CEPHALÉES. N CHERIF APLA Sheraton 10 Mars The Head Ache, caricature de George Cruikshank (1819).

Transcription

1 CEPHALÉES N CHERIF APLA Sheraton 10 Mars 2017 The Head Ache, caricature de George Cruikshank (1819).

2 INTRODUCTION Céphalée : génère en consultation Hantise : rupture de malformation vasculaire Crainte : tumeur cérébrale Souci : indication des examens compl Perplexité thérapeutique : organique/migraine

3 INTRODUCTION Pathologie fréquente et méconnue International Headache Society (IHS) : - critères diagnostiques - classification Migraine: première cause de céphalée primaire de l'enfant % Causes fréquentes: bénignes Etiologies graves: rares pronostic : le plus souvent favorable

4 CLASSIFICATION «International Headache Society» (IHS) 2013

5 Aus neurobiology of disease Ed. Gilman S, Elsevier Amsterdam 2007 pp mécanismes physiopathologiques responsables de la migraine

6 Représentation schématique de la physiopathologie de la migraine

7 physiopathologie maladie neurovasculaire polygénique multifactorielle complexe (facteurs génétiques et environnementaux). processus migraineux : stimulation et inflammation du système trigémino vasculaire hyperexcitabilité corticale et activation du tronc cérébral : anomalie de la perméabilité membranaire neuronale migraine hémiplégique familiale, trois gènes de susceptibilité sur les chromosomes 1, 19, 2 ; ils codent pour un canal calcique (CACNA1A) ou sodique (ATP1A2 et SCN1A).

8 Quels sont les divers types de céphalées récurrentes essentielles?

9 Migraines Céphalées de tension Céphalées «en grappe»

10 Quels sont les critères de diagnostic des céphalées récurrentes essentielles?

11 Critères migraine sans aura Migraine, céphalées de l enfant et de l adolescent Springer-Verlag France, 2014

12 Critères migraine avec aura

13 AURA Définition : trouble neurologique focal réversible, et dont l expression est variable selon la zone cérébrale touchée : troubles visuels (phosphènes, scotome scintillant, zone floue, taches colorées, images déformées, etc.), troubles sensitifs (paresthésie : fourmillements le plus souvent sur les mains, les pieds, les membres) ; troubles moteurs (engourdissement, diminution de la force musculaire) ; troubles auditifs : sifflement, bourdonnement, hallucinations auditives

14

15 Autres éléments à rechercher Une aura Une céphalée de tension Des facteurs déclenchants Des antécédents familiaux de migraine. Recueillir les données psychosociales concernant l enfant et sa famille

16 Migraine : spécificités enfant Crises plus courtes que chez l adulte 2 à 48 heures / 4 à 72 heures en fait moins de 2 heures dans 40 % des cas Localisation bilatérale frontale plus fréquente que chez l adulte (2/3 des cas) Troubles digestifs au premier plan Pâleur inaugurale très fréquente, irritabilité, somnolence Moins pulsatile que chez l adulte

17 Migraine : spécificités enfant Chez l adolescent, signes impressionnants associés : vertiges, troubles du langage, agitation Douleur modérée ou intense dans 71 à 86 % des cas, pleurs dans 50 % des cas, jeux perturbés dans 84 % des cas Signes associés : douleurs abdominales : 33 % des cas vertiges : 52 % des cas Absentéisme scolaire plus élevé Apyrexie

18 Migraine : spécificités enfant Recherche d isolement, sommeil réparateur Caractère répétitif et stéréotypé Antécédents familiaux : 75 à 80 % des cas Pas d anomalies neurologiques Bons élèves, anxieux Tableaux mixtes plus fréquents : migraines + céphalées de tension

19 Migraine : spécificités enfant

20 Migraine : spécificités enfant Fréquence Au moins une fois par mois : 46% Prévalence 3 à 7 % entre 5 et 6 ans 6 à 10% entre 10 et 11 ans jusqu à 19% à 12 ans 13 à 15% à 15 ans

21 Migraines complexes formes peuvent faire errer le diagnostic nécessité d explorations approfondies pour éliminer une lésion sous-jacente ataxiques, hémiplégiques, parésiques, confusionnelles, apraxiques

22 Critères de céphalée de tension chronique

23 céphalée de tension critères diagnostiques Peadiatrica 2007 ;18: 1-6

24 Surtout grand enfant et adolescent Douleur frontale en «bandeau» Fin de journée Fatigue psychologique Raideur douloureuse des muscles du cou

25 Céphalées «en grappe» ou algie vasculaire de la face Exceptionnelles À partir de 10 ans Chez le garçon Signes homolatéraux de dysfonctionnement sympathique Durée de 10 minutes à quelques heures

26 Quelles sont les principales causes organiques de céphalées récurrentes? Pathologie ORL Infections fébriles virales ou bactériennes Troubles visuels HTA Hypertension intracrânienne tumeur cérébrale intoxication médicamenteuse

27 Diagnostic différentiel tumeur cérébrale migraine

28 Moyens de diagnostic d une céphalée La diagnostic est purement clinique ; Interrogatoire : pas toujours aisé chez un jeune enfant, pas de vocabulaire pour décrire les auras L examen neurologique est normal Le nombre de crises peut être insuffisant pour affirmer le diagnostic Revoir l enfant et le réexaminer à intervalles réguliers Tableaux mixtes associant crises migraineuses et céphalée de tension

29 Les 3 temps de la consultation initiale 1.Anamnèse, antécédents médicaux, description des crises, identification des facteurs déclenchants, efficacité des traitements, examen clinique, prise de la pression artérielle. 2.Recueil des données psychosociales : niveau d anxiété, soucis familiaux, scolaires, etc. 3.Information, explication, éducation du patient et des parents. Poser clairement le diagnostic de migraine Comment éviter les facteurs déclenchants (stress, etc.) Comment reconnaître la crise migraineuse de la céphalée de tension Comment gérer les médicaments ; tenir l agenda de la migraine.

