MON LIVRET DE RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX

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1 MON LIVRET DE RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX Association des étudiantes et étudiants francophones Division de facturation : Date de révision : 1er septembre 2013

2 BIENVENUE À VOTRE RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES POUR ÉTUDIANTS Chers étudiants, Bienvenue au régime de prestations de soins de santé et dentaires de votre association étudiante. À l Université Laurentienne, les étudiants se sont regroupés pour contribuer à un régime d assurancemaladie qui offre des prestations à l ensemble de la population étudiante. Votre régime d assurance-maladie a été instauré de façon démocratique, par voie de référendum, par les membres de votre association étudiante. Chaque année, vos représentants élus et les membres du personnel négocient pour obtenir les conditions les plus avantageuses possible. Les étudiants qui bénéficient déjà d une protection sont autorisés à quitter le régime de sorte que les services puissent être axés sur ceux qui en ont besoin. Vos régimes de prestations de soins de santé et soins dentaires sont des services offerts par votre association étudiante, souscrits par Green Shield Canada, le seul fournisseur national de prestations sans but lucratif au pays; ainsi, vous pouvez être certains que les intérêts des étudiants sont leur unique priorité. En mettant sur pied des régimes universels de prestations de soins de santé et dentaires, les étudiants de l Université Laurentienne reconnaissent l importance de s unir pour faire des économies et procurer des services de valeur. Si un étudiant cherchait à obtenir individuellement une police d assurance privée et indépendante, le coût en serait trop élevé et les prestations trop restreintes. En revanche, en mettant nos ressources en commun, nous sommes en mesure de réaliser des économies incroyables et d offrir de meilleurs services par le biais des économies d échelle. Ces régimes de prestations représentent bien plus encore! En décidant de nous offrir une protection en matière de santé, notre objectif en tant qu étudiants est de veiller à ce qu aucun d entre nous ne souffre de retard dans ses études ou doive les abandonner à cause de frais imprévus et impossibles à régler qui auraient été engagés à la suite d un problème de santé. Certains étudiants atteints de maladies chroniques ne pourraient jamais s asseoir dans une salle de cours s ils n avaient pas accès à des traitements et à des soins abordables. C est pourquoi il est important de travailler collectivement pour offrir une protection mutuelle de la façon la plus rentable possible. Nous espérons bien sûr que vous passerez une année sans souci, mais si votre santé devait se détériorer, nous sommes heureux de savoir que vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires seront en mesure de vous aider. Le régime comprend plusieurs volets de promotion de la santé et de prévention des maladies, notamment les médicaments de maintien. Une approche proactive de vos besoins en matière de santé constitue un investissement pour l avenir, aussi précieux que vos études. Cette année, nous vous proposons de découvrir les détails du régime exposés dans cette brochure et de profiter des avantages offerts par le régime d assurance-maladie de votre association étudiante. Après tout, nous pouvons tous bénéficier de la tranquillité d esprit que nous apporte cette assurance. Pour toute question ou suggestion, une équipe est à votre disposition pour vous aider. Nous vous souhaitons une année en santé couronnée de succès! L exécutif de votre association étudiante de l Université Laurentienne

3 BIENVENUE À VOTRE RÉGIME DE PROTECTIONS À PROPOS DE CE LIVRET Ce livret résume les prestations auxquelles vous avez droit en vertu de votre régime de protections. Il comprend les éléments suivants : une Description des prestations, énumérant les franchises, les quotes-parts et les maximums qui peuvent affecter le montant qui vous est versé une section de définitions des termes courants utilisés dans le livret les renseignements nécessaires pour présenter une demande de règlement Vos fournisseurs de protections sont : Green Shield Régimes de prestations pour médicaments, soins de santé et dentaires Shepell-fgi Ressources pour le bien-être des étudiants CENTRE DES ÉTUDIANTS Le «Centre des étudiants» est accessible à partir du site Web de Green Shield à l adresse greenshield.ca/studentcentre. Ce site Web offre un accès rapide et facile aux renseignements que vous recherchez, en permettant : la lecture et / ou le téléchargement de votre livret du régime de prestations l identification des fournisseurs de soins dentaires dans votre région qui sont membres du Réseau des professionnels des soins dentaires et offrent des tarifs réduits aux étudiants (si vous avez souscrit l option prestations dentaires de Green Shield) l identification dans votre région des fournisseurs de soins de la vue qui offrent des tarifs réduits (peu importe que vous ayez ou non souscrit l option prestations de soins de la vue de Green Shield) l accès aux renseignements portant sur le bien-être

4 TABLE DES MATIÈRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS DENTAIRES... 8 RESOURCES POUR LE BIEN-ÊTRE DES ÉTUDIANTS RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DU RÉGIME RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES À TARIFS AVANTAGEUX DÉFINITIONS CONVERSION DE GROUPE - PROGRAMME PRISM CONTINUUM MD NOTRE ENGAGEMENT EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ... 23

