Examen neuropsychologique

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1 Examen neuropsychologique Etude des relations entre les structures cérébrales et le comportement, les processus mentaux et cognitifs. Apparaît avec Broca (1861) qui instaure la notion de corrélation anatomo-clinique. La neuropsychologie fait référence aux spécialisations fonctionnelles cérébrales : - Spécialisation hémisphérique. - Zone/réseau cérébral. - Syndrome régionaux. Il faudra attendre 1980 pour qu apparaisse la notion de neuropsychologique cognitive. Aujourd hui il existe 3 axes à la neuropsychologie : clinique, cognitif et neurosciences. I. Objectifs Approche clinique Réaliser une évaluation pour obtenir un diagnostic fonctionnel dans le but d une prise en charge (rééducation), d une orientation et d un suivi. Il s agit de quantifier le trouble et de faire un bilan comparatif. La prise en charge peut être individuelle ou en groupe. Approche cognitive Il s agit de comprendre les processus mentaux tout en testant des modèles cognitifs (divisés en différentes étapes) de traitement de l information, afin d élaborer de nouvelles hypothèses. II. Anamnèse Dans un premier temps le neuropsychologue effectue une anamnèse : origine de la demande, histoire médicale (antécédents), latéralité, évolution des déficits, cadre social, aspects psychopathologiques. Puis il réalise des examens III. Méthodes 1. Approche psychométrique Il s agit de comparer les performances du sujet à un groupe de référence. Il est possible d évaluer l efficience globale ou bien les performances à des tests plus spécifiques (langage, perception, traitement spatial, attention, fonctions exécutives, mémoire ). Limites : confiance du patient, distractibilité, motivation, fatigabilité, effet d interférence entre les tâches, impact des situations d échec. Validité/fidélité des outils, références normatives, sensibilité. - Méthode standard : évaluation niveau de performance dans les conditions standardisées. - Méthode optimale : règles de passations sont brisées afin de voir ce qu est capable de faire le patient. Méthode des associations de symptômes Etude de la cooccurrence des déficits lors d une lésion. Méthode rapide et qui facilite la prise en charge. Mais la probabilité d association n est pas toujours bonne. Cause de ces associations inconnue.

2 Méthode des dissociations - Dissociation simple : le patient a une lésion de la région X, il réussit la tâche A mais échoue à la tâche B. La région X serait impliquée dans la réalisation de la tâche B. Problème : même niveau de difficulté des tâches A et B? - Double dissociation : le patient 1 a une lésion de la région X, il réussit la tâche A mais échoue à la tâche B et le patient 2 a une lésion de la région Y, il réussit la tâche B mais échoue à la tâche A. La région X serait impliquée dans la réalisation de la tâche B, tandis que la région Y serait impliquée dans la réalisation de la tâche A. IRM donne des informations complémentaires mais ne se substitue pas à l examen neuropsychologique.

3 Principaux syndromes cliniques Deux points de vue : - Localisationiste : une région spécifique d une fonction. - Equipotentialité : fonctionnement holistique. I. Troubles du langage Aphasie : déficit dans la production et/ou compréhension du langage en excluant les troubles moteurs et troubles de la pensée. Lésion dans l hémisphère gauche (80% des cas : AVC). Compréhension Production Fluence Dénomination/répétition Conscience Evolution Troubles associés Ecrit 1. Aphasie de Broca Préservée, sauf pour les phrases complexes Agrammatisme, style télégraphique Stéréotypies Dissociation automatico-volontaire : énonciation automatique correcte (chansons par ex.) Tentatives de correction, mais échouées Difficulté à se faire comprendre Faible, production laborieuse (beaucoup d effort) Difficile, utilisation d un mot pour un autre Oui Possible Hémiplégie du bras droit et faciale (+ apraxie buccofaciale et idéomotrice) Mêmes erreurs qu à l oral Aphasie de Wernicke Compréhension Production Fluence Dénomination/répétition Conscience Evolution Déficitaire Réponses aux questions inadaptées Paraphasies et néologismes (jargonaphasie) Normal/logorrhée Déficitaire, utilisation d un mot pour un autre Non Possible (vers une aphasie de conduction) Troubles associés Hémianopsie/hémiacousie latérale homonyme droite Ecrit Même difficulté de compréhension avec une relecture impossible Aphasie de conduction Compréhension Production Maintenue Conduite d approche (décomposition des phrases et des mots)