30 Quels sont les équivalents migraineux?

31 Comment évaluer l intensité de la douleur? Échelle Visuelle Analogue (EVA) Planches de visages Échelle Verbale Simple (EVS) Échelle numérique Dessin sur le bonhomme Agenda des crises Entretiens itératifs

32 Echelle visuelle analogique(eva) Gold Standard Adaptée à l enfant de 5 à 10 ans Présenter l échelle verticalement La consigne est: «Place le repère (ou le doigt) aussi haut que ta douleur est grande.» Intervention 3/10 Huskinsson

33 Echelle des visages Intervention 4/10 Echelle de Bieri 33

34 Dessin du bonhomme Ça fait mal: Un peu Moyen Beaucoup Très fort Présentation de la localisation sur schéma La consigne est : «Dessines ou tu as mal» L enfant peut choisir un code couleur pour les 4 intensités de douleur de la légende 34

35 ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur : Quel est le niveau de votre douleur? 0 Pas de douleur 1 Faible 2 Modérée 3 Intense 4 Extrêmement intense

36 ECHELLE NUMERIQUE (EN) Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que: Note 0 est égale à "pas de douleur" Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" «Donner une note de 0 à 10 pour qualifier l intensité de votre douleur. «

37 Agenda des crises Noter la fréquence, l intensité, la durée des crises Identifier les facteurs déclenchants ponctuels ou permanents et la signification ou le sens de la douleur : difficultés diverses et inquiétudes deuils, conflits relationnels, séparations excès d activité parascolaire rythmes quotidiens irréguliers Les crises migraineuses sont souvent plus fréquentes durant la période scolaire que durant les vacances Éviter le clivage organique/psychologique

38 Quels examens complémentaires? scanner? IRM? Quand? Moins de 6 ans : quasi systématique Céphalées matinales ou éveillant l enfant, déclenchées par l effort et les changements de position, augmentées par la toux, la défécation Vomissements en jet ou anorexie Modifications du comportement et des performances scolaires Torticolis Examen neurologique anormal : syndrome méningé Anomalie staturo-pondérale Altération de l état général

39 Quels sont les traitements de la crise? How I manage headache in children

40 Buts à viser 1.Réduction de la fréquence, de l intensité et de la durée des céphalées ainsi que des limitations dues à la douleur 2. Amélioration de la qualité de vie 3. Eviter l escalade médicamenteuse, la dépendance 4. Instruction du patient sur les stratégies à appliquer lors de l apparition de la douleur

41 mesures générales suffisamment de sommeil des repas réguliers et équilibrés éviter autant que possible les facteurs déclenchants éviter les coups à la tête lors d activités sportives une limitation de «l agenda» des loisirs

42 traitement médicamenteux traitement aigu de la crise traitement prophylactique : si plus de deux crises sévères par mois.

43 Traitement de la crise

44 Triptans agonistes de la serotonine vasoconstricteurs, (action sur les mécanismes vasculaires et neuronaux ) bien tolérés prescrits (hors AMM > 30 kg) si échec des AINS Sumatriptan spray nasal : enfants de 5 à 12 ans :???? adolescents de plus 12 ans : 20 mg sont efficaces Sumatriptan voie orale et injectable :???? En pratique, on prescrit en spray 10 mg dès 8 à 10 ans si tous les AINS sont inefficaces

45 Quel traitement de fond : non médicamenteux? médicamenteux?

46 Traitement de fond non médicamenteux Éviter si possible les facteurs déclenchants En 1 ère intention : Méthode psycho corporelles : relaxation, hypnose, techniques cognitivo comportementales...bio-feedback, thérapies cognitivo-comportementales Palermo TRandomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. Pain 2010;148(3): revue Cochrane Eccleston 2014

47 Principales approches psycho therapeutiques dans les céphalées

48 Traitement de fond médicamenteux Après échec : Peu d essais contrôlés en double aveugle Aucun traitement de fond médicamenteux n a prouvé son efficacité chez l enfant et l adolescent. Amitriptyline : Laroxyl 3 à 10 mg/24h Propranolol : Avlocardyl 2 mg à 4 mg/kg/24h Dihydroergotamine 5 à 10 mg/24h Autres :Métoprolol Oxétorone Pizotifène Flunarizine

49 Education thérapeutique Expliquer Rassurer Gestion des crises Certificat pour médicaments à l école Agenda Prévention Pronostic "Vivre avec" Éviter l abus médicamenteux Apprendre à gérer le stress

50 Les points importants Rassurer l enfant et ses parents Expliquer ce que l on sait sur la migraine : son caractère familial et son caractère fonctionnel Répondre aux attentes vis-à-vis d une consultation pour céphalée «trouver la cause de la céphalée» «soulager la douleur» «rassurer sur l absence de tumeur cérébrale»

51 Expliquer les modalités et la durée du traitement de fond Rassurer sur le pronostic à long terme Bille B, Cephalalgia 1997 : cohorte suivie sur 40 ans ; 293 enfants migraineux sur enfants de 7 à 15 ans 23 % de rémission complète, 51 % toujours migraineux, 29 % un épisode annuel, 22 % périodes de rémission de plusieurs années

52 Traiter la crise le plus rapidement possible : un contact avec l école ou certificat peut être nécessaire Utiliser le sumatriptan spray nasal après échec des AINS, du paracétamol, de l aspirine Encourager la famille à limiter «les tensions»

53 Diagnostic étiologique en fonction du profil temporel des céphalées Pratique Neurologique FMC 2015;6:

54