5 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE Votre régime est conçu pour compléter les services de votre régime provincial d assurance-maladie. Les prestations indiquées ci-dessous sont admissibles si elles sont raisonnables, de pratique courante et médicalement nécessaires pour le traitement d une maladie ou d une blessure. Les prestations sont assujetties aux franchises et maximums indiqués. FRANCHISE : Aucune MAXIMUM GÉNÉRAL : $ par personne assurée, pour toutes les prestations d assurance-maladie à l exclusion des soins infirmiers particuliers Année de prestation : 1er septembre - 31 août MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE Votre quote-part : Maximum versé par le régime : 20 % par ordonnance ou renouvellement $ par personne par année de prestation Les prestations pour les médicaments sur ordonnance doivent répondre aux conditions suivantes : a) les médicaments sont prescrits par un praticien reconnu, tel qu autorisé par la loi ; b) la loi exige qu une ordonnance soit émise pour ces médicaments ; et c) les demandes doivent nous être soumises directement en utilisant votre carte d identité Green Shield à la pharmacie, ou nous être envoyées, après que vous avez acquitté la facture, à des fins de remboursement. Sur approbation de Green Shield, ce régime comprend les médicaments pour lesquels la loi n exige pas d ordonnance, notamment l insuline et les autres substances injectables approuvées, ainsi que les accessoires connexes tels que seringues pour diabétiques, aiguilles et agents réactifs. Certains médicaments peuvent requérir une approbation préalable, ce sur quoi votre pharmacien pourra vous renseigner. La quantité de médicaments sur ordonnance remise ne pourra en aucun cas, dépasser une provision de trois mois (ou de six mois si une réserve pour les vacances est nécessaire)à la fois, ni dépasser une provision de 13 mois au cours d une période de 12 mois consécutifs. Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) Les produits de sevrage du tabac, et les médicaments pour le traitement de la perte ou du remplacement des cheveux, l obésité, la dysérection et l infertilité. b) Les produits qui peuvent être légalement vendus ou offerts à la vente autrement que par des pharmaciens détaillants, et que les praticiens ne considèrent habituellement pas comme des médicaments exigeant une ordonnance. c) Ingrédients ou produits qui n ont pas été approuvés par Santé Canada pour le traitement d un état pathologique ou d une maladie et qui sont jugés de nature expérimentale et/ou pouvant être au stade des essais. d) Les mélanges, composés par un pharmacien, qui ne sont pas conformes à la politique actuelle de Green Shield en matière de médicaments composés. 1

6 Services de soins de santé complémentaires Toutes les prestations d assurance-maladie sont assujetties à une franchise. RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE ARTICLES ET SERVICES MÉDICAUX Lunetterie pour cataractes Autres articles et services énumérés ci-dessous Votre Maximum versé par le régime : quote-part : 30 % Une fois par personne couverte à vie Dépenses raisonnables et de pratique courante Remboursement des dépenses raisonnables et habituelles encourues pour : a) Aides fonctionnelles pour la vie quotidienne telles que lits d hôpital, avec rails et matelas; bassin hygiénique; urinoir; placard standard; accessoires anti-décubitus; support pour intraveineuses; trapèze; lève-patient portatif ; b) Appareils orthopédiques, plâtres ; c) Contrôle du diabète, notamment les appareils de mesure de la glycémie et les lancettes; d) Services médicaux comme les examens de diagnostic, les radiographies et les analyses de laboratoire ; e) Cas d incontinence/de stomie, notamment les accessoires pour cathéter et les accessoires pour stomie ; f) Aides à la mobilité, telles que canne, béquilles, marchette et fauteuil roulant ; g) Reconstruction prothétique, par exemple pour un bras, une main, une jambe, un pied, un sein, un œil et le larynx ; h) Examens de l acuité visuelle effectués par un optométriste, ophtalmologiste ou médecin agréé (uniquement dans les provinces où les examens de la vue ne sont pas couverts par le régime d assurance-maladie provincial) ; i) Aides respiratoires/cardiologiques, comme les compresseurs, inhalateurs, accessoires pour trachéotomie et oxygène ; j) Bas de contention. Une autorisation préalable peut être exigée pour certains articles. Afin de confirmer l admissibilité d un équipement avant de l acheter ou de le louer, transmettez un formulaire de préautorisation à Green Shield. 2