4 Fluence Dénomination/répétition Conscience Evolution Hésitations Paraphasies Tentatives de correction réussies Normal Déficitaire Oui Possible Aphasie globale Difficulté en production et compréhension avec hémiplégie droite et hémianopsie droite. Aphasie transcorticale sensorielle Compréhension altérée, production préservée mais manque du mot. La répétition est possible. Aphasie transcorticale motrice Manque d incitation verbale et conduite d approche phonémique. Aphasie amnésique Manque du mot isolé, procède par définition. Examen - Langage spontané. - Compréhension (ordre) - Répétition. - Dénomination (attention aux troubles de la perception) : o Manque du mot o Paraphasie : phonémique (son du mot transformé) ou sémantique. - Lecture/écriture. - Signes associés. Cas du bilinguisme (utilisation de la langue maternelle) et patients gauchers (récupération plus rapide, moins de troubles). II. Troubles de la lecture Alexies : troubles durant l adulte et dyslexie : troubles durant l enfance. - Troubles développementaux : pas de lésion, durant l enfance, touche le développement des apprentissages. - Troubles acquis : lésion initiale, développement intellectuel et émotionnel normal. 1. Dyslexies périphériques Déficit dans le traitement orthographique et visuo-spatial (détection des lettres). Ex. alexie lettre par lettre. Dyslexies centrales Déficit dans le traitement phonologique et sémantique. Ex. dyslexie de surface.

5 III. Troubles de l écriture Agraphies/dysgraphies. Exclure les troubles moteurs ou affectant la coordination motrice. - Agraphie apraxique : mauvaise saison du crayon. - Agraphie spatiale : mauvaise organisation spatiale de l écriture. - Agraphie aphasique : trouble du à un trouble du langage. - Agraphie lexicale : trouble de l accès à la forme des mots. IV. Troubles du calcul Acalculies/dyscalculies. - Acalculies liées à un trouble langagier. - Acalculies spatiales. - Troubles du maniement des nombres et du calcul. V. Troubles visuels Troubles physiologiques. - Scotome : tâche aveugle dans le champ visuel. - Hémianopsie : perte de la moitié du champ visuel des deux yeux : o Latérale : perte des champs visuels extérieurs. o Homonyme : perte du champ visuel droit ou gauche. - Quadranopsie : perte d un quartier du champ visuel (ex. la partie gauche supérieure). - Cécité corticale : perte de l ensemble du champ visuel. Extinction : une information présentée du côté controlatéral à la lésion est correctement perçue si elle est présentée seule mais elle est non perçue si une information est présentée simultanément du côté ipsilatérale à la lésion. Négligence spatiale : réduction ou absence de réponse aux stimuli présentés dans l hémisphère controlatéral à la lésion. Souvent la lésion est à droite. Il ne faut pas confondre avec l hémianopsie. Ici l héminégligence concerne également les représentations mentales (expérience du dôme de Milan). Simultagnosie : difficulté à percevoir plusieurs objets simultanément et donc les scènes visuelles complexes. Ataxie optique : difficulté dans la coordination visuo-motrice. Syndrome de Balin : association d une apraxie du regard (incapacité à déplacer volontairement les yeux), d une simultagnosie et d une ataxie optique. Autres troubles : - Akinétopsie : trouble sélectif dans la perception du mouvement. - Achromatopsie : perte de la sensation colorée. - Astéréopsie : trouble de la profondeur. VI. Troubles du schéma corporel Agnosie digitale : difficulté à localiser/identifier les doigts. Autotopoagnosie : incapacité à localise, dénommer et orienter une partie du corps (soi, autrui).

6 Hétérotopoagnosie : idem mais que chez autrui. VII. Troubles cognitifs. Troubles de la perception Agnosies visuelles. Troubles de la reconnaissance des objets sans troubles visuels. Agnosie visuelle perceptive Acuité Bonne mais plainte visuelle Bonne Perception Difficulté dans la perception de la forme globale Agnosie visuelle associative Perception de la forme correcte de l objet mais perception dénuée de sens Evaluation : Agnosie visuelle perceptive Dénomination d objet Difficile Difficile Appariement fonctionnel Difficile Difficile Signification d un objet Difficile Difficile présenté Copie de dessin d objet Difficile Possible Description physique d un objet présenté Difficile Possible Appariement perceptif Difficile Possible (retrouver un objet parmi d autres) Dessin de mémoire Difficile Variable Agnosie visuelle associative Attention les visages, les éléments corporels et les lettres ont un statut particulier. Autres agnosies : - Agnosie d intégration : ne recopie pas selon des séquences logiques. - Agnosie de transformation : n arrive pas à transformer mentalement les objets pour les voir sous un autre angle. - Agnosie de l orientation des objets : reproduction de dessin correcte mais orientée différemment. - Agnosie spécifique d une catégorie. - Agnosie visuelle des couleurs. Cas particulier : prosopagnosie agnosie visuelle qui affecte la reconnaissance des visages (familiers, publics, propre visage ). Conscience du trouble, difficulté d apprentissage de nouveaux visages. Mais la reconnaissance peut se faire à travers d autres informations. Dissociation reconnaissance implicite et explicite. Agnosie auditive. Tous les sons sont perçus comme des bruits inintelligibles mais minimisation de l importance des troubles. - Surdité corticale : troubles de la perception du langage + stimuli auditifs non verbaux. - Agnosie auditive verbale : trouble de la perception du langage. - Agnosie auditive non verbale.

