Recommandations françaises (LFCE, SNCLF) sur l EEG

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1 Recommandations françaises (LFCE, SNCLF) sur l EEG

2 RECOMMANDATIONS : POURQUOI? Répond à un besoin médical Peut être opposable (HAS) Basée sur les preuves recommandation d experts (si insuffisance de preuves)

3 Pratiques de l EEG Procédures Matériel Interprétation et rédaction d un compte rendu Indications

4 Première partie QU EST CE QUE L EEG?

5 Perspective historique 1875 Caton enregistre des potentiels électriques dans le cortex 1883 Marxow découvre les potentiels évoqués 1929 Berger recueille une activité sur le scalp 1936 Gray Walter relie des anomalies électriques à la présence de tumeurs 1957 Invention du toposcope : imagerie des signaux EEG 1980 Imagerie EEG colorée ( quantitative EEG )

6 Hans Berger 1929 Enregistrement de l activité sur le scalp fermé Décrit les modifications de l activité électrique cérébrale Effet de l ouverture des yeux Variations de vigilance Epilepsie Premier EEG enreigstré par BERGER (en parallèle une sinusoïde artificielle)

7 Gray Walter Imagerie cérébrale Le toposcope de Gray Walter 1957, Gray Walter Enregistrement d un grand nombre d électrodes sur le scalp Visualisation de l activité électrique Montre les fluctuations des représentations en fonction des activités en cours

8 EEG et les états de vigilance Bandes de fréquences Beta: Hz Alpha: 8 12 Hz Theta: 4 7 Hz Delta: 1 3 Hz

9 Rythme Alpha Frequency: 8 12 Hz Amplitude: microvolt Localisation: Occipital, Parietal Etat de vigilance: Repos (veille) L alpha est bloqué par le traitement d un stimulus. Origine dans des pace makers thalamiques et des oscillations thalamocorticlaes Source: oscillating thalamic pacemaker neurons

10 Rythme beta Frequency: Hz Amplitude: 2 20 microvolt Localisation: Frontal Etat de vigilance: Activité mentale Processing d une activité mentale, tâches...

11 Rythmes Thêta Frequency: 4 7 Hz Amplitude: microvolt Localisation: Frontal, Temporal State of Mind: Somnolence Noyau réticulaire thalamique. Diminution des afférences sensorielles du cortex Therefore diminished sensory throughput to cortex

12 Rythmes delta Frequency: 1 3 Hz Amplitude: microvolt Localisation: Variable Etat de vigilance : Sommeil profond Oscillations thalamocorticale (couches profondes du cortex) Inhibé par le SRAA

13 The International 10/20 System

14 Deuxième partie A QUOI SERT L EEG?

15 Avant l imagerie Identification d anomalies de distribution du signal électrique cérébral Localisation de lésions cérébrales Identification de marqueurs spécifiques de pathologies Epilepsies Crises épileptiques et états de mal Certaines encéphalopathies

16 Après l imagerie (>1970s) Identification d anomalies de distribution du signal électrique cérébral Localisation de lésions cérébrales Identification de marqueurs spécifiques de pathologies Epilepsies Crises épileptiques et états de mal Certaines encéphalopathies

17 Crise épileptique Manifestation clinique transitoire Décharge neuronale hypersynchrone au sein d une population de neurones Vidéo EEG = «Gold standard» du diagnostic de crise et d état de mal épileptique

18 Etat de mal épileptique Crise épileptique dont la durée excède la limite habituelle

19 Epilepsie Survenue d au moins une crise épileptique Présence d un facteur de prédisposition cérébrale à l épilepsie : Anomalie structurelle cérébrale (Imagerie) Anomalie fonctionnelle EEG : décharge intercritique

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21 EEG standard 20 minutes Repos, YF puis YO Hyperpnée de 3 minutes Stimulation lumineuse intermittente Facile, transportable, non douloureux, physiologique, peu onéreux, pas de contreindication, exploration fonctionnelle

22 Les limites de l EEG de routine Echantillonnage limité Un EEG est un échantillon de l activité cérébrale au cours de l unité de temps de l enregistrement Crises et malaises sont paroxystiques et peuvent être ratés lors d une étude de durée brève Pendant longtemps une vidéo n était pas systématiquement associé à l EEG de routine

23 Les limites de l EEG de routine La rentabilité d un EEG de routine au sein d une population épileptique est de 50% Certains artefacts ou des variants normaux peuvent avoir un aspect épileptiforme La corrélation électro clinique n est pas toujours évidente

24 Troisième partie LES RECOMMANDATIONS

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26 Indications d une exploration «Nécessaire» : L exploration permet le diagnostic et la décision thérapeutique «Utile» : l exploration intègre un faisceau plus global d arguments permettant le diagnostic et/ou la décision thérapeutique «Inutile» : l exploration n est pas indiquée dans cette indication

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29 SITUATION 1 «Première» crise épileptique Deux questions diagnostiques S agit il d une véritable crise épileptique? Existe t il un facteur de prédisposition cérébrale qui permettrait de porter un diagnostic d épilepsie? (traitement antiépileptique?)