7 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE Limites a) Le prix de location d un équipement médical durable ne doit pas excéder son prix d achat. La décision de Green Shield d acheter ou de louer un équipement repose sur l estimation du médecin quant à la durée des besoins en question, indiquée dans l ordonnance originale. L autorisation de louer un équipement peut être accordée pour la durée prévue à l ordonnance. L équipement ayant été remis à neuf par le fournisseur à des fins de revente n entre pas dans la catégorie des prestations admissibles. b) L équipement médical durable doit convenir à l utilisation à domicile et être apte à soutenir un usage répété. Il n est en principe d aucune utilité en l absence de maladie ou de blessure. c) Lorsque l équipement médical de luxe est une prestation couverte par le régime, le remboursement ne sera effectué que si les caractéristiques de luxe sont requises afin que le patient puisse utiliser l équipement de façon efficace. Les articles qui ne sont pas de nature essentiellement médicale ou dont la finalité est le confort ou la commodité ne sont pas admissibles. TRANSPORT D URGENCE Votre Maximum versé par le régime : quote-part : 30 % Dépenses raisonnables et de pratique courante Remboursement pour services d ambulance professionnels par voie terrestre ou aérienne vers l hôpital le plus proche équipé pour administrer les traitements nécessaires, ou lorsque cela est médicalement nécessaire en cas de blessure, de maladie ou d un grave handicap physique. SOINS INFIRMIERS PARTICULIERS À DOMICILE Votre Maximum versé par le régime : quote-part : 30 % $ par année de prestation Remboursement des services d un infirmier autorisé (I.A.), ou d un infirmier auxiliaire autorisé (I.A.A.) ou d un infirmier auxiliaire diplômé (I.A.D.) à domicile, soit à temps plein, soit à temps partiel, jusqu à concurrence des montants indiqués ci-dessus. Aucun montant ne sera versé pour des services de garde ou n exigeant pas le niveau de compétences d un infirmier autorisé (I.A.) ou d un infirmier auxiliaire autorisé (I.A.A.) ou d un infirmier auxiliaire diplômé (I.A.D.). Un formulaire de préautorisation pour soins infirmiers privés doit être rempli par le médecin traitant et soumis à Green Shield. 3

8 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE SERVICES PROFESSIONNELS Chiropraticien Podologue/podiatre Ostéopathe Psychologue Orthophoniste Naturopathe Physiothérapeute Votre Maximum versé par le régime : quote-part : 20 % 300 $ par personne, par praticien, par année de prestation Uniquement pour les résidents de l Ontario - Les services administrés par un podiatre ne sont pas admissibles tant que les plafonds annuels du régime provincial d assurance-maladie n ont pas été atteints. Les services professionnels, honoraires du praticien inclus, jusqu à concurrence du montant indiqué ci-dessus, lorsque le praticien administrant les services est agréé par l organisme de réglementation provincial et/ou par son association professionnelle et que cette association est reconnue par Green Shield. Veuillez communiquer avec le centre de service à la clientèle de Green Shield pour confirmer l admissibilité du praticien. PRESTATIONS DENTAIRES EN CAS D ACCIDENT Votre Maximum versé par le régime : quote-part : 30 % Dépenses raisonnables et de pratique courante Remboursement des services d un praticien agréé en soins dentaires lorsqu il a fallu restaurer des dents endommagées à la suite d un accident pendant que la protection est en vigueur. Lorsque des dents naturelles ont été abîmées, les services admissibles se limitent à un implant de dents artificielles. Vous devez aviser Green Shield dès que vous avez subi un accident et le traitement doit commencer dans les 180 jours suivant l accident. Green Shield ne sera responsable d aucun des services administrés à la première de ces éventualités, a) 365 jours après l accident, ou b) après la date à laquelle vous ou la personne à votre charge cessez d être assuré en vertu de ce régime. Aucun montant ne sera versé pour des traitements de périodontie ou d orthodontie, ni pour la réparation ou le remplacement de dents artificielles. Les frais seront basés sur la version actuelle du guide des honoraires de l association dentaire provinciale pour les praticiens généralistes dans la province de résidence. L approbation dépend du statut actuel et/ou du niveau de protection de la personne assurée au moment où nous sommes avertis de l accident. Toute modification au plan de protection affecte la responsabilité de Green Shield. En cas de problème dentaire lié à un accident, les demandes de règlement doivent être présentées selon le régime d indemnités d assurance-maladie avant de les présenter au régime de prestations dentaires. 4