7 - Agnosie musicale. Astéréognosie. Trouble tactile (asymbolie). VIII. Troubles du geste Trouble de la réalisation des gestes (acquis) en l absence, ou ne pouvant être expliqués par des troubles moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux. Apraxies non gestuelles Apraxie d habillage : trouble visuo-spatial vis-à-vis des vêtements. Impossibilité de s habiller ou habiller autrui. S observe dans la maladie d Alzheimer. Apraxie de la marche : difficulté dans l initiation du mouvement + mouvements globaux. Apraxie visuo-constructive : incapacité à construire un objet complexe ou exécuter des gestes pour lesquels les relations spatiales sont importantes. Mauvaise gestion spatiale dans la reproduction de dessin et on observe du closing-in : accoler le modèle voire reproduire sur le modèle. Si lésion gauche : trouble de la planification, aidé par le programme. Si lésion droite : désorganisation spatiale et aucune aide possible. Apraxies gestuelles Geste maladroit, incomplet, erreur d orientation du geste ou de l objet et beaucoup de persévération. Apraxie idéomotrice : altération des gestes simples ou appartenant à une séquence gestuelle sur imitation ou commande. Touche les gestes symboliques (pantomimie). La conception du geste est préservée mais pas la transmission. Lorsque le patient doit réaliser de manière automatique l action il peut le faire correctement. Ce sont aussi des patients qui dès qu ils ont un objet entre les mains peuvent faire semblant plus facilement. Apraxie idéatoire : incapacité à manipuler les objets dans une séquence complexe. Apraxie mélokinétique : incapacité à sélectionner et à commander un groupe de muscle de façon indépendante (mouvements fins, rapides ). IX. Troubles de la mémoire Syndrome amnésique (bi-)hippocampique - Amnésie antérograde absolue. - Amnésie rétrograde variable. - Désorientation spatio-temporelle. Etiologie : anoxies, infarctus (sang s écoule mal depuis 1h), AVC (artère qui lâche, hémorragie ou blocage du sang à cause d un caillot) encéphalite, maladie d Alzheimer. Ictus amnésique - Amnésie antérograde sans fabulations d où de l agitation. - Désordres rétrogrades variables.

8 - Questions itératives. - Durée courte (moins d une journée). Etiologie : peut être idiopathique (choc émotionnel) ou symptomatique (effort physique, chute). Syndrome de KS ou syndrome amnésique di-encéphalique - Amnésie antérograde majeure. - Amnésie rétrograde discrète. - Désorientation temporelle et spatiale. - Confabulations. - Fausses reconnaissances. - Anosgnosie totale. - Préservation de la MDT, MCT et de la mémoire procédurale. - Installation progressive. Evolution : appauvrissement de la vie mentale, perte d autonomie. Attention n est pas réversible comme l encéphalopathie de gayet-wernicke. Etiologie : carence en vitamine B1. Amnésie psychogène - Amnésie rétrograde avec installation brutale. - Réversible en quelques jours. - Perte identité personnelle. - Apprentissages préservées. Etiologie : choc émotionnel. Syndrome frontal - Difficulté dans les actions non routinières. - Fonctions exécutives : concentration, distractibilité, persévérations, comportements stéréotypés et d imitation/d utilisation. - Langage : précipité, difficulté à comprendre les ordres complexes, difficulté d abstraction, aspontanéité. - Visuo-perception : défaut de planification. - Mémoire : difficulté dans la récupération (stratégies), troubles mémoire prospective (futur, travail de construction). - Troubles du comportement : précipitation, désinhibition sociale, mauvaise gestion des émotions, apathie, anhédonie, déficit de la motivation, changements neurovégétatifs. - Troubles de la personnalité. - Anosognosie/anosodiaphorie. Evaluation : fluence verbale (persévération), jugement de phrases absurdes, explication de proverbes, copie de figures complexes, stroop, Wisconsing Sorting Card, tour de Londres.