30 Niveau de Certitude Données Illustrations CE «Certaine» Enregistrement vidéo EEG.. CE «Probable» CE «Possible» CE «Douteuse» Diagnostic autre Arguments forts à l anamnèse Certains arguments sont présents mais atypies ++ Pas d arguments présents mais absence d orientation vers une autre cause Arguments forts en faveur d un autre diagnostic Déroulement critique cohérent Durée de l épisode Syndrome postcritique avec dissociation conscience/mémoire Morsure latérale de la langue (constatée) Durée compatible Confusion postcritique «Funny turns» Syncope, CNEP, Vigilance (contexte, durée, récupération )

31 Première CE probable/possible Indication de l EEG +++ Recommandations NICE, SIGN, françaises EEG routine Sensibilité Spécificité EPILEPSIE 25 56% 78 98% Variations en fonction des critères cliniques de sélection des populations étudiées ATTENTION 0,5 4% d anomalies «épileptiformes» en population générale

32 Faux positifs 0,5% d anomalies épileptiformes en population générale 2 4% au sein de la population d enfant en bonne santé 10 30% au sein d une population affectée par une pathologie cérébrale (lésion, encéphalopathie, etc )

33 Les risques de surinterprétation de l EEG Anomalies épileptiformes de présence fortuite (FAUX POSITIFS) Variantes de l activité normale pouvant prendre un aspect aigu Artefacts ATTENTION : la description de la présence d une pointe est difficilement récupérable

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37 Première CE probable/possible Avec anomalies EEG épileptiformes : Diagnostic d un syndrome épileptique = facteur de prédisposition cérébrale à la crise épileptique Indication potentielle d un traitement antiépileptique de fond Mesures scolaires, socioprofessionnelles (conduite automobile, prévention des situations à risque, etc )

38 ILLUSTRATION H 22 ans Malaise avec perte de connaissance initiale, chute. Témoins : Manifestations cloniques repérées. Récupération progressive d un état de conscience normale. Trace de MSL. Céphalées, courbatures. Probable première crise épileptique (d allure tonico clonique généralisée)

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44 SUITE. Signale rétrospectivement des «buggs» Diagnostic d épilepsie généralisée idiopathique associant absences et CTCG («Epilepsie absence juvénile») Mis sous 500mg DEPAKINE Revu trois mois plus tard Disparition des buggs dès la première prise +++

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46 SITUATION 2 l état clinique du sujet est il lié à un processus épileptique en cours? Valeur prédictive positive & négative Crises ou état de mal épileptique en cours? Absence d anomalie EEG au cours de manifestations cliniques invalidantes

47 Etat de mal à expression confusionnelle Début aigu, confusion inexpliquée (absence de cause toxique, métabolique ou lésion cérébrale aigue) : EEG % Etat de mal épileptique lorsque les critères de confusion clinique sont présents

48 Vercueil L.

49 Illustration H 30 ans Epilepsie bien équilibrée Brutalement : bouffées d angoisse, sent une présence sur sa gauche, impression de faiblesse gauche IRM encéphalique en urgence : Normale

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54 «Pseudo status» Crise non épileptique psychogène (caractère prolongé) Iatrogénie élevée Diagnostic urgent (clinique +/ EEG)

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58 EEG de diagnostic étiologique Maladie de Creutzfeldt Jakob Encéphalite herpétique Panencéphalite sclérosante subaigue Encéphalite limbique à anticorps anti NMDAR Encéphalopathie métabolique Encéphalopathie toxique

59 Maladie de Creutzfeldt Jakob

60 Encéphalite Herpétique Vercueil L.

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63 PESS

64 Ictus amnésique atypiques, TEA, AD

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66 Niveau de Certitude Données Illustrations CE «Certaine» Enregistrement vidéo EEG.. CE «Probable» CE «Possible» CE «Douteuse» Diagnostic autre Arguments forts à l anamnèse Certains arguments sont présents mais atypies ++ Pas d arguments présents mais absence d orientation vers une autre cause Arguments forts en faveur d un autre diagnostic Déroulement critique cohérent Durée de l épisode Syndrome postcritique avec dissociation conscience/mémoire Morsure latérale de la langue (constatée) Durée compatible Confusion postcritique «Funny turns» Syncope, CNEP, Vigilance (contexte, durée, récupération )

67 Demandes pédiatriques 23% THADA 10% Céphalées 10% Syncopes 5% Tics Activité épileptiforme présente en population générale : risque d excès de diagnostic

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69 Apport de l EEG dans les «Funny turns» Dépend des propriétés (sensibilité/spécificité) de l exploration au sein de la population étudiée Population Anomalies EEG non spécifiques Personnes âgées FREQUENTES RARES Anomalies EEG spécifiques au sein de la population cible Enfants, Jeunes RARES FREQUENTES

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73 Sensibilisation de l EEG Augmentation de l échantillonnage temporel : allongement de la durée de l enregistrement (EEG prolongé) Majoration des facteurs favorisants la survenue des anomalies EEG/des crises : Privation de sommeil Hyperpnées répétées, prolongées (> 3 minutes) Activations spécifiques

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75 Mme F. Malaises stéréotypés, peu spécifiques, subjectifs, survenant en série rapprochée Trouble anxieux, dysthyroïdie EEG, IRM normaux Absence de diagnostic

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82 Diagnostic positif critique La fréquence élevée des manifestations donne l opportunité de porter un diagnostic de certitude : Vidéo EEG : le «gold standard» pour les manifestations épileptiques et non épileptiques

83 Mme B.

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