9 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE SOINS DE LA VUE Lunettes ou lentilles cornéennes prescrites, ou lentilles cornéennes médicalement nécessaires Examens de la vue effectués par un optométriste Votre quote-part : 0% 30% Maximum versé par le régime : 80$ par période de 24 mois consécutifs calculée à partir de la première demande de règlement remboursée 50 $ par personne tous les 2 ans, à compter de la première demande de règlement payée Remboursement des services suivants rendus par un optométriste, un opticien ou un ophtalmologiste, jusqu à concurrence des montants indiqués ci-dessus : a) lunettes ou lentilles cornéennes sur ordonnance; b) lentilles cornéennes nécessaires du point de vue médical lorsque l acuité visuelle ne peut être corrigée autrement pour atteindre au moins 20/40 pour l œil qui voit le mieux ou lorsque le problème est dû à un kératocône, à de l astigmatisme irrégulier, à l irrégularité de la courbure cornéenne ou à une déformation physique qui empêche le port d une monture normale; c) pièces de rechange pour des lunettes sur ordonnance; d) examens de l acuité visuelle effectués par un optométriste, ophtalmologiste ou médecin agréé, une fois tous les 2 ans, à partir de la date du remboursement de la première demande de règlement. (uniquement dans les provinces où les examens de la vue ne sont pas couverts par le régime provincial d assurance-maladie); e) Lunettes de sécurité industrielle sur ordonnance. Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) traitement médical ou chirurgical; b) les procédures particulières ou inhabituelles, y compris entre autres, l orthoptie, la rééducation de l oeil, le matériel destiné à corriger la vision subnormale et les verres aniséïconiques; c) les consultations de suivi liées à la prescription et à l ajustement des lentilles cornéennes; d) frais pour étuis à lunettes. 5

10 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE Exclusions touchant les prestations d assurance-maladie Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non ; b) un acte de guerre, déclaré ou non ; c) la participation à une émeute ou à un soulèvement populaire ; ou d) la perpétration d un acte criminel. 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays ; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un médecin ou praticien autorisé par la loi ; 4. Le fait de remplir toute formule de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance ; 5. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada) ; b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou un médicament qui n est pas un service admissible ; c) sera administré dans un hôpital ; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement prescrit pour la prestation d assurance-médicaments ; e) n est pas utilisé ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada même si un tel médicament ou une telle intervention pourrait habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures. 6. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant reconnu par la loi (de l avis de Green Shield Canada) ; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement ; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou qui seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, une compagnie d assurance, un administrateur tiers, comme un organisme ou un intervenant autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même ; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué ; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi ; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas nécessaires d un point de vue médical pour des activités normales ; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales ; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par alliance, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Font partie de la famille immédiate le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur ; i) qui sont fournis par le commanditaire de votre régime et/ou par un praticien employé par votre promoteur de régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés ; 6

11 RÉGIME DE PRESTATIONS D ASSURANCE-MALADIE j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. Les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou des changements pertinents à votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours nécessaire d un point de vue médical ; k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels d information ou des brochures ; l) qui servent à un traitement médical ou chirurgical de l ouïe et de la vue ; m) qui constituent des procédures particulières ou inhabituelles, y compris, entre autres, l orthoptie, la rééducation de l œil, le matériel destiné à corriger la vision subnormale et les verres aniséïconiques ; n) qui représentent des frais de livraison et de transport ; o) qui découlent de pompes à insuline et d accessoires connexes (sauf si couverts par ailleurs en vertu du régime) ; p) qui sont destinés à des examens médicaux, des examens audiométriques ou des tests d évaluation de prothèses auditives ; q) qui sont des piles, sauf si elles sont spécifiquement comprises à titre de prestation admissible ; r) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange ; s) qui proviennent de tout organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental ; t) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, le programme d appareils et d accessoires fonctionnels ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées ; u) qui étaient auparavant fournis ou payés par un organisme gouvernemental ou une agence gouvernementale quelconque, mais qui ont été modifiés, suspendus ou résiliés à la suite de modifications législatives apportées au régime provincial d assurance-maladie ou à la radiation de tout service ou de tout accessoire du régime provincial d assurance-maladie ; v) qui pourraient comprendre, sans s y limiter, les médicaments, les services de laboratoire, les examens de diagnostic ou tout autre service fourni et administré par n importe quelle clinique de soins de santé publique ou privée ou un établissement semblable, le bureau ou la résidence d un médecin où le traitement ou le médicament ne répond pas aux normes reconnues ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada) ; w) qui sont fournis par un médecin qui a choisi de ne pas participer au régime provincial d assurance-maladie, alors que le régime provincial d assurance-maladie aurait normalement remboursé un tel service admissible ; x) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario) ; Remarque : le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité, sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles ; ou ii) les engagements financiers ont été remplis. Une lettre de votre assureur automobile est exigée ; y) qui sont des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 7

