIONNELS Base du volontariat mais selon mode de la réquisition pour couverture juridique Indemnisation : revenu de substitution médecins libéraux : 3C de l heure, soit 66 bruts infirmier libéraux : 9 AMI de l heure, soit 28,35 bruts revenu complémentaire pour les professionnels retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité médecins, internes : 1,5 C de l heure, soit 33 bruts infirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l heure, soit 14,17 bruts Rôle du médecin : il ne vaccine pas, il est chargé de l entretien préalable obligatoire pour chaque candidat à la vaccination (information, contre indications, etc.)

49 PLAN DÉPARTEMENTAL DE VACCINATION Le Préfet établit un plan départemental de vaccination Le chef de projet est le chef du SIDPC (service interministériel de défense et de protection civile) Equipe opérationnelle : Préfecture, DDASS, Inspection d Académie, Modalités d organisation de ces instances ; répartition entre les acteurs, constitution des groupes de travail suivants : centres de vaccination, équipes de vaccination, publics «captifs», financement et logistique, programmation-convocations, communication-information Organisations des centres de vaccination Plusieurs centres de vaccination par département Équipe de vaccination constituée de 15 personnes : Remise d un questionnaire, vaccination, traçabilité 360 vaccinations toutes les 4 heures Équipe mobile pour les scolaires, établissements médico-sociaux, Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisition Population convoquée par des bons adressés par les CPAM

50 QUESTIONNAIRE PRÉALABLE À LA VACCINATION A/H1N1 D UN ADULTE 1 Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines? 2 Avez-vous eu une réaction grave lors d une vaccination ou fait l objet d une contre-indication à une vaccination? 3 Avez-vous une allergie aux protéines de l œuf (ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d œufs)? 4 Avez-vous actuellement de la fièvre? 5 Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été malade? (ne pas signaler les affection courantes : rhume, eczéma mais n oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) 6 Avez-vous fait ou faites-vous l objet d un suivi médical particulier? 7 Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces derniers mois (en dehors d une contraception)? 8 Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous l être? Oui Non

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