12 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DENTAIRES FRANCHISE : Aucune Guide des honoraires : Le guide des honoraires en vigueur de l association dentaire provinciale pour les praticiens généralistes. Année contractuelle : 1er septembre au 31 août Dans les provinces où il y a plus d un guide des honoraires, Green Shield remboursera les frais de traitement selon les honoraires traditionnels (ou la fourchette d honoraires) les moins onéreux. RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Votre quote-part : Maximum versé par le régime : Services de base 0 % Restauration mineure 25 % Services tous risques de base et services majeurs 90 % 750 $ par personne assurée par année contractuelle (combiné pour tous les services) Les prestations indiquées ci-après sont admissibles si elles visent les frais raisonnables et habituels exigés par un dentiste reconnu conformément au guide des honoraires. Services de base Les rappels comprennent les examens, la radiographie interproximale et le nettoyage des dents une fois par année contractuelle. Les examens de la bouche complets, généraux ou détaillés, les examens radiographiques complets de la bouche et les radiographies panoramiques, une fois tous les 3 ans. Restauration mineure Restaurations de base, obturations et incrustations. Extractions et services de chirurgie. Anesthésie générale et sédation par intraveineuse seulement en association avec une (des) extraction(s) admissible(s) et/ou une chirurgie de la bouche. Services tous risques de base et services majeurs Traitement endodontique y compris le traitement de canal conventionnel. Traitement parodontal dont le détartrage et/ou l abrasion des racines, jusqu à 8 unités de temps tous les 12 mois. Équilibrage d occlusion - meulage sélectif des faces dentaires pour ajuster l empreinte dentaire, 2 unités de temps par période de 12 mois. Services de prothèse dentaire standard incluant le remarginage et le rebasage des prothèses ainsi que les ajustements dans les 3 mois suivant la mise en place de la prothèse. Restauration d encastrements ou de couronnes standard (payée pour métal sur les molaires) pour restaurer les dents malades ou endommagées des suites d un accident, une fois tous les 5ans. Ponts réguliers, incluant les pontiques, ancrages/couronnes sur des dents naturelles une fois tous les 5 ans. 8

13 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Prothèses dentaires standard incluant les dentiers, les prothèses immédiates, transitionnelles et partielles, une fois tous les 5 ans. Réparation standard ou de cimentage des couronnes, implants et pose d un pont sur des dents naturelles. Autres options de traitement Le régime de prestations rembourse le montant figurant dans le guide des honoraires pour le service ou la fourniture le moins onéreux, à la condition que les deux options de traitement soient des prestations en vertu du régime. Prédétermination Avant le début du traitement : - pour tous les traitements proposés pour les couronnes, les implants et les ponts, une estimation de votre dentiste doit être présentée pour évaluation. Notre évaluation du traitement proposé peut entraîner un versement inférieur de la prestation ou le refus de toute prestation. Le défaut de présenter une estimation avant le début du traitement aura pour effet de retarder l évaluation. - si le coût total de tout autre traitement proposé dépasse 300 $, il est recommandé de soumettre une estimation des coûts établie par votre dentiste. Limites a) Les frais de laboratoire doivent être indiqués en même temps que les autres services et seront limités à la quote-part de ces services. Les frais de laboratoires qui dépassent 40 % des honoraires du dentiste comme indiqué dans la version actuelle du guide des honoraires pour les praticiens généralistes seront réduits proportionnellement; la coassurance entrera ensuite en ligne de compte. b) Le remboursement sera effectué conformément aux services, fournitures ou traitements standards et/ou de bases. La responsabilité des dépenses connexes qui n entrent pas dans le cadre des services, fournitures ou traitements standard ou de base vous revient. c) Lorsque plus d une intervention chirurgicale est effectuée dans la même région buccale au cours d une même consultation, seule l intervention la plus complète sera admissible au remboursement. d) Le remboursement sera calculé au prorata et réduit en conséquence lorsque le temps passé par le dentiste pour effectuer le service est inférieur au temps moyen alloué à un code de procédure dentaire selon le guide des honoraires pour les praticiens généralistes. e) Le remboursement pour traitement de canal est limité à un seul paiement. Le coût total d un traitement de canal englobe toutes les pulpotomies et pulpectomies effectuées sur la même dent. f) Les surfaces communes d une même dent, traitées le même jour, sont considérées comme une seule surface. Si des surfaces différentes sont restaurées sur la même dent/le même jour, le paiement sera évalué conformément au code de procédure en tenant compte de la surface totale. Le paiement sera limité à un maximum de 5 surfaces au cours d une quelconque période de 36 mois. g) Les prestations payables au titre de services de restauration multiples dans le même quadrant, effectués au cours d une même consultation, peuvent être réduites de 20 % pour tous les services à l exception du plus onéreux. h) La reconstitution d une dent par moulage n est admissible que lorsqu il s agit de maintenir et de préserver une dent sur laquelle on pose une couronne. La nécessité du traitement doit être évidente à l observation des radiographies de prétraitement. La reconstitution coronaire pour faciliter l empreinte et/ou boucher les zones de contre-dépouille est considérée comme comprise dans le coût d une couronne. 9

14 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES i) Le surfaçage radiculaire n est pas admissible s il est fait en même temps qu un curetage gingival. j) Dans le cas d un accident entraînant des blessures dentaires, les demandes de règlement doivent d abord être présentées en vertu du régime de prestations de soins de santé avant d être présentées dans le cadre du régime de soins dentaires. Exclusions en matière de prestations dentaires Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure dues à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou un soulèvement populaire; ou d) la perpétration d un acte criminel; 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. Le fait de remplir une formule de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. Tout service dentaire qui ne figure pas dans les codes de procédure élaborés et mis à jour par l Association dentaire canadienne, adopté par l association dentaire provinciale ou territoriale de la province ou du territoire où le service est fourni (ou votre province de résidence si un service dentaire est fourni en dehors du Canada) et en vigueur au moment où le service est fourni; 6. Implants et services liés aux implants 7. Les restaurations nécessaires en raison de l usure, de l érosion par l acide, de la dimension verticale et/ou du rétablissement de l occlusion; 8. Les appareils liés au traitement du syndrome de douleur myofaciale y compris tous les modèles diagnostiques, les facteurs déterminants de gnathologie, l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage; 9. Un pont cantilever postérieur pour pontiques/dents et des pontiques/dents supplémentaires pour remplir les diastèmes/espaces; 10. Service et frais liés à la médecine dentaire pour des soins dentaires sous sédation; 11. Diagnostic et/ou appareils intra-buccaux de repositionnement orthodontique, y compris l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage liés au traitement d un dysfonctionnement de l articulation temporomandibulaire; 10

15 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES 12. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou un médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement utilisé pour les médicaments selon le régime d assurance médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures; 13. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou lesquels seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, un assureur, un administrateur tiers, comme un organisme ou un intervenant autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas nécessaires d un point de vue médical pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par alliance, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Un membre de la famille immédiate inclut le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur; i) qui sont fournis par le promoteur de votre régime et/ou par un praticien employé par le promoteur de votre régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. (les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou par des changements pertinents de votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours nécessaire d un point de vue médical); k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels de renseignements ou des brochures; l) qui représentent des frais de livraison et de transport; m) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; n) qui proviennent d un organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; o) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; 11

16 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES p) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité, sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles; ou ii) les engagements financiers ont été remplis; une lettre de votre assureur automobile est exigée; q) qui constituent des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 12

17 RESOURCES POUR LE BIEN-ÊTRE DES ÉTUDIANTS Le Réseau-santé étudiant national a le plaisir d offrir l accès à une panoplie de renseignements, d outils, de modules d apprentissage et d outils de suivi en ligne pour apporter équilibre et santé à votre vie. Les sujets couverts incluent : Santé mentale Relations Votre corps Finance Dépression, aider les membres de la famille soufrant d une maladie mentale, test et suivi de la consommation d alcool Créer une meilleure relation, abus domestique Alimentation saine, facteurs de risques à la santé importants, outil de suivi d exercice Diminution de l endettement, planification de l avenir, création de budget Planification de carrière Choix de carrière, aide pour trouver un emploi, apprentissage d aptitudes pour une meilleure gestion du temps Visitez le site dès aujourd hui! 13

18 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Demandes Pour des demandes de renseignements détaillés, communiquez avec l administrateur du régime d assurance-maladie de votre association étudiante ou avec Green Shield. appelez le centre du service à la clientèle au pour déterminer l admissibilité d un article particulier, pour des services ou en cas de besoin de pré-autorisation ; ou consultez le greenshield.ca/french/studentcentre et posez votre question par courriel. Préautorisation Pour toute question de préautorisation, transmettez un formulaire de préautorisation OU une ordonnance de médecin indiquant le diagnostic et ce qui est prescrit. Soumission des demandes de règlement Toutes les demandes de règlement soumises à Green Shield doivent porter votre numéro d identification de Green Shield. Votre numéro d identification de Green Shield est votre numéro d étudiant avec le préfixe «AEF» par exemple : AEF Pour le remboursement des demandes de règlement, transmettez un reçu original de paiement émis par le fournisseur de services (les reçus de caisse ou de carte de crédit seuls ne sont pas des preuves de paiement acceptées), portant notamment : le nom du patient, son adresse et le numéro d identification de Green Shield; Le nom et l adresse du prestataire de services La date du service (il s agit de la date de prise en charge) Les frais imputés pour chaque service ou accessoire Une description détaillée du service ou de l accessoire La recommandation médicale/ordonnance du médecin, lorsque nécessaire Pour certaines demandes de règlement, nous pouvons demander une confirmation supplémentaire de paiement; nous vous recommandons donc de conserver une copie de toute autre preuve de confirmation de paiement, comme un chèque annulé (une copie recto-verso convient également), un reçu électronique de transaction autorisée par carte de crédit et/ou un relevé, un reçu de paiement direct ou des relevés bancaires. Lorsque Green Shield est désigné comme assureur secondaire, remettez le relevé original de l explication des prestations de l assureur principal ainsi qu une copie du formulaire de demande de règlement afin de recevoir tout solde dû. Toutes les demandes de règlement doivent être reçues par Green Shield au plus tard 12 mois après la date à laquelle le service admissible a été obtenu. 14

19 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT ENVOYEZ TOUTES LES FORMULES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE-MALADIE À : GREEN SHIELD CANADA À l attention de : Service des médicaments C. P Windsor (Ontario) N9A 7G5 À l attention de : Articles et équipements médicaux C. P Windsor (Ontario) N9A 7B3 À l attention de : Services professionnels C. P Windsor (Ontario) N9A 7G6 À l attention de : Service des soins dentaires C. P Windsor (Ontario) N9A 7G1 À l attention de : Service des soins de la vue C. P Windsor,(Ontario) N9A 7J3 Remboursement Le remboursement est effectué au moyen de l une des méthodes suivantes : a) versement direct sur votre compte bancaire personnel, sur demande ; b) chèque de remboursement ; ou c) paiement direct au fournisseur de services, le cas échéant. Tous les maximums et restrictions indiqués sont en dollars canadiens. Le remboursement sera effectué en dollars canadiens ou américains, pour les fournisseurs et les membres du régime, selon le pays du bénéficiaire. Paiement direct au fournisseur de services (le cas échéant) Fournissez votre numéro d identification de Green Shield à votre fournisseur et, après avoir réglé tout copaiement applicable, votre fournisseur peut facturer Green Shield directement et, le plus souvent, le paiement sera effectué directement à votre fournisseur de services. La plupart des fournisseurs possèdent une réserve de formulaires de demande de règlement. Subrogation Green Shield Canada se réserve un droit de subrogation si les prestations payées en votre nom ou au nom de la personne à votre charge ont été ou auraient dû être payées ou fournies par un tiers. Cela signifie que Green Shield a le droit de recouvrer un paiement lorsque vous ou la personne à votre charge recevez un remboursement, en tout ou en partie, quant aux prestations ou paiements faits ou fournis par Green Shield, provenant d un tiers ou d autre(s) protection(s). Dans les cas de responsabilité civile, vous devez informer votre avocat de nos droits de subrogation. 15

20 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Coordination des prestations (CDP) Lorsque vous êtes protégé par plus d un régime d assurance pour des prestations étendues de soins médicaux et dentaires, les prestations en vertu de ce régime sont coordonnées avec celles de l autre régime, de façon à ce que vous obteniez un remboursement maximum de 100 % des dépenses admissibles engagées. Les demandes de règlement doivent être présentées en premier lieu au payeur principal. Tout solde non payé devrait ensuite être soumis au(x) régime(s) secondaire(s). En tant que membre du régime Green Shield, votre régime étudiant est toujours votre principal régime. Soumettez d abord vos demandes à Green Shield et si vous avez un solde impayé, vous pouvez le soumettre à l /aux assureur(s) secondaire(s) ou au(x) régime(s) de prestations, le cas échéant, comme un régime parental. Conjoint Si votre conjoint est assuré en vertu d un autre régime, cette protection Green Shield a toujours le statut de deuxième payeur. Votre conjoint doit d abord présenter les demandes de règlement à son régime. Enfants Lorsque les enfants à charge sont couverts à la fois par le régime Green Shield et celui de votre conjoint, l ordre de présentation des demandes de règlement est le suivant : Le régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile Le régime du parent dont le prénom survient le premier en ordre alphabétique, si les parents ont la même date de naissance Dans les cas de séparation/divorce avec plus d un régime de prestations pour les enfants, l ordre suivant s applique : - Le régime du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge Si les parents ont la garde partagée et que les enfants à charge sont couverts en vertu des deux régimes, les demandes de règlement doivent être présentées premièrement au régime du parent dont la date de naissance (jour et mois) est la première dans une année civile. Les soldes impayés peuvent alors être présentés en vertu du régime de l autre parent. 16

21 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DU RÉGIME En plus de ce livret et de l accès à notre centre du service à la clientèle, nous vous invitons à consulter notre site Web sécurisé. Dès que vous aurez créé votre nom d utilisateur et votre mot de passe, vous aurez accès instantanément aux options suivantes : La lecture ou le téléchargement de votre livret du régime de prestations Formulaires de demande de règlement personnalisés et facilement imprimables Visualiser les renseignements sur l admissibilité aux prestations Visualiser votre profil personnel Communiquer avec le centre du service à la clientèle de Green Shield Canada au pour vérifier que votre adresse permanente est bien inscrite dans notre système. Dès que vous serez inscrit aux Services en ligne de membre du régime, Green Shield vous expédiera un code d accès qui est nécessaire pour bénéficier des services additionnels suivants : Visualiser l historique des demandes de règlement pour vous-même et pour les personnes à votre charge Visualiser l historique des demandes de règlement aux fins de l impôt ou de la coordination des prestations Visualiser les renseignements sur l Explication des prestations Demander que vos règlements soient déposés directement dans votre compte de banque. Une fois que les dispositions auront été prises pour le dépôt direct, les règlements seront effectués directement dans le compte de banque que vous avez désigné. Les relevés ne vous seront plus expédiés, mais seront accessibles en ligne pour consultation. Inscrivez-vous aux Services en ligne de membre du régime à greenshield.ca/french/studentcentre et découvrez toutes les possibilités que notre site Web vous offre! 17

22 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS En tant que membre du régime Green Shield, vous avez accès aux dispositions conclues avec un réseau de professionnels de soins de la vue offrant des tarifs réduits selon lesquelles vous êtes admissible pour obtenir un rabais sur des lunettes et la chirurgie oculaire au laser. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. le rabais s applique peu importe que vous receviez des prestations pour soins de la vue de Green Shield ou non; 2. le fournisseur de soins de la vue peut facturer directement Green Shield si vous êtes couvert pour des prestations de soins de la vue; vous vous acquittez simplement de tout solde non couvert en vertu de vos prestations de soins de la vue; 3. des chaînes de magasins dignes de confiance situées dans des endroits pratiques; 4. une offre de rabais qui s applique notamment aux enduits supplémentaires, aux mises à jour et améliorations, et aux accessoires; 5. un choix parmi des centaines de modèles récents de montures, en plus de la technologie de pointe en matière de lentilles et d enduits; 6. des opticiens professionnels qui vous aident à choisir les produits; 7. une offre qui s applique aux lentilles cornéennes non jetables (les lentilles cornéennes jetables sont exclues). Ces économies ne peuvent pas être combinées à d autres rabais. Visitez notre site Web à greenshield.ca/french/studentcentre ou appelez notre centre de service à la clientèle au pour obtenir des renseignements sur les fournisseurs de soins de la vue. Comment présenter votre demande de règlement pour soins de la vue (si votre régime couvre les soins de la vue) 1. Présentez votre carte d identité Green Shield prouvant que vous êtes membre du régime de Green Shield. 2. Le fournisseur de soins de la vue appliquera le(s) rabais approprié(s) à votre demande de règlement et peut envoyer la demande de règlement directement à Green Shield pour recevoir le paiement. Vous vous acquittez de tout solde non couvert en vertu de votre régime de prestations pour soins de la vue auprès de votre fournisseur de soins de la vue. 3. Si vous n avez aucune prestation pour les soins de la vue, vous payez le solde complet à votre fournisseur, une fois que les rabais appropriés ont été appliqués. Visitez notre site Web à greenshield.ca/french/studentcentre pour obtenir une copie de votre carte d identité. 18

23 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DISPOSITIONS CONCERNANT LE RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES À TARIFS AVANTAGEUX En partenariat avec le Réseau-santé étudiant national, Green Shield fournit l accès au Réseau de soins dentaires pour étudiants à tarifs avantageux. L objectif de ce réseau consiste à fournir aux étudiants membres de notre régime de prestations l accès à des services dentaires de grande qualité à un coût abordable. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. plus de 600 dentistes d un océan à l autre participent à ce programme national. 2. dès qu un fournisseur de soins dentaires choisit de participer au réseau, Green Shield ajoute son nom à la liste des fournisseurs de soins dentaires participants. Cette liste peut être consultée à greenshield.ca/french/studentcentre. 3. vous pouvez consulter un dentiste de la liste des fournisseurs de soins dentaires participants, ou vous pouvez demander à votre dentiste actuel d adhérer au réseau; l avantage qu il aurait à se joindre au réseau, c est un accroissement potentiel de sa clientèle. Votre dentiste peut communiquer avec notre centre du service à la clientèle au pour obtenir de plus amples renseignements. 4. l offre de rabais s applique à la plupart des procédures dentaires et peut atteindre 30 %. 5. le rabais applicable est calculé automatiquement par notre système lorsque vous consultez un fournisseur de soins dentaires membre du réseau. Le rabais applicable dépend de la configuration particulière du régime de prestations de votre collège ou université; il sera déduit de votre quote-part ou part des coûts. 6. les demandes de règlement de prestations dentaires éligibles sont traitées électroniquement, vous devez donc premièrement vous inscrire au système de Green Shield afin de pouvoir bénéficier du rabais. Green Shield règlera la facture de votre dentiste directement; vous n aurez à verser au dentiste que votre part des coûts (le cas échéant) pour les services fournis. 7. vous recevrez des services dentaires professionnels tout en dépensant moins d argent et en préservant votre santé buccale. Consultez notre site Web au greenshield.ca/french/studentcentre ou communiquez avec notre centre du service à la clientèle au pour obtenir de plus amples renseignements. 19